（内科学专业论文）急性心肌梗塞合并恶性室性心律失常相关研究.pdf

急性心肌梗死合并恶性室性心律失常相关研究北京协和医学院研究生院王靖 目录 博士论文题目 急性心肌梗死合并恶性室性心律失常相关研究 l 前言 3 正文 1l 第一部分题目 急性心肌梗死合并恶性室性心律失常患者的院内死亡风险以及长期预后研究 1 l 摘要 中文 1 2 一 心肌梗死急性期合并恶性室性心律失常患者的院内死亡危险因素分析 一1 2 二 无严重心功能不全急性心肌梗死患者长期预后研究 1 3 摘要 英文 1 4 p a r t1 1 1 l ep r e d i 咖r s0 f n h o s p 妇id e a t hi np a t i e n t s 埘t ha c u t em y o c a r d i a li n 缸c t i o n a n dm a l i g n e n tv e n t r i c l l l a ra r r t l y 也m i a l4 p a r t2 t h ep 陀d i c t o 陷0 fm o t a t va n ds u d d e nc a r d i a cd e a t hi np a t e n t sw i t ha c u t e m v 0 c a r d i a i i n f a n c t i o nb u tw t h o u ts e r i o u sh e a nf a i u r e 15 一 心肌梗死急性期合并恶性室性心律失常院内死亡危险因素分析 一1 7 背景 18 研究方法 l8 结果 2l 讨论 1 6 结论 3 0 二 无严重心功能不全急性心肌梗死患者长期预后研究 3l 背景 3 2 研究方法 3 2 结果 3 5 讨论 4 8 结论 5 0 第一部分结论 5l 参考文献 5 2 第二部分注射用盐酸尼非卡兰治疗室性心动过速的有效性评价和安全性研究 5 8 摘要 中文 6 0 摘要 英文 6 0 背景 6 2 资料与方法 6 2 结果 6 4 讨 论 6 9 结 论 7 2 参考文献 7 3 综述 急性心肌梗死植入i c d 预防心律失常性猝死现状 一7 6 参考文献 8 3 个人简历 8 9 致谢 9 0 2 急性心肌梗死合并恶性室性心律失常相关研究北京协和医学院研究生院 1 上 l 日l j舌 删 y 1 7 7 5 州 孳 中国是一个人口大国 流行病学研究显示每年约5 4 4 万人死于心源性猝死 s c d 居世界首位 1 有很多针对院外发生s c d 的病因学研究 2 显示冠心病尤其是急性 心肌梗死是s c d 的主要基础疾病 占据几乎三分之二的发生事件 在西方国家冠心病 可占s c d 原因的8 0 其中约2 0 舯5 的冠心病以猝死为首发表现 院内发生的 s c d 3 其主要基础疾病也是以冠心病和急性心肌梗死为主 分别占据着6 6 和5 0 以上的发生率 我国冠心病发病率尚低于西方国家 但近年来发病率上升很快 s c d 发生率也呈上升势头 其中心室颤动 v f 和无脉性室性心动过速 是最常见的 诱发s c d 的恶性室性心律失常 m 形式 也是危及患者生命 影响急性心肌梗死 患者预后的重要原因 急性心肌梗死患者的m 具有突发性导致抢救成功率低 而且 这种猝死形式多发生于院外 尽管国外在推行家庭自动体外除颤设备 但由于4 0 的 猝死发生在患者独自一人的时候 因此导致院外猝死患者的生存率仅有5 4 5 目前2 0 0 8 年最新公布的器械植入指南 6 中规定 关于心肌梗死后预防患者因 眦猝死的i c d 的植入指征是 1 心肌梗死所致左室射血分数 l f 3 5 且心肌梗死4 0 天以上 n 阳ai i 或i i i 级患者 2 心肌梗死所致l 礓f 3 0 且 心肌梗死4 0 天以上 m ai 级患者 3 心肌梗死所致非持续 l v 王 f 4 0 且电生理检查诱发出室颤或持续v t 和2 0 0 2 年的指南比较 i c d 植入指征主要有下 列变化 尽管依据啪i ti i 研究 7 的结果扩大了缺血性心肌病植入i c d 的适应症 即左室射血分数 3 0 n 阳ai 级的患者i c d 植入指征由i i a 类升级到i 类 但就 目前的植入i c d 指证而言 仍不能精确地筛选出适合进行i c d 植入治疗的m 高危 患者 使得i c d 植入后适当的放电治疗率没有预期的高 而不适当放电以及其他手术 器械相关的并发症抵消了i c d 治疗批所带来的总体死亡率的改善作用 有研究 8 9 结果证实在心肌梗死再灌注治疗过程中出现m v a 患者的死亡率高于 未合并m 的急性心肌梗死患者 但抢救成功的患者与未发作m v a 的急性心肌梗死 患者一年预后并非所有研究都显示无差别 因此虽然目前指南 6 中对于急性缺血为诱 因的眦在不合并l v l 强 3 5 时不作为植入i c d 的适应症 但尚缺乏大规模临床研 究证据 而且即便对于心肌梗死后合并心衰患者进行 a 的一级预防 即植入i c d 其真正治疗性放电所带来的益处并不如想象中明确 反而因手术风险 误放电 不适当 3 急性心肌梗死合并恶性室性心律失常相关研究北京协和医学院研究生院王靖 放电给患者带来痛苦及心功能恶化导致总死亡率并没有改善 1 0 1 2 因此对于急性心 肌梗死后她的预防尚待更多临床证据以及进一步筛选应该进行心律失常干预的人 群 电生理检查作为一种有创的检查手段 没有广泛应用于临床 尤其是在目前国内 给予一名有心肌梗死伴有心功能不全的患者进行电生理检查尚无法被临床医生以及患 者所接受 而且其对m v a 致猝死的预测特异性尚不能完全肯定 目前已有很多心电图 指标作为猝死高危的预测因子 如长q t 间期 短q t 间期 b m g a d a 样波形等 而诸 如t 波电交替 信号平均心电图 心室晚电位和 r p e 虽然具有较高的阴性预测值但是 由于敏感性低而限制了临床的应用 1 3 1 5 因此寻求更多的无创性预测舭发生的指 标是一直以来临床科研的努力方向 j 波指的是q r s 波与s t 相交的j 点抬高 出现顿挫 一直以来被认为是一种良性 的心电图改变 1 6 但最近有研究 1 7 提示常规1 2 导联心电图上在i i i i i a v f 导联 上或i a v l v 4 6 检出j 波很可能是心源性猝死高危预测因素 2 0 0 8 年h a i i s s a g u e r r e 等人发表的研究 1 7 在2 2 个心脏病中心纳入了2 0 6 例特发性室颤的患者 体表心电图 j 波和早期复极的检出率达到3 1 远高于正常对照人群 而且在平均5 年的随访中检 出j 波和早期复极对心率失常复发的危险比达到2 1 这与本人之前的研究结果 待发 表 类似 我们观察了2 1 例被诊断为特发性室颤患者中体表心电图j 波的检出率达到 7 1 5 而且在平均3 年的随诊中 j 波阳性的患者复发室颤的危险性要高于阴性患者 1 9 倍 常规1 2 导联上j 波作为复极异常的表现目前成为新的研究热点 j 波与心肌梗 死后的猝死事件是否存在相关性目前尚无明确的研究数据支持 碎裂q i 峪波 f q i 峪 指r 波或s 波上高频的刺状的切迹 同时出现在下壁 i i i i i a v f 前间壁 v 1 3 或侧壁 i a v l v 4 6 导联中至少两个柏邻的导联上 f q i 峪被认为是心肌梗死后由于瘢痕和缓慢传导区存在而形成的一种心电图改变 1 8 1 9 亦有研究显示扩张型心肌病患者中也有相当部分出现q i 峪波切迹 2 0 2 1 而 且已有小规模研究 1 9 2 2 揭示了f q i 浴具有对致心律失常性右室心肌病 b r u g a d a 综 合症 以及扩张型心肌病猝死的预测作用 作为一种代表除极异常的体表心电图表现 其对于急性心肌梗死后患者的长期预后尚无研究 综上所述 目前心肌梗死后远期眦发生率以及死亡原因仍是给予患者积极心律 4 急性心肌梗死合并恶性室性心律失常相关研究北京协和医学院研究生院王靖 失常预防治疗的主要依据 尤其是急性期有过m v a 发作史的患者是否真的如以往结果 暗示的那样具有不高的 再发率 毕竟 事件发作对于一名患者而言是极其危 险的 而寻找相关危险因素也是治疗开始前的根本筛查方法 本研究设计的主要目的即 是针对急性心肌梗死后3 0 天内出现心室颤动 室颤 和无脉性室性心动过速 无脉性 室速 恶性室性心理失常 m v a 且在梗死3 0 天后心脏超声证实不合并严重心 功能不全 l 也f 3 5 的患者 即不符合目前i c d 植入指证的患者进行随访观察 以明确心律失常性死亡在这部分患者死亡原因中所占的比例以及危险因素 另外 探讨 影响存活出院率以及长期生存率的危险因素 第三试图评价采用除极异常指标 f q r s 和复极异常指标 j 波 对于心律失常发生以及死亡事件的预测价值 心室颤动临床上处理主要以直流电转复为主辅以抗心律失常药物治疗 持续性室速 在血流动力学相对稳定时药物治疗是首选 毕竟高能量直流电转复对患者具有一定的伤 害 而目前治疗室性心律失常的急救药物寥寥无几 唯一国内常用的效果较为肯定的药 物是静脉注射胺碘酮 但其副作用 常见有的急性药物性肝损伤 低血压 静脉炎等在 临床上也是频频发生 以致影响了其在急救中的应用 盐酸尼非卡兰 n i f e k a l a n th y d r o c h l o r i d e 系是新一代的i i i 类抗心律失常药物 通过阻断钾离子通道 延长不应期 终止折返性心律失常 1 9 9 9 年在日本上市以来批 准用于治疗其它抗心律失常药物无效或不能使用的情况下危及生命的室性心动过速及 心室颤动 目前尚未在别的国家投入临床应用 迫于临床上处理m 药物的匮乏现状 我国继续针对这一类新药进行研发以期尽早应用于临床挽救患者的生命 以往动物试验 2 3 2 4 结果 盐酸尼非卡兰对成年动物具有较高的安全性 小鼠给 予m s 一5 5 1 盐酸尼非卡兰 的l d 5 0 雄性为2 3 5 m g k g 雌性为2 5 0 m g k g 大鼠静 脉给予m s 一5 5 1 的l d 5 0 雄性为1 6 4 m k g 雌性为1 4 6 m k g 狗的l d 5 0 雌雄均 大于2 0 0 m g k g 以5 0 m k 刮天多次静脉注射时 对大鼠胎儿存在致畸作用 药效学研究表明 2 5 2 6 在1 9 9 9 年盐酸尼非卡兰在日本正式上市之前 仅完成了 1 l 例用于终止自然发作的室性心动过速的i i 期临床试验 主要评价单次负荷剂量的 注射用盐酸尼非卡兰对室性心动过速的终止效果 及3 6 例用于抑制电生理学检查 e p s 可诱发的持续性室性心动过速的临床试验 主要评价维持剂量的注射用盐酸尼 非卡兰对室性心动过速反复发作的预防效果 在正式上市后进行的研究样本量才逐渐扩 大 并且证实盐酸尼非卡兰可以有效地终止严重心功能不全 心肌梗死 心源性休克以 急性心肌梗死合并恶性室性心律失常相关研究北京协和医学院研究生院王靖 及冠状动脉旁路移植术中发作的持续性室性心动过速和心室颤动 并可有效的 6 0 预防持续性室性心动过速和心室颤动的复发 2 7 3 2 安全性方面多个研究结果 2 7 3 2 表明 临床研究表明盐酸尼非卡兰对血压 心脏 指数即心功能没有影响 药物主要不良反应为致心律失常作用 其中尖端扭转型室速 的发生率o 1 5 o 临床检查值异常主要为肝功能异常 u j t 升高2 o l d h 升高 1 3 盐酸尼非卡兰本身的优势 目前国内治疗各种病因导致的顽固性室性心动过速 和心室颤动 v f 除外长q t 综合症 l q t s 最有效的药物为胺碘酮 但该药存在诸多诸如肺纤维化 甲状腺功能紊乱 急性肝损害等副作用 而且起效时间 很长 临床应用时需要密切监测 但仍然有部分病人对胺碘酮的治疗无反应 因此盐酸 尼非卡兰对于这部分不能应用或应用无效的患者是一个有益的补充 从国外已有的研究 资料来看 盐酸尼非卡兰确实具有良好的疗效和安全性 本研究的第二部分目的就是进一步评价尼非卡兰的有效性和安全性 参考文献 1 i n c i d e n c eo fs u d d e nc a r d i a cd e a 也i nc h i n a a n a l y s i so f4r e 百o n a l p 0 p u l 撕o n s w e i h u a l i n f e n gz h a n g y a n g f e n gw u x i a o q i n gl i u d o n g s h u a n gg u o h o n 驴l i n gz h o u z h i p i n gg o u a j l 一c h e n gz h a o h o n 争 an i u k e p i n gc h e n j i n z h u a n gm a i l i n a nc h um d a n ds h u z h a n g ja m c o nc a r 击0 l2 0 0 9 5 4 1 1 1 0 1 1 1 8 b a y e sd el u n a 厶c o u m e lp 就a 1 a m 眦a t 0 巧s u d d e nc a r d i a cd e 拙 m e c h a n i s m s0 fp r o d u 曲o n0 ff a t a la 付 b y 也m i ao nn l eb a s i so fd a t a 行o m 1 5 7c a s e s a mh e a r r tj 1 9 8 9 1 1 7 1 5 1 1 5 9 王靖 华伟 楚建民等住院患者发作心室颤动临床特征l o 年资料分析 中华 心血管病杂志 中华内科杂志 2 0 0 9 4 8 2 0 l 一2 0 4 l ev r e e d e 一 v a g e m a k e r sj j m g o r g e l sa p m d l l b o i s 舢o u ww 1 e ta 1 o u to f h o s p i t a 1c a r 出a ca r r e s ti l ln l e1 9 9 0 s ap o p u l 撕o n b a s e ds t u d yi n t h em a a s t r i c h ta r e ao ni n c i d e n c e c h a r a c t e 瘟泔c sa n ds u r 永 ai ja lc o l l 组r d i o l1 9 9 7 3 0 1 5 0 0 1 5 0 5 6 叁堡 垒坚堡垄全茎垩堡皇堡 堂堡叁堂塑茎婴壅 壅堡塑垦兰堕堡窒生堕三堕 5 e i s e n b e r gm s m e n g e i r tt j c a r d i a cr e s u s c i t 撕0 n ne n 对jm e d2 0 0 1 3 4 4 1 3 0 4 1 3 1 3 6 a n d r e ve e p s t e i n j o h np d i m a r c 0 k e n n e 也ae 1 1 e n b o g e n e ta 1 a c c a h a h r s2 0 0 8g u i d e l i n e sf o rd e v i c e b 嬲e dt 1 1 e r a p y0 fc a r d i a c r h 恤ma b n o m a l i t i e s ar e p o r to f 廿l ea m e r i c a nc o l l e g e0 f c a r m o l o 酬a m e r i c a nh e a r r t 舡s o c i a t i o nt 乏渤cf 0 r c eo np r a c t i c e g u i d e l i n e s c i 删a 丘o n2 0 0 8 1 1 7 2 8 2 0 一2 8 4 0 7 m o 鼹a j g 1 e e n b e 玛h c a s er b e ta 1 f o rn l em u l 廿c e n t e ra u t o m 撕c d e 肋珊a t o r i m p l a n 嘶o n 瓢a l i i 盹m i i 一i i r e s e a r c hg r o u p l o n g t e md i n i c a lc o u r s eo f p a t i e n t s 射 t e rt e r m i n a 矗o n0 f 伧n t r i c u l a r t a c h y a r r b 灿m i ab y a j li m p l a n t e dd e 6 b 珊a t o r c i r c u l a d o n2 0 0 4 1 1 0 3 7 6 0 一3 7 6 5 8 d u b o i sc s m e e t sj p d e m 砌i nj c p i e r a r dl f b i d a r tg h e n r a r dle ta 1 i n c i d e n c e d i n i c a ls i g n i f i c a n c ea n dp r o g n o s i s0 fv e n t r i c u l a r 曲r n l 撕o ni n t l l ee a r l yp h a s eo fm y o c a r d i a li n f a r d 亡i o n e u rh e a r t j1 9 8 6 7 9 4 5 9 5 1 9 b e h a rs g 0 1 d b o u r tu r e i c h e r r e i s sh l a p l i l l s be p r o g n o s i s0 fa c u t e i i 巧 o c a r d i 出i n f a r c d o nc o m p l i c a t e db yp r i m a 巧v e n t r i c i l l a rf j 旧r i l l a d o n p r i n c i p a li n v e 妯g a t o r so ft h es p i u n ts t u d y a mjc a 础0 l1 9 9 0 6 6 1 2 0 8 1 2 1 1 1 0 t a m a n at a l a h a l s h i a n i l 亿b h a n d a r i m a s a t 0w a t a n u 砧 e ta 1 h i g h i n c i d e n c e0 fd e 访c e r e l a t e da n d1 e a d r e l a t e dc o m p l i c a t i o n si nt d u a l 一c h a m b e ri m p l a i l t a b l ec a 诎o v e i r t e rd e 舫r i l l a t o rc o m p a r e d 埘廿lt h e s i n 百e c h a m b e rv e r s i o n c i r cj2 0 0 2 6 6 7 4 6 7 5 0 1 1 j a m e sp d a u b e i r t w o j c i e c hz a r e b a d a 访ds c a n n o m e ta 1 i n a p p r o p r i a t ei m p l a n t a b l ec a r d i o v e r t e r d e 助r i u a t o rs h o c k si n m i t i i ja mc o l lc a r d i o l2 0 0 8 5 1 1 3 5 7 1 3 6 5 1 2 j a c kk r o n c l i n i c a ls i g n i f i c a n c e0 fd e 腑c e r e l a t e dc o m p l i c a t i o n si nd i n i 妯 t r i a l sa n di m p l i c a t i o n sf o rf u t u r e 砸a l s i n s i g h t s 矗d m 也ea n t i a r r h y t m i c s v e r s l l si m p l a n t a b l e d e 砧珊a t o r s a d t r i a l c a r d i a ce 1 e c t r o p h y s i 0 1 0 黟 r e 访e w2 0 0 3 7 4 7 3 4 7 8 7 急性心肌梗死合并恶性室性心律失常相关研究北京协和医学院研究生院王靖 1 3 b o d e s c h n l 打b 1 塔l b o c k e rd b 1 0 汰m e ta 1 q i 峪d u r a 矗o n as i m p l e m a r k e rf o rp r e 击c t i n gc a r d i a cm o 删时i ni c dp 撕e n t s 诚hh e a r tf a i l u r e h e a r t2 0 0 3 8 9 1 1 5 7 1 1 6 2 1 4 h u i l i l r ih um a k 瑚l i o i h r a 撕k a i n e nm j p e 尚o m 擞j c a s t e u a n o sa m y e r b u r gi u p r e 山c t i o n0 fs u d d e nc a r d i a cd e a 也 a p p r a j s a l0 fn l e 咖d i e s a n dm e l 血o l sa s s e s s i n gt l l er b ko fs u d d e na r r l l y n l m i cd e a t l l c i r c u l a t i o n 2 0 0 3 1 0 8 n o n 5 1 5 如m 鹤j ac a i nm e b u 砒o na e j o s e p l l s o nm e l e ek l h a n e yg e 1 6 p r e d i c t i o n0 f1 0 n g t e 咖o u t c o m e sb ys i g n a l a v e r a g e de l e 蜘诎o g r a p h y i np a t i e i 她埘t h 咖s u s t a i n e dv e n 砸c u l a rt a c h y c a r d i a c o r o n a 巧a r t e w d i s e 嬲e a n dl e rv e n t r i c u l a rd y s 缸n d 七i o n c i r c l l l a 廿o n2 0 0 1 1 0 4 4 3 6 4 4 1 g u s s a ki a n 乜e l 嘶t c hc e a r l yr e p o l a r i z 撕o n 町m d r o m e c l i n i c a l c h a r a c t e r i s t i c sa n dp o s s i b l ec e l l u l a ra n di o n i cm e c h a n i s m s j e l 咖c a 础o l2 0 0 0 3 3 2 9 9 3 0 9 1 7 h a i i s s a g u e r r em d e a 1n s a c h e rf e ta 1 s u d d e nc a r d i a ca r r e s t 弱s 0 d a t e d 埘t 1 1e a r l yr e p o l a r i z a 6 0 n n e n 斟 j m e d 2 0 0 8 3 5 8 2 0 1 6 2 0 2 3 1 8 d eb a k k e rj m v a nc a p e u ef j j a n s em j e ta 1 s 1 0 wc o n d u c t i o ni n 也e i n 劬吐e dh u m a n h e a r t z i g z a g c o u r s e0 fa 田v a t i o n c i 砌n 撕o n1 9 9 3 8 8 9 1 5 9 2 6 1 9 p e t e r ss t m m m e lm k 0 e h l e rb q r s6 a g m e n t a t i o ni ns t a n d a r de c ga s ad i a g n o s 廿cm a f k e ro f a r r h y 也m o g e n i cr i g h tv e n 研c u l a r d y s p l a s i a c a r d i o m y o p a 吐l y h e a r tr l 巧曲m2 0 0 8 5 1 4 1 7 1 4 2 1 2 0 s t e v e n s o nw g s o e j i m al c a t l l e t e ra b l a t i o nf o rv e n t r i c u l a rt a c h y c a r d i a 2 1 2 2 c i r 砌a 在o n2 0 0 7 1 1 5 2 7 5 0 一2 7 6 0 w 记n e ri m i n i i c hb p i t c h o nr f r a g m e n t e de n d o c a 讪a le l e c t i i c a j a c 石v i 眵i np a 石e i y t sw i t hv e n t 五c u l a rt a c h y c a r d i a an e wg u i d et os u r g i c a l t h e r a p y 灿nh 昀nj1 9 8 4 1 0 7 8 6 9 0 m o r i t ah f u k u s l l i m akm i u r a d e ta 1 f r a g m e n t e dq i 峪a sa m a r k e ro f c o n d u 出o na b n o r i n a l 时a n dap r e d i c t o r0 fp r o g i l o s i s0 fb m g a d a 8 院研究生院王靖 e 艉 c t s0 fm s 一5 5 la 1 1 d e 一4 0 3 1o na c t i o np o t e 砸a l sa n d 1 ed e l a y e dr e c t i f i e rk c 山 n ti n r a b b i t 伦删c u l a rm y c 灿e s c a r d i o v a s cr e s1 9 9 6 3 l 9 6 3 9 7 4 2 4 t a n a b et i 啪m o t 0t 1 w a t ao e ta 1 e l e 咖p h y s i 0 1 0 百c a n db l o 础n o w r e s p o i l s e si n 也ee n 协础u ma n d e p i c a r d i u m t od i s o p y r a m i d ea n d m s 一5 5 ld u 咖g 删r o c a r d i a li s c h e m i ai n 也ed o g jc a 讪o v a s cp h 锄a c o l 1 9 9 9 3 4 2 7 5 2 8 6 2 5 f r e 幽c h sg c h il g r a l i n s l im e ta 1 m s 一5 5 1p r o t e c t sa g a i 璐tv e i 心c u l a r f i b r n l a t b ni i lac h r o n i cc a n i n em o d e lo fs u d d e nc a r d i a cd e a n l j c a r d i 0 a s cp h a m a c o l1 9 9 5 2 5 3 1 4 3 2 3 2 6 i s o m o t os k 1 0 n o ea c e n t u r i o n0 如e ta 1 e 1 e 咖p h y s i o l o g i c a le 虢c t s0 f m s 一5 5 1i nh u m a n s ac k i i ia 而a 玎h 灿m i ca g e 此p a c i n gc l i n e l e c t r o p l h y s i o l1 9 9 5 1 8 2 0 2 2 2 0 2 7 a n d oj l a 地h 妇m s a k a ike ta 1 e f f i c a 呵0 fn i f e 妣a n th y d r 0 h 湖o r i d ei n t l l e 仃l 捌m e n to ff a t a lv e 删c u l a r a r h y t h m i ai np 撕e n t s 州t hi s c h e m i c h e a r td i s e a s e i n th e a r tj2 0 0 5 4 6 6 4 7 6 5 6 2 8 y o s h i o k aka m i n om m o r i t as e ta 1 c a nn i f e k a l a n tb y d r o c h l o r i d eb e u s e da saf i r s i n ed m gf o rc 州i o p u l m o n a 巧a r r e s t c p c o m p a r a t i v e s t u d yo fo u t o f h o s p i t a lc p a w i t ha c i d o s i sa n di n h o s p i t a lc p a 砌l o u t a c i d o s i s c i r cj2 0 0 6 7 0 2 l 一2 7 2 9 m y o s h im y a s u d as m i y a z a ks e ta 1 i n t r a v e n o u sa d m i n i 删o n 0 f n i f e k a l a n th y d r o c h l o r i d ef o rt h ep r e v e 埘o no fi s c h e m i n d u c e d v e n t r i c i l l a rt a c h y a r r h y t l l m i ai np a d e n t s 诵t l lr e n a lf a i l u r eu n d e r g o i n g h e m o d i a l y s i s c i r cj2 0 0 3 6 7 1 0 8 9 8 9 0 0 3 0 s a h a r am s a g a r al y a m a s h 妇t e ta 1 n i f e k a l a n th y d r o c h l o r i d e an o v e l d a s si i ia n t i a n h y 也m i ca g e n t s u p p r e s s e dp o s t o p e r a t i v er e c u r r e n t v e n t r i c u l a rt a c l l y c a r d i ai na p a 石e n tu n d e r g o i n gc o r o n a 巧a r t e 巧b y p a s s g r a f d n ga n dt h ed o ra p p r o a c h c i r cj2 0 0 3 6 7 8 7 1 2 7 1 4 9 急性心肌梗死合并恶性室性心律失常相关研究北京协和医学院研究生院王靖 3 1 张恒 王本杰 郭瑞臣 盐酸尼非卡兰人体药代动力学研究 中国现代医药 杂志 2 0 0 6 8 1 2 3 6 3 9 华伟 王靖 王方正等 盐酸尼非卡兰治疗室性心动过速初步经验 中华心 律失常学杂志 2 0 0 8 1 2 1 8 1 2 l o 性室性心律失常相关研究北京协和医学院研究生院王靖 第一部分题目 急性心肌梗死合并恶性室性心律失常患者的院内死亡风 险以及长期预后研究 t h ep r e d i c t o r so fm o t a l i t ya n ds u d d e nc a r d i a cd e a t hi n p a t i e n t sw i t ha c u t em y o c a r d i a li n f a r c t i o na n dm a l i g n e n t v b n t l i c u l a r a r r h y t h m i a 急性心肌梗死合并恶性室性心律失常相关研究 北京协和医学院研究生院王靖 摘要 中文 心肌梗死急性期合并恶性室性心律失常患者的院内死亡危险因素 分析 目的分析心肌梗死急性期合并恶性室性心律失常 m 患者的院内死亡危险 因素 方法入选2 0 0 2 年至2 0 0 6 年5 年间我院住院的心肌梗死急性期出现m 患 者 按照是否存活出院分为院内死亡组和存活出院组 对比分析相关临床资料 结 果共入选2 2 4 名心肌梗死急性期出现 的患者 男性为主 7 7 2 平均年龄 6 0 2 士1 2 1 岁 心肌梗死症状发作2 4 小时内出现舭的比例最高 占5 4 两组间 对比发现 存活出院组患者男性所占比例明显高于院内死亡组 平均年龄低于院内死 亡组 发作心肌梗死症状后出现m 的间隔时间短于院内死亡组 临床心功能 n m a 分级好于院内死亡组患者 发作舭当时平均血清钾浓度 k 低于院内死亡 组 血清肌酐 c r 水平低于院内死亡组 l o 础i c 回归分析 显示患者具有高n m a 分级 危险性升高2 5 7 倍 9 5 c i 1 7 1 3 8 8 p o 0 1 体表心电图上检出j 波 危险性升高2 5 倍 9 5 c i 1 0 8 5 8 p o 0 3 发作m 忪时血清钾水平较高 危险性升高1 7 8 倍 9 5 c i 1 1 2 3 2 8 p o 0 4 m v a 发作时间与心肌梗死 症状发作时间间隔越长 危险性升高1 0 6 倍 9 5 c i 1 0 2 1 1 0 p o 0 1 以及肾 功能不全血c r 水平越高者 危险性升高1 0 1 倍 9 5 c i 1 0 1 1 0 2 p o 0 1 院内 死亡的风险越高 结论心肌梗死急性期合并舭的患者罹患院内死亡的危险因素 有 出现的时间距离心肌梗死症状发作的间隔越长 无低血钾作为舭发作的 诱因 临床心功能较差 肾功能不全以及体表心电图j 波阳性 关键词 恶性室性心律失常 急性心肌梗死 危险因素 院内死亡 1 2 入选2 0 0 6 年上半年心肌梗死急性期不合并m v a 且心肌梗死后3 0 天以上无严重心功 能不全 l v e f 3 5 的患者作为对照组 即n m 组 随访期间主要临床事件为全 因死亡 次要临床事件为发作m 相关性事件 进行预后资料的对比分析 结果共 入选1 9 4 名患者 批组8 1 例 n 组1 1 3 例 平均随访时间3 2 6 2 1 0 1 9 个 月 整个研究随访期间共出现4 2 次 2 1 6 主要终点事件 2 9 次 1 4 9 次要终 点事件 两组问资料对比发现 m 组的m v a 相关死亡率高于n 舭组 1 4 8 与 5 3 p o 0 3 其m 事件发生率也有高于n m 组的趋势 2 3 5 与8 8 p o 0 7 c o x 多因素回归分析结果显示 心肌梗死后3 年内出现全因死亡的相关危 险因素为 s t 段抬高型心肌梗死 危险性升高6 2 6 倍 9 5 c i 1 1 8 3 3 2 4 p o 0 3 高n m a 分级 危险性升高4 4 8 倍 9 5 c i 2 0 2 6 0 1 p o 0 1 以及高龄 危 险性升高1 1 倍 9 5 c i 1 0 5 1 1 5 p o 0 1 而影响3 年内m 事件复发的危 险因素有 心肌梗死急性期合并 危险性升高3 1 1 倍 9 5 c i 1 0 7 8 3 3 p 三o 0 3 和体表心电图检出碎裂q r s 波 f q r s 危险性升高3 3 6 倍 9 5 c i 1 1 4 9 8 9 p l o 0 4 对急性期合并m 组患者单独分析可见影响患者m 发生率的危险因素 有f q r s 危险性升高1 9 4 倍 9 5 c i 1 2 8 3 1 1 p o 0 2 心肌梗死症状发 作至舭事件发生的间隔天数越多 危险性升高5 7 8 倍 9 5 c i 2 1 2 1 9 9 1 p o 0 4 和高 m a 分级 危险性升高1 7 9 倍 9 5 c i 1 3 1 9 p o 0 4 结论心肌梗死急性期无论是否出现m 事件 无严重心功能不全的患者全因死亡率 没有差别 但有舭史的患者出现m 事件的比例要高于无急性期合并m 的患 者 体表心电图有碎裂q r s 波以及有心肌梗死急性期合并舭病史意味着远期复发 m 事件的比例较高 远期全因死亡的危险因素有s t 段抬高型心肌梗死 高n 哪a 分级以及高龄 关键词 恶性室性心律失常 急性心肌梗死 危险因素 远期预后 急性心肌梗死合并恶性室性心律失常相关研究北京协和医学院研究生院王靖 摘要 英文 a b s t r a c t p a r tl t h ep r e d i c t o r so f i n h o s p i t a l d e a t hi n p a t i e n t s诮t l la c u t ea i y i d c a r d i a li 血 出o n锄dm a l i 班e n t 巴 n t r i c u j a r a r r h y t l u i l i a b j e c t i v ea n a l y s i sa b o u tn l ep r e d i 咖r s0 fd e a t l li n h o s p i l 面i n 廿l o s ep a t i e n t s 埘n l a c u 把m 归c a 础a 1i n f a r 嘶o n a m i s u 能r e dm a l i g l l a n tv e n t r i c u l a ra 州1 y l m i a m v a m e l o d sp 撕e i 恼埘t l la c u t en l y 0 i c a r d i a li n f a r d i o ns u 腩r e dm a l i g i l a n tv e n t r i c u l a u r a r r b y 也m i aw e r ed i 访d e di n t od e a 血g r o u pa n ds u i v a lg r o u p h o my e a r2 0 0 2t 0 2 0 0 6 i 沁鲫l t st 0 n a2 2 4p 撕e n t sw e r er e c r u i t e d m a l e 髑d o m i n a n t 7 7 2 m e a n a g ew a s6 0 2 士1 2 1y e a r s b e t 伧e nt h es u r v i v a lg r o u pa n dd e a 哇1g r o u p s o m e d i 镌r e n c e sw e r eo b s e r v e di n d u i n gm o r em a l e y o u n g e r s h o r t e rp e r i o do fa m ia n d m v a0 1 1 s 吐b e t t e r m ad a s sb e t t e rk i d n e yf u n 吐i o na n dl o w e rk c o n c e l l t r 撕o n w h e ns u f 亿r e dm v ai nt l l es 1 咖jg r o u p m u l t h r i a t el o g i 如ca n a b s i sr v e a l e d h i g h e rn m ad a s s o d d sr a t i o2 5 7 9 5 c o n f i d e n c ei n t e r v a l1 7 1 3 8 8 p o 0 1 p r e s e n c e0 fjw a v eo nar o u t i n e1 2 1 e a de l e c t r o c a r 出o g r a m o d d s 础o2 5 9 5 c o n f i d e n c ei n t e a l1 0 8 5 8 p o 0 3 h i g h e rk c o n c e n 也l t i o nw h e ns u 虢r e dm v a o d d sr a t i o1 7 8 9 5 c o 而d e n c ei n t e a 1 1 1 2 3 2 8 p o 0 4 l o n g e rp e r i o d0 fa m i a n dm v ao n s e t o d d sr a 畸o1 0 6 9 5 c o n j e i i e n c ei n t e r v a l1 0 2 1 1 0 p o 0 1 a n d h i g l l e rc rl e v e l o d d s 洲o1 0 1 9 5 c o n f i d e n c ei i l t e a l1 0 1 1 0 2 p o 0 1 a s p r e d i 咖r so fd e a li n h o s p i t a l c o n d u s i o ni nt l l o s ep a t i e i 她s u 镌r e dm v ai n 血e p e r i o do fa m i h i g h e r m ad a s s jw a v e h i