经方师承班医案分析.doc

案一 史某某，女，52腹痛胃痛，进食稍油腻则呕吐、腹痛。大便2-3日一行，甚则7-8日一行，腹胀，眠差，气短，口中和，阵发性头晕，无四逆，苔薄，左脉弦细，右脉沉细。胆囊结石病史，1516、六经辩证：太阴夹氺饮方证：茯苓饮合小半夏汤加柏子仁冯老处方：清半夏15枳实10党参10陈皮30生白术30柏子仁30茯苓15生姜15七剂水煎服学习感悟：此病案很容易辨为少阳阳明，临床时就需要仔细了，病人虽有便秘但结合其他症状应考虑为寒性便秘（可以详细问下病人大便秘结的情况），阳秘常伴有口干口渴身热恶热汗出等，病人的呕吐腹痛是因进食油腻后才发作完全是因胃虚不能消化接受腻性食物引起，加上有口中和眠差阵发性头晕气短等都属于太阴胃虚氺饮停留所致，虽无四逆现象但但凡太阴并非一定要出现四逆啊，舌苔脉象也不支持阳性体征。此案学习价值意义很大。案二 某女，29，初诊头晕，与姿势无关半年余，血压低，视物旋转，耳鸣，心悸，汗出多，纳差，口中和，二便可，手脚凉，舌淡苔白，根腻，脉沉细六经辩证：太阳太阴夹氺饮方证：苓桂术甘汤加半夏冯老处方：苍术15茯苓15桂枝10炙甘草6清半夏15七剂水煎服学习感悟：临床中见头晕伴阴性症状首先可考虑到氺饮上逆，茯苓桂枝必须用尤其还见心悸，根据其症状完全可以排除阳证尤其是舌苔脉象。汗出多是因表虚所致，记得胡老曾在金匮中有讲过一般汗出还发热不解惑病情加重者多伴是正气不足不能胜邪。案三 胡某某，男，47，2010年7月初诊 1999年8月确诊为布病，链霉素、头孢类、左氧等治疗，病愈后自诉无关节等不适。现上午恶心呕吐，夜间汗出，膝关节乏力，现关节不痛，髋关节乏力、酸，无恶寒恶热，口干口苦，口中异味，不欲饮水，饮水多则胃中不适，腹不胀，大便偏溏，日1行。冯老曰：苔白根腻，脉沉弦细。六经辩证：三阳合病夹氺饮方证：小柴胡汤合五苓散师曰：苔白根腻，脉沉弦细。证属三阳合病，为小柴胡合五苓散柴胡12黄芩10清半夏15党参10炙甘草6桂枝10茯苓12猪苓10泽泻12苍术10生姜12大枣4枚七剂水煎服林泉案：此例较典型。口干口苦，恶心呕吐，脉弦为少阳柴胡证。口干不欲饮水，饮多则不适，关节乏力、大便偏溏，苔白根腻、脉弦，为水饮内停。水饮日久郁热上扰则口干，水饮内停则不欲饮水。予小柴胡汤合五苓散原方学习感悟：典型的口干口苦恶心呕吐脉弦确实可以直接辨为少阳，这是绝对不会错的，口干不欲饮水饮多则不适这也可以绝对的说是因胃内有停饮，苔白根腻也是比较典型的氺饮，至于盗汗临床上很多并非是阴虚什么的多伴是因表虚或者三阳证引起的，关于经方的合用应灵活应用完全可以根据证型来处方。案四 倪某某，男，60岁。2009年2月23号初诊。咳喘反复发作3年，复发3天。初诊：患者于3年前患咳喘，被诊为支气管哮喘，用西药解痉平喘后缓解。此后反复发作，用平喘药均有效。3天前咳喘又发，不能平卧，先后在多家医院用中西药物治疗，咳喘不能缓解。刻诊：喘咳重，咳甚则少腹拘挛疼痛，咯痰少，或见少量白黏痰，目胀头痛，口干苦多饮，大便日三行，能成形，小便调。舌淡红，苔白微剥，脉弦细。有银屑病病史50年。六经辨证：为外邪里饮化热，证为太阳太阴阳明合病夹氺饮方证：越婢丸合射干麻黄汤加苍术桑白皮汤方证。处方：生麻黄10g，清半夏15g，苍术10g，紫苑10g，冬花10g，细辛6g，五味子15g，生石膏45g，桑白皮10g，炙甘草6g，大枣4枚，生姜15g。水煎服。服药后45分钟，患者即喘憋大减，能平卧，不需吸氧。继续服药6剂，喘憋完全缓解，遂停药，此后半年咳喘未发。二诊（2009年9月21日）：3天前因接触装饰用涂料诱发咳喘，因上次中药效果显著，遂照方自服，咳喘稍减，今日来诊。刻诊：咳喘胸闷，不能平卧，喉中有痰，咯之不出，咳甚则头痛，汗多，口干多饮，畏凉。舌淡红，苔白根腻，脉沉弦细。考虑外邪里饮化热，为太阳太阴阳明合病，属桂枝汤合半夏厚朴汤加桑白皮生石膏方证。处方：桂枝10g，白芍10g，清半夏30g，厚朴10g，茯苓12g，炒苏子10g，桑白皮10g，生石膏45g，炙甘草6g，生姜3片，大枣4枚，水煎服，日1剂。三诊（2009年9月28日）：服上方后咳喘明显减轻，已能平卧，喉中黏痰消失，无头痛，汗出少，仍有口干，心烦，原有银屑病有加重趋势，皮肤瘙痒重。舌尖红苔白，脉弦细。太阳阳明合病，属大青龙加生苡仁败酱草赤小豆当归白蒺藜荆芥防风汤证。处方：炙麻黄15g，桂枝10g，杏仁10g，生石膏45g，荆芥10g，防风10g，生薏仁18g，败酱草18g，赤小豆15g，当归10g，白蒺藜15g，炙甘草6g，生姜15，大枣4枚，水煎服，日1剂。按：金匮要略肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七载：“咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状，脉浮大者，越婢加半夏汤主之。”指出饮热郁肺的肺胀症状和治法。“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。”则论述了寒饮挟表邪咳逆上气的证治。本患者初次就诊时，既见痰浊内蕴咳痰喘症状，又见口苦口干多饮之热象，且最有特征性的症状是目涨显著，这与越婢加半夏汤方证所述“目如脱状”有吻合之处，遂以越婢加半夏汤合射干麻黄汤加减治之，收桴鼓之效。第二次发作时再服前方不效，六经辨证同属太阳太阴阳明合病，但具体的方证发生了变化。患者除咳痰喘外，又有畏凉，多汗，太阳表虚证存在，口干多饮，表明里饮有化热迹象。故以桂枝汤调和营卫，再以半夏厚朴汤化里饮，再加生石膏、桑白皮清热。方证对应，故再收佳效。三诊患者咳喘明显减轻，喉中黏痰消失，但皮肤瘙痒重，心烦，口干。皮肤瘙痒属湿在表明显，心烦，口干，为里热。太阳阳明合病，外寒里热，故表里同治，为大青龙加生苡仁败酱草赤小豆当归白蒺藜荆芥防风汤方证。同属表里合病，但因寒热不同，虚实有异，表现为方证不同，自然择方有别。经方方证辨识之妙，需从细微处着眼，由此可略见一斑。学习感悟：此案按照我们的水平可以说是属于疑难杂症但根据六经辩证来辨的话却是典型的案症根据有其证便用是方来治疗就能收到很好的疗效，而且参照原文实属典型呀，看来熟读原文是多么的重要。临床上很多的哮喘病症多伴首先考虑有氺饮且急性发作多伴是出现了表证，如有热像多属里饮化热所致可以辨为阳明，根据其大便可以来区分侧重点，若大便稀为太阴氺饮为主若大便秘结为阳明为主，当以热像为主时大便也便秘者这个时候就可以考虑用大柴胡汤合桂枝茯苓丸了。此患者一诊二诊是虽辩证相同但方证完全不一样了，这就说明了辩证的最尖端是辨方证。最后三诊以皮肤病为主则应该考虑应用皮肤科的经方了当然仍然实属辨方证。案五 张某 男 5岁2007年3月26日一诊患者咳嗽1周，伴流涕，口干喜饮，纳可，夜睡时头汗出。曾服西药未效。苔白腻，脉浮六经辩证：厥阴夹血虚水饮证方证：柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散老师：口干喜饮，手冷为寒热错杂之象；大便软、苔白厚腻，脉弦细为血虚水盛。此属厥阴病，柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散主之。柴胡12 黄芩10 天花粉12生龙牡各15 桂枝10 干姜6 当归10 白芍10川芎6 苍术12 泽泻10 茯苓12 炙甘草6 七剂问：当归芍药散是治疗腹痛的，本例未见腹痛亦可用？答：厥阴病每见有胸腹腰痛，多属上热下寒、血虚水盛。温下寒，常以当归芍药散养血利水。按：血虚水盛每易引起上寒下热，遇到这种类型的厥阴病，冯老每以柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散治疗问：太阳病提纲症为“头项强痛”每多见头痛项强、腰痛，本例腰背颈痛为何不辨证为表证？答：表证不会有寒热错杂。腰背痛不专属表证，可见于表、半表半里、里证及合病。有表证者，麻黄剂或桂枝剂可用，二加龙牡汤亦常用；如寒湿在里，肾着汤多用；而腰背胸在人体中段，在半表半里反较多，如属厥阴病，柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散多用。问：厥阴病有何特点?答：厥阴病属半表半里之阴证，不似表、里证单纯，较为复杂多变，运用胡老理论，用排除法可确定。其上寒下热，以寒为本，以和法治之。半表半里方证很多，简单说，当外邪初入半表半里，寒热往来，热明显，属少阳，用小柴胡汤，当入半表半里阴证，用柴胡桂枝干姜汤或乌梅丸等。药后腰背颈痛消失