新式剖腹产术娩头困难的原因分析及处理对策.doc

新式剖腹产术娩头困难的原因分析及处理对策【关键词】 新式剖腹产术；娩头困难；原因；对策摘 要 目的：探讨新式剖腹产术中娩头困难的常见原因及其处理。方法：针对娩头困难的不同原因，采取相应的处理措施。结果：胎头高浮、胎头深定及麻醉原因是导致娩头困难的三大原因，它们的比例分别是41.18%、25.0%、14.7%。结论：术中出现娩头困难，应积极采取有效的措施，缩短胎儿娩出时间，减少胎粪吸入性肺炎及新生儿窒息的发生率至关重要。关键词 新式剖腹产术；娩头困难；原因；对策 新式剖腹产具有较多的特点，但也有缺点，即对麻醉效果的要求高，若腹肌松弛不完善，将影响胎儿的娩出。本文重点探讨新式剖腹产娩头困难的常见原因及其处理对策。1 临床资料收集我院1998年7月至2003年7月行新式剖腹产术905例（手术方法：按照马彦彦1手术方法和步骤，采取连续硬膜外麻醉或腰麻），头位首次手术818例，凡徒手取胎头未成功者为娩头困难，共68例，占8.31%。该组孕妇的年龄为2239岁，平均28.5岁，孕周3645+6周。2 结果2.1 术中术后情况 68例中除2例有切口脂肪液化外，余切口均甲级愈合，产后6周随访无并发症发生。本组新生儿娩头时间为25160秒不等，发生新生儿轻度窒息4例，重度窒息1例，窒息率为7.35%，其中4例出生时Apgar评分在5分以上，经一般处理均正常出院，1例转儿科治疗。2.2 娩头困难的原因 本组68例资料统计分析，娩头困难与下列因素有关：胎头高浮28例、占41.18%，胎头深定17例、占25.00%，巨大儿6例、占8.82%，胎头过度仰伸2例、占2.94%，麻醉不满意10例、占14.71%，切口过小2例、占2.94%，原因不明3例、占4.42%。2.3 娩头困难的处理与对策 对胎头高浮的处理：术者一手推压宫底，使胎头下降至切口处，另一手手指勾住胎儿颌角，助手将子宫下段切口上缘向上牵拉，以扩大切口周径，减少娩出阻力，同时帮助胎儿俯屈，或采取用子宫切口两角向上弧形剪开，或头皮钳协助牵拉，均能使胎儿迅速娩出，仍不能娩出可用胎头吸引或产钳娩出，这些处理的方法均由医生的习惯、熟练程度决定，可同时使用加速胎儿娩出2。对胎头深定的处理：（1）上提胎肩，使胎头从盆腔解脱，再用手取胎头，共13例，占76.48%；（2）台下助手经阴道上推胎头以利术者娩出胎头，共2例，占11.76%；（3）胎头呈枕后位，且过度仰伸，经上提胎肩，经阴道上推胎头均失败，逐行臀位牵引娩出胎儿2例，占11.76%。对麻醉效果不满意、巨大儿及腹壁切口或子宫下段切口过小者，均延长切口，共18例，占26.47%。3 讨论顺利取出胎儿，适时拯救母子是剖腹产术的基本目的，并力求减少母婴损伤等并发症。若出现娩头困难延长了胎儿娩出时间，将对胎儿造成较大损伤，若娩头时间超过了150秒，胎粪吸入性肺炎及新生儿窒息发生率明显增加3。为避免娩头困难的发生，术前对孕妇分娩条件、胎儿大小、胎头位置高低及临产时间长短等应全面了解分析，做到术前心中有数，术时处理得当、及时。本组资料中胎头高浮与深定分别为41.18%与25.00%，说明胎头高浮较深定更易发生取头困难，对于胎头高浮，本院均采用术者一手推压宫底使胎头下降至切口处，另一手手指钩住胎儿下颚角，助手将子宫下段切口缘向上牵拉，以扩大切口周径，减少娩出阻力，同时帮助胎儿俯屈或采用子宫切口两角向上弧形剪开，头皮钳牵拉，协助娩出均取得较好的效果。使用头皮钳牵拉要由有一定经验的医生操作，不能用力过猛，以免造成胎儿头皮撕脱等严重后果。对胎头深定者多取提肩后手取胎头，经阴道上推胎头，有文献报道，用单叶产钳撬胎头。值得注意的是，经阴道上推胎头的方法有可能引起胎儿脑幕撕裂、颅骨骨折的危险。故如遇到胎头深定紧卡于骨盆腔内者，宜取子宫纵切口或已行横切口时，做一侧向上切至宫体形成形切口，或作U形切口，以足牵引娩出胎儿2。避免腹壁切口及子宫切口相对过小，切口大小与胎头的关系是相对的。切口按常规切开，而胎头过大或位置不正，必然造成切口梗阻。麻醉效果欠佳，镇痛及肌肉松弛效果不理想，尤其使腹壁横切口发生梗阻致娩头困难。本组资料显示，17.64%的娩出困难属切口和麻醉效果不佳，因此，切口之前必须判断麻醉效果，对于麻醉效果不理想者，应果断取下腹纵形切口，避免切口梗阻或致娩出困难。关于原因不明的娩出困难，不明原因是指切口及胎头原因以外的因素，实际上是医源性因素。在客观上找不到切口梗阻，但胎头娩出确实困难，本组资料占4.42%。提示术者与助手的熟练操作及默契配合，可以使剖腹产术中娩头困难系数下降至最少，避免人为的取头困难的发生。参考文献1 马彦彦. 新式剖腹产术M.北京：北京科技出版社，1997：44.2 傅才英. 手术学全集.妇产科卷M. 北京：人民军医出版社，1995：3.3 赵宏，催健君，王德智.