常规导联心电图心律失常的分析.doc

对疑有心律失常的心电图,首先肯定有无心律失常存在,其次要确定心律失常的类型,最后尽可能找出病因。当心电图出现以下改变时应考虑心律失常的存在:1、心率120次/分或低于40次/分；2、P.QRS波单个或多个提早出现或延迟出现；3、P或QRS波形态改变;4、P波与QRS之间的关系改变;5、P或QRS节律不齐;6、无心房活动;一、常规导联心电图心律失常的分析对疑有心律失常的心电图,首先肯定有无心律失常存在,其次要确定心律失常的类型,最后尽可能找出病因。当心电图出现以下改变时应考虑心律失常的存在:1、心率120次/分或低于40次/分；2、P.QRS波单个或多个提早出现或延迟出现；3、P或QRS波形态改变;4、P波与QRS之间的关系改变;5、P或QRS节律不齐;6、无心房活动;当怀疑心律失常存在,应选择P波最清楚导联(一般II或VI）分析，首先应确定基本心律性质，如窦性心律,心房扑动或阵发性房性心动过速,其次应分析不正常的心博以确定心律失常的类型,最后结合临床资料找出最可能病因,以便进行治疗。(一)对P波的分析:心电图的心律失常的分析,应首先从心房活动开始,对P渡的分析,不仅是诊断的第一步,也是关键性的一环,如果对心房活动搞不清楚,则心律失常的诊断总是不够确切的。正常情况下,窦房结发出的激动传至心房而产生P波,它就是所谓窦性P波。窦性P波额面电轴常位于+4060在导联I IIavF中P波直立,在avR中p倒置,在导联III中一般直立,也可以双向或侧置,在V1导联中P平坦或双向。 正常窦性心律P-R间期多超过0.12,由于心房异位节律点发出的激动亦可兴奋心房产生P波。起源于心房下部节律点的P波则可呈逆行型,起源于心房的P波不论形态如何,其P-R间期均超过0.12。由于房室连接区或心室节律点逆传至心房产生的的P泼,亦呈逆行型,所谓逆行P波,其激动传导方向与窦性的P波相反,额面电轴常位于-70-90,导联II III avF中P波倒置,在avR中P波直立,由房室连接区逆传至心房产生的P波,可位于QRS波之前P-R0.12,也可位于QRS波之后,R-P0.20。如心电图上见不到P波,应仔细寻找。首先应注意P波是否与前一个心博的T波相重叠,特别在心动过速最易发生。其次应注意P波是否隐藏于QRS波的始末部分或ST段内。有时P波消失代之F波,当心率220350次/分为心房扑动,少见情况下如窦性停博、完全性窦房阻滞与窦室传导,心房电活动停止,心也图上见不到P波,亦无其他心房活动的波形。 对于P波的分析,除了确定它的起源之外,还应注意它的频率,以确定心房活动是加速(100次/分)减慢(60次)或是在正常范围(60l00次/分)。 其次应注意P-P间隔是否规律,正常的窦性心律P-P间隔之间可有差异,但不应超过0.12,如超过0.12称为窦性心律不齐, 窦性心律不齐与呼吸时相有关,吸气时P-P间隔逐渐缩短,呼气时P-P逐渐延长,窦性心律不齐时,P注形态可有改变,但无逆行P波出现,P-R间期无明显改变,称为窦房结内游走节律点,说明节律点在窦房结内游走不定。 如在窦性心律不齐,随P-P间隔的延长,出现逆行P泼,P-P间期缩短100次/分,则应考虑窦性心动过速,非阵发性与阵发性房性、结性与室性心动过这,心房扑动,房室比例2:1时等。 如R-R间隔不规则,则应注意属周期性的不规律还是完全性的不规律,前者如窦性心律不齐,心房扑动(房室传导比例呈规则改变) 窦性心律合并II房室传导阻滞等;后者如心房纤颤、心房扑动或阵发性房性心动过速伴有不规则的房室传导比例等。 对于提早出现QRS波群,应注意其形态,时限,与前-个心博之间的间距(配对时间),如有多个提早出现的QRS波群,应注意配对时间与形态是否一致,如均匀不一致,则系多源性室早,如均匀一致系为多形室早。(三)分析P波与QRS波群之间的关系:找出P波与QRS波群的规律之后,还要把两者联系起来,心律失常的诊断才能完成。首先应注意每个P波之后是否都有QRS波群,或是每个QRS波群之后均有一逆行型P波。P与QRS波的时间关系(P-R间期或P-P间期)是否固定,或二者之间根本无关系。当心率缓慢时确定P与QRS波的关系不准,但当心率过速时常不易分辨。当每一个QRS波之前均有-个P波,不论QRS波形态如何,可以肯定属室上性激动下传心室产生的。应该注意P波的数目是否与QRS波群相等。如果P波数目多于QRS波群,说明存在房室传导阻滞。此时应注意P-R间期是否逐渐延长(随着P-R间期逐渐延长,R-R间隔逐渐缩短),然后出现心室漏博(P波之后无QRS波跟随出现)还是心室漏博之前P-R间期固定,前者属于文氏II房室传导阻滞,后者则属莫氏II;房室性传导阻滞,二者的予后与治疗则均有所不同。对P波与QRS波完全无固定的时间关系时,应注意这种现象是一时性还是持续性,而且应注意P-P间隔与R-R间隔的比较。如果P波与QRS波群无固定的时间关系,而且心房率较心室率显著为快,则可能存在着完全性房室传导阻滞,此时应该意QRS波的形态、时限、频率,以确定室性节律点的位置。如心房率较心室率缓慢,或两者频率比较接近时,很可能存在着房室脱节。房室脱节常可出现这样现象随着每次心博,P波逐渐与QRS接近,然后与QRS波群重叠,再后出现于QRS波之后,可能下传形成心室夺获。不仅要注意基本心律的P波与QRS波群的关系,对于异常的QRS注群(提早或延迟出现或形态异常),也应分析其与P波的关系。应注意异常的QRS波群前后有无P波,P波形态正常、畸形还是呈逆行型,P-R间期或P-P间期的长度。根据以上分析,可能解决以下间题：1、基本心律的性质:2、心律失常的类型,激动起源异常,激动传导异常,或二者同时存在:3、如属起源异常,应分析属间歇性还是持续性,发生机理与窦性心律的影响。4、如属传导异常,应分析病理性阻滞还是生理性阻滞(干扰);激动传导阻滞的P波(心房、心室还是交界区),有无数种传导阻滞同时存在。5、P与QRS波有无关系,如果发生房室脱节,要弄清控制心房的节律点；控制心室的节律点: 6、最后可确定属单纯性心律失常,还是罕见的复杂性心律失常。 7、心律失常是否需要治疗,特别是有无紧急处理的必要。 二、复合性心律失常的分析: 当两种或两种以上心律失常同时出现时,成为复合性心律失常,其相互之间的关系有以下的四种可能: 1、两种心律失常之间无因果关系,只是偶合: 2、两种心律失常之间可能互相演变,如房扑与房颤;室速与室扑; 3、两种心律失常可由同一病因引起,如洋地黄中毒引起的伴房室传导阻滞的阵发性房性心动过速时,结性心动过速伴室性早博。 4、一种心律失常成为另一种心律失常的原因 下面重点讲以下第四类心律失常:(一)由于心动周期延长出现的逸博:引起逸博心律失常如下: 1、窦性心律不齐(呼吸性或非呼吸性): 2、窦性停博与房窦阻滞; 3、伴有长代偿闹歇的室早或房早: 4、受阻性房早:5、第二三度房室传导阻滞;6、心室周期变化显著的心房纤颤:逸博以结性逸博最为多见,其次室性逸博。另有一种罕见情况,在结性心律时,由于结性节律点自律性降低,或合并外出性阻滞,在长间歇之后，偶尔出现窦性逸博。(二)心动周期延长引起的早博:引起心动周期延长的原因同引起逸博的原因。 (三)在易颤期发生的异位激动引起的阵发性心动过速甚至颤