急冠脉综合征治疗进展.doc

急性冠脉综合征治疗进展 导读ACS的主要发病机制是斑块破裂诱发急性血栓形成,次要机制是斑块破裂和内膜损伤诱发血管收缩和痉挛,可以与血栓形成并存也可以单独存在,约占ACS发生率的10%20%。急性冠脉综合征(acute coronary syndromes，ACS)包括不稳定型心绞痛、急性非ST段抬高心肌梗死、急性ST段抬高心肌梗死及心源性猝死。ACS的主要发病机制是斑块破裂诱发急性血栓形成,次要机制是斑块破裂和内膜损伤诱发血管收缩和痉挛,可以与血栓形成并存也可以单独存在,约占ACS发生率的10%20%。近年随着人们对ACS病理生理机制的认识不断深人，尤其是循证医学的发展，使ACS的治疗手段有了进一步的提高。1 ACS危险分层对ACS患者作危险度分层，对于治疗策略的选择和预后的判断有十分重要的意义。目前用于ACS危险分层的因素一般包括病史、胸痛的发作特点、其他临床发现、心电图表现以及心肌损伤血清标志物的水平等，有的还包括冠脉造影所见、血流动力学改变等1。ACS的TIMI危险记分:年龄65岁、有3个或以上冠心病易患因素、严重心绞痛(24小时内二次以上发作)、冠脉狭窄大于50%、ST段压低或抬高、心肌酶（CK或CK-MB）增高、7天内应用阿司匹林，每一项积1分，计分为0/1时，其死亡或心肌缺血事件的发生率为4.7%，计分为2时发生率为8.3%，3为13.2%，4为19.9%，5为26.2%，计分为6/7时达40.9%，危险度计分值也与疗效成显著的相关性2。临床症状、生化指标、心功能和冠脉病变等因素对ACS危险分层提供了重要信息,而TIMI危险评分是临床实用的方法。2 抗栓药物治疗 2.1 强化抗血小板治疗ACS时血小板粘附于内皮下胶原，血栓开始形成，这些血小板的进一步激活和凝集将促进血栓的继续形成，因此抗血小板凝集是抗血栓形成的一个重要方面。目前的抗血小板药物包括阿司匹林、噻氯吡啶类和血小板糖蛋白（GP）IIb/ IIIa抑制剂3。已被诊断为ACS，但没有使用阿司匹林的患者，可以嚼服首剂阿司匹林300mg，以迅速达到高血液浓度，以后口服75一325mg/d。噻氯吡啶类药物氯吡格雷为二磷酸腺苷(adenosinediphosphate，ADP) 受体拮抗剂，氯吡格雷联合阿司匹林双重抗血小板策略已经成为治疗ACS的主要手段，由于阿司匹林和氯吡格雷的抗血小板作用机制不同，联合应用可以提高疗效，特别适用于高危ACS和PCI治疗后的患者4。2007年ESC ACS治疗指南对氯吡格雷的使用提出了如下推荐：所有患者发病后均应立即给予300mg负荷剂量氯吡格雷，继之75mg每日1次(A);在没有额外出血危险的情况下，氯吡格雷应至少使用12个月(A);有阿司匹林禁忌证者应使用氯吡格雷替代治疗(B);准备接受介入治疗的患者，应给予600mg负荷剂量氯吡格雷以达到更快的血小板抑制(aB)。ACS发病后早期加用氯吡格雷,患者获益更早，CURE研究显示，与阿司匹林单药相比，阿司匹林加氯吡格雷双重抗血小板治疗可使不稳定心绞痛（UA）或非ST段抬高心梗(NSTEMI)患者主要终点相对危险降低20%（P 0.00009），并且，双重抗血小板治疗的益处早在给药后4h就已十分明显5。血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂主要有两大类：多肽类（阿昔单抗）及非肽类（替罗非班等），其作用机制是通过占据血小板表面的GPIIb/IIIa受体阻止纤维蛋白原结合，有效抑制血小板聚集及血栓形成6。血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂联合直接PCI的疗效包括：提高血管再通率，改善心肌组织水平再灌注；降低AMI早期心源性死亡、非致死性再梗死、再次靶血管血运重建等主要不良心血管事件的发生率；减少心肌损伤，改善长期预后6、7。国产替罗非班(tirofiban)可显著改善PCI术后即刻疗效和近期临床预后，PCI联合替罗非班治疗发病612 h的ST段抬高的心肌梗死（STEMI）患者,可进一步减少无再流发生，提高心肌灌注，并改善临床预后 8、9、10。意大利Leonardo等进行的EVEREST试验表明，对于拟接受早期有创治疗的高危非ST抬高急性冠脉综合征(NSTE-ACS)患者，与晚期应用替罗非班相比，早期急诊室期应用可以显著改善心肌灌注，减少心肌损伤11。2.2 抗凝药物治疗普通肝素是ACS抗凝治疗的重要基础。低分子肝素（LWMH）是普通肝素酶解或化学降解的产物，抗凝作用与普通肝素大致相同，由于分子量小，其抗Xa 和抗IIa 活性比例增加，对于和血小板结合了Xa的亦有抑制作用，因而抗血栓形成作用更加明显。LWMH与血浆蛋白非特异性结合力较低，因而生物利用度较高，半衰期较长，抗凝效果呈明显的剂效关系，皮下注射吸收良好，几乎为100%。AHAACC和ESC指南对ACS的治疗推荐是，在抗血小板治疗的基础上短期使用普通肝素，优于不用肝素；急性期，低分子肝素治疗优于普通肝素，且不需常规监测aPTT。应用血小板ba受体阻滞剂者，低分子肝素安全性优于普通肝素；如冠脉干预需延迟，可考虑延长低分子肝素的治疗，作为血运重建的桥梁12、13。Elliott M等在ST段抬高心肌梗死的纤溶治疗中加用依诺肝素（一种低分子量肝素）或未分组分肝素的比较研究中证实，在因ST段抬高心肌梗死而接受纤溶治疗的患者中，在整个住院期间使用依诺肝素治疗优于使用未分组分肝素治疗14。比伐卢定 (bivalirudin)是一种新近应用于临床的直接凝血酶抑制剂。心血管研究基金会(CRF)去年发表了HORIZONSAMI研究结果15、16。这是针对STEMI患者使用抗凝药物和药物洗脱支架的研究，共纳入了3600名STEMI患者，结果显示，对心脏疾病发作的患者接受血管成形术后使用比伐卢定降低净临床不良事件24，减少总病死率33，减少心源性死亡38。该研究被美国心脏协会(AHA)称为2007年十大研究进展。磺达肝癸钠(fondaparinux)为人工合成的戊多糖，是第一种应用于临床的选择性Xa因子抑制剂。OASIS-6研究结果表明磺达肝癸钠与普通肝素相比，治疗30 d后降低死亡或症状复发14(P=0.008)。同时严重出血并发症也明显减少(危害比0.62，95可信区间(0.400.94)，结果提示磺达肝癸钠显著减少STEMI患者的病死率、再梗死率和严重出血并发症17。3 强化他汀类药物治疗他汀类药物在有效降低低密度脂蛋白(LDL)水平的同时可降低甘油三酯。Ray等研究者比较了入选PROVEIT-TIMI 22试验的老年患者（70岁）和年龄70岁患者在急性冠脉综合征发生30天后的LDL-C与临床事件的相关性，联合终点事件为死亡、心肌梗死或不稳定型心绞痛。结果显示，在634例老年患者组中，LDL-C达到美国国家胆固醇教育计划（NCEP）目标值可使终点事件发生的绝对风险下降8，相对风险下降40（HR=0.60， P0.008），而在年龄70岁患者组分别下降2.3和26（HR=0.74， P0.013）18。Afilalo等的荟萃分析表明，强化他汀治疗可降低新发急性冠脉综合征（ACS）患者的全因死亡率19。4 PCI治疗PCI是ST段抬高的心梗患者迅速得到血管再通的最有效手段。90%的患者在PCI 后可获得TIMI3级血流，同时可显著改善患者的近期和远期预后，PCI后30 d、6个月的主要不良心脏事件的发生率分别为4.3%和6.9%，显著低于药物治疗，尤其是在高危患者，PCI带来的益处更明显20。乔树宾等对“药物洗脱支架和金属裸支架治疗弥漫病变的比较研究”表明，对于复杂弥漫病变的治疗，药物洗脱支架有着良好的治疗效果，较金属裸支架能明显减低再狭窄率21。金惠根等进行急性心肌梗死支架治疗研究中随访6个月，国产西罗莫司洗脱支架组的支架内再狭窄率（4.5%比40.0%，P0.01）、节段内再狭窄率（6.8%比44.9%，P0.01）和主要不良心脏事件发生率（8.0%比24.4%，P0.01）显著低于裸支架组，国产西罗莫司洗脱支架组主要心脏事件的减少主要是因为缺血性靶血管重建减少所致（3.4%比11.6%，P0.05），结果表明与裸支架相比，国产西罗莫司洗脱支架治疗AMI患者并未增加6个月内支架内血栓的发生，而显著降低6个月的再狭窄率和主要心脏事件发生率22。韩雅玲主持进行的国内首项单中心注册研究国产生物降解涂层雷帕霉素洗脱支架（EXCEL支架）置入术治疗冠心病一年结果表明，与其它药物洗脱支架的关键性研究文献相比，术后1年支架内再狭窄和主要不良心脏事件发生率相似，患者术后接受