左旋布比卡因复合可乐定用于妇科手术硬膜外麻醉.doc

左旋布比卡因复合可乐定用于妇科手术硬膜外麻醉作者：尚志杰单位：郑州市中医院麻醉科，河南 郑州 450007 效果的临床观察【关键词】 左旋布比卡因；可乐定；妇科；硬膜外麻醉左旋布比卡因是一种新型长效酰胺类局麻药,具有不良反应发生率低的特点,且相比布比卡因心脏毒性小。可乐定用于麻醉和镇痛仅有10余年的历史，与脊髓FOS的强烈抑制、α2受体、胆碱能、NO、5-HT，阿片类及组胺等都有关系1。舒芬太尼是一种u阿片受体高选择性激动剂，亲和力比芬太尼高7.7倍。本研究拟观察左旋布比卡因复合可乐定或舒芬太尼以及单独使用左旋布比卡因用于妇科手术硬膜外麻醉的效果。1 资料与方法 选择择期妇科手术病人60例，年龄25-62岁，体重4276kg，ASA级，随机分为3组，可乐定复合左旋布比卡因组（C组），舒芬太尼复合左旋布比卡因组（S组），左旋布比卡因组（L组），所有病人未使用术前药，入室后行心电图、无创血压、心率和脉搏血氧饱和度监测。上肢静脉穿刺建立输液通路，于30分钟内快速输注乳酸钠林格氏液500ml，取左侧卧位，选择L2-3间隙行硬膜外穿刺，向头侧置管3.0cm，硬膜外腔注入1.5%盐酸利多卡因35ml作为试验剂量，5分钟后确认无腰麻征象后，硬膜外腔分别注入：0.75%左旋布比卡因15ml含可乐定75ug （C组）；0.75%左旋布比卡因15ml含20ug舒芬太尼（S组）；0.75%左旋布比卡因15ml （L组）。3组均间隔5分钟将药液匀速（1ml/3s）注入。 首次注药后，每3分钟用针刺法测定痛觉消失平面，并记录：注药后至感觉阻滞平面达T10的时间，记为起效时间；感觉阻滞达到最高平面及所用时间；从给药开始到伤口出现疼痛的时间，记为感觉阻滞持续时间。用改良Bromage分级法进行下肢运动阻滞程度分级，0级（无运动阻滞）、1级（不能抬高下肢）、2级（不能屈膝）、3级（不能屈踝）。记录运动阻滞起效时间和持续时间。麻醉效果分为4级，优（镇痛完善，腹肌松软，患者安静）、良（镇痛效果良好，腹肌较松软，内脏牵拉反应轻微）、中（镇痛不全，内脏牵拉反应明显，需要辅助用药）、差（镇痛不全，腹肌紧张，内脏牵拉反应严重需要辅助静脉麻醉）。术中病人因牵拉反应不适时，静注咪唑安定25mg。注药后每5min记录1次血压，心率和脉搏血氧饱和度，收缩压低于90mmHg，心率低于55次/min时静脉注射麻黄碱和阿托品。记录术中出现的牵拉反应、辅助用药、恶心呕吐、寒战、皮肤瘙痒、呼吸抑制和术后腰背痛等副作用的发生情况。 应用SPSS10.0统计学软件行统计学分析。正态分布的计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用成组t 检验。感觉阻滞最高平面值为非正态分布，以中位数（最小值最大值）表示，非正态分布的计量资料及等级资料组间比较采用Wilcoxon两样本秩和检验。P0.05为差异有统计学意义。 2 结果 3组病人年龄、体重、身高和手术时间比较差异无统计学意义。L组术中有部分病人出现牵拉反应，静脉注射咪唑安定后继续进行手术， C组和S组病人无牵拉反应。3组病人术中血压、心率和脉搏氧饱和度比较无统计学差异，所有病人均无恶心、呕吐、寒战、瘙痒、呼吸抑制和术后腰背疼的副作用发生。 与L组比较，C组和S组起效时间和感觉阻滞达到最高平面的时间缩短，感觉阻滞持续时间和感觉阻滞达到最高平面延长或升高（P0.01）；运动阻滞起效时间、运动阻滞持续时间和Bromage分级差异无统计学意义（P0.05）。C组和S组腹肌运动阻滞程度及麻醉效果分级均优于L组（P0.01）。见表1、表2。表1 组间麻醉阻滞时间指标比较（略）表2 组间麻醉效果指标比较（略）3 讨论本研究选择同一组手术医生对腹部肌肉松弛情况评判腹部肌肉阻滞程度，根据术中病人的镇痛效果、腹肌松弛程度和牵拉反应来评价麻醉效果。本研究结果表明，C组和S组起效时间和感觉阻滞达到最高平面时间均短于L组，感觉阻滞持续时间和感觉阻滞达到最高，平面也长于或高于L组。一方面，传统观点认为可乐定也可增强延长局麻药椎管内麻醉镇痛的效果，它能激活脊髓背角上的α2受体，抑制伤害性神经元触发，抑制C及A2纤维动作电位，强化麻醉药的传导阻滞作用，还可通过激活局部血管的α1受体引起局部血管收缩，减少局麻药的吸收2。另一方面，由于阿片类药的药效取决于与受体的亲和力和到达受体部位的能力，舒芬太尼的脂溶性是芬太尼的2倍，极易通过细胞膜和血脑屏障，而且舒芬太尼对u受体的亲和力比芬太尼强710倍。此外，硬膜外应用阿片类药的起效时间还与药物透过脂膜、硬脊膜的能力有关3。药物进入脑脊液后，高脂溶性药物可快速通过硬膜或神经束膜进入脑脊液，故起效快。本研究中C组和S组的运动阻滞起效时间和运动阻滞持续时间以及Bromage分级与L组无差异。硬膜外可乐定或者舒芬太尼混合左旋布比卡因的协同作用主要体现为传入神经阻滞，不增强局麻药的运动阻滞程度。综上所述，一定浓度可乐定或者舒芬太尼复合左旋布比卡因用于硬膜外麻醉的效果要优于单纯使用左旋布比卡因.【参考文献】 曹建平,徐建国.可乐定麻醉镇痛应用及机制.国外医学麻醉学与复苏分册. 2001.11（2）:104.2 刘英杰,丁宝纯.不同剂量可乐定联合罗哌卡因硬膜外麻醉的临床观察.山西医药杂志,2005,6（34）：494-496.3 Leighton BL，Arkoosh VA, Huffnagle S, et al. The dermatomal spread of epidual bupivacaine wit