子宫肌瘤保守性疗法的新进展.doc

子宫肌瘤保守性疗法的新进展【关键词】 子宫肌瘤;保守治疗;进展New advance in conservative treatment of hysteriomyoma.CHEN Qian.（Beihai Municipal Second Peoples Hospital，Beihai536000，Guangxi，P.R.China） 摘要:子宫肌瘤是女性生殖器官中最常见的良性肿瘤，也是人体中最常见的良性肿瘤之一。在3050岁的妇女中，患病率为70%80% 1 。传统的治疗方法需行子宫切除，对生育质量高尤其是未生育的妇女难以接受，随着医学的发展，保守性治疗子宫肌瘤的技术日益成熟，无论是介入性治疗、内镜子宫肌瘤剔除术，或是药物治疗的方法，既能消除病灶，又可以保留子宫生理功能，保守性治疗子宫肌瘤的技术已展示出良好的临床应用前景。本文就子宫肌瘤的保守性手术方式的研究现状综述如下。 关键词:子宫肌瘤;保守治疗;进展 1 子宫动脉栓塞术 子宫动脉栓塞术是血管介入性的一种治疗方法。血管介入性在上世纪60年代开始只用于妇产科恶性肿瘤出血的止血和妇科恶性肿瘤的姑息疗法3，90年代以后，该技术在妇产科疾病中的应用日趋广泛。1990年，法国医学家Ravina首次开始研究子宫动脉栓塞术（UAE）对子宫肌瘤的治疗作用，1995年Ravina首次对此进行系统报道 4 ，并取得了14例成功的经验，该疗法得到了广泛的应用。近年来，国内外学者相继采用该项技术治疗子宫肌瘤，取得了满意的疗效 5 。同时也证明了UAE的安全性和可行性 6 。与传统的治疗方法相比，子宫动脉栓塞术治疗子宫肌瘤创伤小，有效迅速控制了出血症状，可以保留子宫功能和生育能力。它的出现，为子宫肌瘤的治疗提供了新的具有更少创伤性的方法7 。Woodwin等总结近年来UAE治疗子宫肌瘤的成功率为98%100%8 。1998年Worthington-Kirsch等 9 认为UAE是治疗症状性子宫肌瘤的有效方法，可以替代传统的外科治疗方法。对于粘膜下子宫肌瘤，采用UAE治疗，可以不受肌瘤大小和数目多少的影响，既可以微小的创伤解除患者的痛苦，又可保留子宫正常生理功能，突破其他外科手术方式的局限 10 。 子宫肌瘤为多血管性肿瘤，其血供主要来自于双侧子宫动脉，少部分来自卵动脉 11 ，双侧子宫动脉栓塞后，子宫肌瘤因发生缺血、坏死及萎缩，部分较小或瘤蒂较细的肌瘤可自行脱落并经阴道排出。我国临床研究结果表明:接受动脉栓塞治疗的报告病例，子宫肌瘤均比治疗前缩小，月经量过多、贫血及盆腔等症状明显改善，而粘膜下肌瘤多在术后13个月内自行娩出，临床总有效率达97% 12 。尽管此项技术日益完善，但全美妇产科医师一致观点都认为仍需加深研究并警惕术后感染和其他术后后遗症52 内镜子宫肌瘤剔除术 2.1 腹腔镜疗法 鉴于子宫肌瘤切除术所带来的弊端，近10年来，人们对子宫肌瘤保守性手术的兴趣日渐增高 11 ，特别是随着腹腔镜技术的日益完善，腹腔镜下子宫肌瘤剔除术越来越受到更多妇女的青睐。由于腹腔镜下子宫肌瘤剔除术不仅可以保留患者的生育能力，更重要的是能维持子宫的生理功能，保持盆底解剖结构的完整性，对下丘脑垂体卵巢子宫轴的影响最小，与开腹子宫切除手术相比，有利于术后患者的身心健康，腹腔镜下子宫肌瘤剔除术具有无创手术的优点，如住院时间短，术后疼痛轻，局部粘连少，切口小、美观，术后恢复快等 13，14 。 2.2 宫腔镜疗法 传统的治疗方法是切除子宫以达到根治月经过多和异常子宫出血的目的。对有生育要求的妇女只能采用肌瘤剔除术以保留子宫，但术后面临复发等不良效果15。宫腔镜手术的问世，为有生育要求的粘膜下肌瘤的妇女开辟了一条替代子宫切除治愈疾病的新途径 16 。而且宫腔镜手术治疗子宫肌瘤不用开腹，创伤口小，术后恢复快，疗效高。子宫无切口，极大地减少了日后剖宫产几率15。Tulandi指出，宫腔镜是治疗粘膜下肌瘤的最好方法，尤其是对症状性肌瘤而希望保留子宫、保留或改善其生育力的妇女 17 。Romer在其报告中指出，其大部分位于肌壁间粘膜下肌瘤的宫腔镜手术，同时在B超或腹腔镜监护下，由富有经验医生进行手术，无术中或术后并发症。他认为TCRM术手术难度大，但安全，是值得采用的保守手术 18 。其手术的预后，可以与传统的开腹手术相比媲美 19 。目前，宫腔镜切除粘膜下肌瘤在妇科已发展成为成熟的手术。我们发现，宫腔镜手术的预后与手术质量的关系非常密切，故要求手术者熟练掌握宫腔镜检查技术后再进行手术操作 20 。但我们认为TCRM有严格的手术指征，如限于粘膜下肌瘤和部分壁间肌瘤，并肌瘤的大小要控制在60mm以内，而对浆膜下肌瘤无效，同时如操用不慎亦会导致子宫穿孔、大出血、低钠血症等严重并发症的发生，危及患者生命。3 子宫肌瘤的药物治疗 3.1 米非司酮（RU48） 近年来研究表明，子宫能产生多种生物活性物质，并有内分泌功能，孕激素在子宫肌瘤中起着重要的作用 21 ，故临床上通过应用对抗雌激素或孕激素活性的药物达到抑制子宫肌瘤的生长甚至使子宫肌瘤缩小，从而减轻或缓解肌瘤有关的症状如出血、盆腔邻近器官的压迫症状以及不孕等 22 ，目前在临床应用较多的是米非司酮。米非司酮为孕激素受体拮抗剂，应用之后可出现暂时性的闭经，既可以使肌瘤明显缩小，还可以纠正贫血症状，对子宫肌瘤合并贫血的患者作用效果明显。近绝经期的子宫肌瘤妇女，服用米非司酮之后，可提前闭经，因此采用米非司酮治疗子宫肌瘤有可能使这些患者避免手术。Kettel等观察了10例子宫肌瘤患者接受米非司酮的治疗效果，药物剂量50mg/d，连服三个月后缺瘤体积缩小49% 23 ，报道62例接受米非司酮治疗的子宫肌瘤患者有56例在术后6个月内自行坏死脱落或钳夹出 10 。因此米非司酮在治疗子宫肌瘤方面是一种安全有效的药物。 3.2 中药治疗 中医认为子宫肌瘤是属于”症瘕”范畴。其发病机制为情志抑郁，饮食内伤、感受外邪、气机不调、脏腑不合、正气日衰，导致气滞血瘀、正虚邪实。其治疗方法是攻邪扶正。近年来中医在治疗子宫肌瘤方面已取得了很大的发展，用中药内服配合中药外敷、灌肠等综合疗法治疗子宫肌瘤，可明显改善症状，并有较好的疗效。韩惠兰等报道用中药”棱术消瘤汤”治疗498例子宫肌瘤患者，总有效率达到了86.55% 24 。 但药物治疗子宫肌瘤普遍存在停药后复发的缺点，故目前尚不能完全替代手术治疗。参考文献: 1连利娟.林巧稚妇科肿瘤学M.第3版.北京:人民卫生出版社，2000，317. 2崔满华，赵淑华.围绝经期子宫肌瘤的期待疗法J.中国实用妇科与产科杂志，2001，17（3）:130. 3高燕，杨智敏.子宫动脉栓术治疗子宫腺肌病的进展J.实用妇产科杂志，2005，21（4）:196. 4Ravina JH，Hebereau D，Cirarer-Vigner N，et al.Arterial embolization to the treatment of uterine myomaJ.Lancet，1995，346（3）:671672.5余莉萍，陈春林.介入治疗在子宫肌瘤合并继发性贫血中的应用J.中国实用妇科与产科杂志，2002，18（9）:551. 6刘萍，陈春林.妇科疾病介入治疗安全性评估J.中国实用妇科与产科杂志，2001，17（7）:390. 7陈春林，刘萍.血管性介入治疗在妇产科领域中的应用J.中华妇产科杂志，2004，39（2）:139. 8罗新，宋雯霞.如何看待X线介导子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤的新技术J.实用妇产科杂志，2003，19（2）:126. 9Worthington-Kirsch RL，Ropky CL，Hutchins FL，et al.Uterial emboliza-tion for the management of leiomyomas:Quatity-of-life assessment and clinical responseM.Radiology，265. 10朱斌，刘萍，陈春林，等.子宫动脉栓塞术治疗粘膜下子宫肌瘤62例临床分析J.实用妇产科杂志，2005，21（4）:165. 11左常嫦，刘新民.子宫肌瘤手术治疗进展J.实用妇产科杂志，2000，16（4）:183. 12姜陵.子宫肌瘤的介入治疗J.中国实用妇科与产科杂志，2001，17（3）:133. 13Dessolle L，Soriano D，Poncelet C，etal，Determinants of Pregnancy，rate and obstetric outcome after laparoscopic myomectomy for infertilityJ.Fertil Steril，2001，76:370374. 14冯凤芝，冷金花，郎景和.腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的临床进展J.中华妇产科杂志，2004，39（1）:65. 15王晓雷，李丽宏，丛涛，等.宫腔镜治疗粘膜下子宫肌瘤的临床研究J.中国实用妇科与产科杂志，2002，18（9）:550. 16王晓雷，徐爱丽.到宫腔镜电切术加熨烫术联合应用治疗异常子宫出血的研究J.中国实用妇科与产科杂志，2001，17（1）:50. 17 Tulandi T，Took S.Endoscopic myomectomy:laparoscopy and hys-teroscopyJ.Obstet Gynecol Clin North Am，1999，26（1）:135. 18RomerT.Hysteroscopic myoma resection of submucous myomas with large-ly intramural componentsJ.Zentralbl Gynaekol，1997，119（8）:374.19夏恩兰.妇科内镜学M.北京:人民卫生出版社，2001，142. 20夏恩兰.宫腔镜手术的进展与前景J.中华妇产科杂志，1997，32（5）: