晚期产后出血57例临床分析.doc

晚期产后出血57例临床分析【关键词】 产后出血 【摘要】 目的 探讨引起晚期产后出血的病因及预防措施。 方法 回顾性分析19902003年我院收治的57例晚期产后出血的临床资料。 结果 晚期产后出血主要病因为胎盘胎膜、蜕膜残留，其次依次为子宫内膜炎和（或）蜕膜炎、子宫复旧不良以及剖宫产术的子宫切口感染、裂开出血等。 结论 治疗以清宫为主，对急性出血者可行子宫切除术。 【关键词】 晚期产后出血 清宫术 胎盘胎膜残留 子宫复旧 晚期产后出血是指分娩24h后，在产褥期内发生的子宫大量出血，是产科重要并发症之一 1 。笔者对我院14年间收治的57例晚期产后出血病例进行回顾性分析，现报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 1990年1月2003年12月我院共收治晚期产后出血患者57例，其中有41例在我院分娩，16例在基层医院或私人诊所分娩。患者年龄最小21岁，最大40岁。其中初产妇27例（47.4%），经产妇30例（52.6%）。阴道分娩48例，剖宫产术9例。出血发生于产后1周内者15例，产后12周者20例，23周11例，34周者8例，4周以上者3例。出血量500ml左右者19例（33.3%），在5001000ml之间者23例（40.4%），在10002000ml之间者9例（15.8%），在2000ml以上者6例（10.5%）。13例（22.8%）血压明显下降，出现休克症状，1例（1.8%）最重，血压降至0。患者血红蛋白呈现不同程度下降，最低22g/L，低于60g/L者18例（31.6%），低于80g/L者35例（61.4%）。18例（31.6%）有不同程度体温升高。 1.2 晚期产后出血的病因与分娩关系 本研究57例中，主要病因为胎盘胎膜和（或）蜕膜残留，其次依次为子宫内膜炎和（或）蜕膜炎，子宫复旧不良，子宫切口感染、裂开。见表1。 表1 57例晚期产后出血的病因与分娩方式的关系 例（略） 1.3 诊断标准 该组病例选择的标准为分娩24h后，在产褥期内发生阴道大出血，一次或多次，持续或间断，也可以表现为急剧大量出血。本文选择出血总量在500ml以上者，出血量收集，在院期间采用弯盘测量法，院外多由患者及家属估计。 1.4 晚期产后出血的治疗 57例患者入院后均经抗感染、止血及子宫收缩剂治疗，其中9例子宫收缩不良者经药物治疗痊愈，44例行清宫术，1例行会阴伤口缝合术，2例行子宫全切术。 2 结果 44例患者行清宫术，病检报告:胎盘胎膜、蜕膜残留28例（含剖宫产2例），子宫内膜炎和（或）蜕膜炎16例（含剖宫产3例）。9例子宫复旧不良者用止血药及子宫收缩剂而痊愈，2例因子宫切口感染裂开致阴道急性大出血而行子宫全切术，2例会阴伤口裂开者行会阴伤口缝合术而痊愈。见表2。 表2 57例晚期产后出血的治疗方法及结果 例（略） 3 讨论 3.1 晚期产后出血的发生率 文献报道晚期产后出血的发生率为0.28% 2 ，本院同期分娩12010例，发生晚期产后出血41例，其发生率0.34%，与文献报道基本相符。 3.2 晚期产后出血的病因 晚期产后出血的主要病因是胎盘胎膜、蜕膜残留、宫腔感染、子宫复旧不良及子宫切口感染、裂开，同时产道损伤也是导致晚期产后出血的原因之一。由表1看出，胎盘胎膜、蜕膜残留及宫腔感染为晚期产后出血的主要原因，其次切口感染、裂开所致的晚期产后出血目前随着剖宫产率的上升也愈来愈引人注目。2例会阴伤口感染裂开所致。晚期产后大出血均为院外转入，究其原因均为缝合技术不过关，无菌观念及术后未坚持抗炎所致。 3.3 晚期产后出血的治疗 对于晚期产后出血的治疗，除必要的抗炎止血、抗休克、宫缩剂治疗外，有如下几种紧急处理方法:（1）清宫术:对阴道分娩疑有胎盘残留大量出血者，排除产道损伤后，在抗感染抗休克的同时行清宫术;对于出血不多者，可先抗感染、止血及宫缩剂应用35天后行清宫术，术后组织送病检。但对剖宫产术者应慎用，必须先排除子宫切口感染、裂开后方可施术。本研究44例（77.2%）经清宫达到治疗目的，其中5例为剖宫产术后。（2）子宫全切术:目前一般很少应用，但也是一种有效的紧急止血方法。由于多为年轻患者，故一般仅应用于那些已采用其它方法治疗无效或急性大量出血危及生命的情况。本文2例行子宫全切术，均为剖宫产术后伤口感染、裂开致急性大出血患者。（3）经皮髂内动脉造影栓塞术:随着介入放射学的发展，盆腔动脉造影栓塞已成为治疗妇产科急性大出血的有效方法。该方法安全可靠，损伤小，方法简单，止血迅速，并发症少，免于开腹及子宫切除，能保留生育能力，值得推广，但必须在有设备和技术条件的医院进行。我院暂无此设备及技术条件。（4）髂内动脉结扎术:髂内动脉结扎术是一种安全有效的妇产科大出血急救止血方法。在无法控制的严重盆腔出血时能迅速有效地止血 3 。此方法在有手术条件的医院均可使用。 3.4 晚期产后出血的预防 对于晚期产后出血的预防，首先应做好分娩期的处理，防止产程延长、产妇过度疲劳，以免造成产后子宫收缩乏力性出血，本组资料显示，胎盘胎膜、蜕膜残留为晚期产后出血的主要原因（28/57例），因此尤其应做好第三产程处理，切忌用手强行牵拉脐带或用钳子夹取胎盘，以免造成胎盘胎膜残留。第三产程结束后应仔细检查胎盘胎膜是否完整、产道是否损伤，若有异常情况应及时处理。如不能排除胎盘残留时可行B超检查。会阴侧切伤口感染、血肿系由于阴道壁伤口感染、肠线松脱、阴道壁血管内血栓脱落致阴道大出血。因此，应注意产中及产后预防感染，防止产褥感染。另外，应提高保健意识，到正规医院生产。严格掌握剖宫产的适应证，行剖宫产时，宜选择子宫下段横切口，不宜过高或过低，避免子宫下段横切口两角撕裂，缝线不宜过紧过密，以免影响血液循环及造成子宫切口感染，致切口愈合不良、裂开、出血。切口撕裂缝合止血应间断或8字缝合，血管单独结扎止血。严格无菌操作，手术后应用抗生素预防感染。 参考文献 1 乐杰.妇产科学，第5版.北京:人民卫生出版社，2000，259. 2 迟淑雯，戴再华，白自明，等.