帆状胎盘致妊娠分娩时脐带断裂2 例.doc

帆状胎盘致妊娠分娩时脐带断裂2 例 例1，患者，女，28 岁，G1P0，住院号393368，因停经396周，于2005年8月28日入院。孕期产前检查正常。查体：T：37.0，P：84次/min，R：19次/min，BP：100/70 mmHg(1 mmHg0.133 kPa)，一般情况好。心肺听诊无明显异常，腹膨隆，宫高31 cm，复围96 cm，头先露，胎心脐右下，130次/min，无宫缩，胎膜未破。B超晚孕、活胎、头位，脐绕颈3周。实验室检查均无明显异常。初次胎心监护示：NST试验()，有延长减速1次，减速幅度由140次/min降至65次/min，持续时间约6 min。给予吸氧、自计胎动等治疗。复查胎心监护：NST试验()，仍有延长减速1次，减速幅度由140次/min降至55次/min，持续时间约4 min。结合患者B超检查胎儿脐绕颈3周，胎儿宫内窘迫不能排除，建议尽快剖宫产终止妊娠。于2005年8月29日在硬腰联合麻醉下行子宫下段剖宫产术，术中见羊水2度污染，以ROA娩1男婴，脐绕颈3周，Apgar评分1 min 8分，5 min 10分。娩出胎儿的同时，脐带从附着于胎盘的根部处断裂，及时徒手剥出胎盘，检查见脐带长约46 cm，附着于胎膜上，呈帆状附着，脐带根部处断裂。患者术中出血不多，术后病情恢复良好，7 d后拆线出院。 例2，患者，女，29 岁，G2P1，住院号393359，因停经406周，腹痛4 h于2005年8月15日13：55入院待产。孕期产前检查正常。入院查体：T：36.5 P：88次/min，R：18次/min，BP：120/80 mmHg，一般情况好。心肺听诊无明显异常，腹膨隆，宫高30 cm，腹围93 cm，头先露，胎心脐左下，140次/min，有规律宫缩，胎膜未破。经阴查体：宫口开大4 cm，先露0 cm，胎膜未破。实验室检查均无明显异常。B超晚孕、活胎、头位，脐绕颈2周。NST试验()。于8月15日15：10患者宫口开全上产床，自然破膜，见羊水清。此时行胎心监护检查显示基线进行性下降至90次/min左右，考虑胎儿宫内窘迫，急行会阴侧切术胎头吸引术，于15：18以LOA助勉1女婴，脐绕颈2周。Apgar评分1 min 3分，经气管插管、胸外心脏按压等抢救治疗，5 min 7分，10 min 9分，并转入儿科积极治疗。8 min后胎盘自然娩出，检查见脐带长约38 cm，脐带附着于胎膜上，根部断裂。 讨 论 帆状胎盘形成的机制：帆状胎盘是脐带附着异常的其中一种类型。一般是指脐带附着于胎膜上，脐血管像船帆的缆绳分布于胎膜中，通过羊膜与绒毛膜间进入胎盘1。本症少见，据资料显示，约20003000 例分娩中可遇到1 例。发生率约为0.241.82，但研究发现，其发生率与妊娠次数有一定关系，多胎妊娠发生率可增加约10倍。目前帆状胎盘发生机制有两种观点和假说，参见文献3。 帆状胎盘对围生儿及孕妇的影响：第一，妊娠期影响胎儿发育，导致胎儿宫内发育迟缓。可能是因为附着于胎膜上的脐血管周围无华通氏胶保护，极易受压，使胎儿与胎盘间血流量较少所致，产妇合并有羊水过多或过少时，受压更显著，因而营养较正常胎盘胎儿差。第二，帆状胎盘因脐带不是与胎盘相连，而是在未进入胎盘时发生分支，附着于胎膜上，因而附着不牢，常在分娩期，随着产程的进展，胎先露部的下降，脐带受机械性因素的牵拉，出现断裂，从而导致产妇大出血、休克、DIC、羊水栓塞等严重并发症，同时胎儿也可能出现宫内窘迫、胎死宫内以及新生儿窒息、缺氧缺血性脑病、脑瘫、严重者甚至新生儿死亡，对母儿均有严重危害。上述2 例中，皆因脐带总长度不是太长，且同时合并脐绕颈23周，从而致使脐带的有效长度明显缩短，因而随着产程的进展，胎先露部的下降，脐带受机械性因素的牵拉，在其脐带附着于胎膜(即帆状胎盘)不牢固的根部处出现断裂。第三，若帆状胎盘同时合并前置血管，随着妊娠的进展，可在孕后期或分娩期发生前置血管破裂出血，极易致胎儿窘迫、胎死宫内等意外。这易与前置胎盘、胎盘早剥、产前见红相混淆(帆状胎盘合并前置血管破裂的出血来源于胎儿，而前置胎盘、胎盘早剥、产前见红的出血来源于母体)。高保玲等4报道，前置血管破裂出血量达200 mL时即可发生胎死宫内。 帆状胎盘的诊断：大多数帆状胎盘都不能在常规的产前检查中检出，常规的B超检查很难筛检出帆状胎盘，多数是在胎盘娩出后才确诊，或出现产前出血、死胎、严重胎儿窘迫时才发现。因此，除常规产前检查外，还可采取一些辅助检查方法：使用彩色多普勒超声影像仪观察胎盘血流、血管走行及脐带附着情况，使脐带帆状附着在产前诊断成为可能5；采用羊膜镜观察胎盘上脐带附着情况及羊水浑浊情况；阴道流血同时伴有胎心异常、胎儿窘迫，特别是同时发生人工或自然破膜时，应高度怀疑帆状胎盘。一旦诊断帆状胎盘，应加强对胎儿的监测。对于足月患者，应尽快终止妊娠，以剖宫产为宜。如经阴道分娩，应严密观察胎心变化，行产程全程胎心监护。若待产过程中一旦发现胎心异常、胎儿窘迫，如果宫口已开全，先露部在3 cm以下者，应迅速阴道助产娩出胎儿，否则应立即行剖宫产结束分娩。迅速结束分娩是抢救胎儿生命、避免严重并发症发生的关键，且在结束分娩同时应做好抢救新生儿窒息的准备，积极备血，请新生儿科医师会诊协助抢救。并注意补充血容量，最简便的方法就是断脐前将脐血多次挤向新生儿一侧，或断脐后抽胎盘血2030 mL，经脐静脉输给新生儿。本文2 例皆因迅速结束分娩，及时抢救新生儿而达到良好结果。【参考文献】 1乐杰.妇产科学M.6版.北京：人民卫生出版社，2004：234.2KOUYOU MDJIAN A.Velamentous insertion of the umbilical cordJ.Obstet gynecol，1980，56：734742.3张伟峰，王山米，帆状胎盘在产科临床中的意义J.中国妇产科临床杂志，2003，4(6)：458460.4高