双侧卵巢肿物切除术中保留孕育能力的术式探讨.doc

双侧卵巢肿物切除术中保留孕育能力的术式探讨【关键词】 卵巢双侧卵巢肿物切除术后的闭经、不育，是妇科医生常常碰到的棘手问题，直接关系到患者的身心健康及家庭幸福。选择正确的手术方式，合理处理相关组织，尽可能保留卵巢皮质，则可以大幅度降低闭经和不育的发生率。近年来，笔者对双侧卵巢肿物的手术方法进行了一些改进和尝试，收到了比较满意的效果。现选择其典型病例，结合临床予以分析总结。1 病例介绍例1，患者，23岁，未婚，入院前2h运动后下腹部疼痛，伴里急后重，恶心，呕吐。B超提示：子宫右上方12cm13cm10cm大小囊性包块，可见骨质阴影，考虑畸胎瘤。入院诊断：卵巢囊肿蒂扭转。查体：T 37，P 90次/min，BP 110/70mmHg，急性痛苦病容，腹膨隆，约孕6个月大小。子宫附件不清，下腹部可触及一混合性包块。完善相关检查，急诊手术探查，见盆腔有一儿头大小之包块，来自于左侧卵巢，与周围无粘连。右侧附件区有一7cm5cm5cm大小包块，质中，蒂扭转约180。手术方法：沿输卵管平行方向切开囊壁，钝性分离，并保留部分包膜，切除囊肿，小针细线关闭囊腔。术后切开肿物可见骨质、脂肪、毛发。双侧囊肿重约1900g，病理检查报告：双侧卵巢畸胎瘤。术后3个月结婚，2年后顺产一男婴。例2，患者，23岁，已婚，发现腹部包块3年，如拳头大小，无不适，包块渐增至剑突下。平素月经欠规律，于入院前大便时突然腹痛，呈持续性绞痛，伴恶心，呕吐。入院后查体：T 36.4，P 84次/min,BP 140/80mmHg，急性痛苦病容，心肺无异常，双侧乳房丰满，腹膨隆，如足月孕，全腹压痛。外阴已婚未产式，阴道畅，宫颈光滑。子宫附件触诊不清，腹围90cm。B超：腹部巨大囊性包块。入院诊断：巨大腹部包块性质待查，（1）卵巢囊肿破裂；（2）卵巢囊肿蒂扭转。手术探查：包块位于中上腹，大小约30cm30cm26cm，张力大，壁薄，表面光滑。吸出囊液约5150ml，色淡黄，囊中呈多房性，与周围器官无粘连，源于左侧卵巢，无蒂扭转。右侧卵巢处有一10cm10cm13cm大小囊性包块，表面光滑，张力大。手术方法：顺输卵管平行方向切开囊壁，钝性剥离囊肿，保留部分囊壁，右侧囊肿蒂扭转约180，切除囊肿囊液重约7500g，右侧重500g，术后7日痊愈出院。术后病理报告：双侧卵巢浆液性乳头状囊腺瘤。16个月后剖宫产一女婴。例3，患者，14岁，学生，因下腹部增大3年入院。患者平素月经欠规律，下腹部增大，B超提示子宫右后方混合性包块，考虑畸胎瘤。术中探查，左侧卵巢有一12cm10cm9cm大小包块，顺输卵管平行方向切开肿物包膜，钝性分离切除肿物，小针细线关闭囊腔，保留卵巢皮质。右侧卵巢有一6cm4cm6cm大小包块，肉眼观部分卵巢组织正常。沿输卵管方向切开肿物包膜，剔除肿物，保留正常卵巢组织，重建卵巢。术后病理报告：双侧卵巢畸胎瘤。随访2年后月经规律。2 讨论2.1 特点 卵巢肿物是妇科常见病，可发生于妇女的任何年龄。巨大肿物常压迫卵巢组织使其皮质变薄，有时和肿物粘连不易区分。手术时如不仔细区分，常连同肿物一并被切除，特别是双侧巨大的卵巢肿物，是导致术后闭经和不育最直接和最主要的原因。2.2 手术要点 （1）树立良好的外科学观念，保留卵巢组织的各个环节应轻柔、细致。（2）手术时宜沿输卵管方向即卵巢长轴方向，选择血管较少的部位切开，夹持组织尽可能使用鼠齿钳，钝性分离，避免皮质损伤，有时尽管皮质过分受压变薄变白，看似失活组织仍具功能，需加以特别保护，不应随意切除。（3）缝合时不可过多，应细致操作，特别是剩下组织少时，应避免缝合过多而影响卵巢血供1。（4）对于年龄较大、无生育要求或恶性病变，可行双侧附件切除或联合子宫切除术。2.3 手术 手术中尽可能快速冰冻切片确定病变性质，如无条件者，术后病检。但术前需与患者及家属讲明，交代清楚，如必要时二次手术。这样的问题虽然不大，但容易造成医疗纠纷。2.4 卵巢功能 除生殖生理、生殖内分泌以外，卵巢功能还涉及到妇女更为广泛的生理及心理问题。对于巨大的卵巢肿物，特别是中青年、渴望生育者，行肿物切除术时，必须探明双侧卵巢的情况，如为双侧，均行卵巢囊肿剔除术，尽量保留卵巢皮质，以维持女性性征及日后的生育功能。少量卵巢组织，如血供良好，仍有排卵和生育功能2。【参考文献】1 王世阆.卵巢手术应注意的问题.实用妇产科杂志,2005,21(1):62.2 郑怀美,苏应宽.妇