周春球.胆管细胞癌.doc

茶 陵 县 高 陇 医 院出 院 记 录姓名: 周春球 性别:男 年龄:48岁 第（ ）页 X线号: 住院号:20127091、入院日期：2012-8-21 2、出院日期：2012-8-26 3、住院天数：5天 4、入院诊断：1.胆管细胞癌 2.肝脓肿5、入院时病历摘要：患者，男，48岁，因经皮肝穿胆道引流术后6天入院，查体：T 36.6 P 85次/分 R20次/分 BP 124/80mmHg慢性病容，营养中等，神志清楚，双肺呼吸音清，无罗音。心率85次/分，律齐，无杂音。腹平软，未见腹壁静脉曲张，右上腹可见一引流管口，右下腹可见2条纵行及斜行手术疤痕，全腹无压痛及反跳痛，Murphy氏征阴性，肝脾无肿大。肝区及双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音约5次/分。 6 、住院期间病情的变化及诊治经过：入院完善相关检查示：大便常规：黄便 OB（-）血常规示：WBC6.4*109/L，NEUT73.7%，RBC4.66*1012/L，Hb132g/L，Pt 180*109/L心电图：窦性心率， 予抗感染、护肝、维持水电解质平衡等对症支持治疗后，患者一般情况好，要求出院，予以出院。7、出院时情况:患者未诉明显不适，大小便正常，精神食纳可。体查：心肺体查无异常，腹软，无压痛反跳痛，引流管通畅，肠鸣音正常。 8、最后诊断：1.胆管细胞癌 2.肝脓肿9、出院医嘱（包括注意事项和建议，带药剂量及用法） （1）注意休息，易消化饮食。 （2）监测肝肾功能、电解质指标。（3）不适随诊。经治医师： 茶 陵 县 高 陇 医 院病 历 记 录姓名：周春球 第 （ ）页 住院号2012596入 院 记 录（一）姓名：周春球 民族：汉性别：男 职业：务农年龄：48岁 出生地：茶陵婚姻：已婚 住址：火田芙江周家坊联系电话E-mail地址：无入院时间：2012-8-21 8：40 记录时间：2012-8-21 14:00病史陈述者：患者本人 入院方式：步行主诉：经皮肝穿胆道引流术后6天 现病史：患者自述于6天前在湘雅附二医院因“肝脓肿”行经皮肝穿胆道引流术+支架植入术，术后予以抗感染、止血等对症处理后，患者症状明显好转，于今转回我院继续住院治疗。起病以来，患者无胸闷、气促、无畏寒、发热，无反酸、嗳气，精神、食纳、睡眠欠佳，小便正常，体重无明显变化。 既往史：自诉2011年8月份于因“胆管细胞癌”在湘雅附二医院行相关手术治疗，术后坚持化疗，一般情况可，否认“高血压、冠心病、糖尿病”等慢性病史。否认“结核、痢疾、肝炎”等病史。无输血史，无重大外伤史，无药物、食物过敏史。预防接种史不详。个人史：生于原籍，无“血吸虫”疫水接触史。无放射性毒物接触史。无重大精神创伤史。饮食起居尚规律。既往抽烟、喝酒，现在均已戒，无其他不良嗜好。 婚育史：22岁结婚，余有2个子女，妻子及儿女体健。家族史：家族中无遗传病病史可询。体 格 检 查T 36.6 P85次/分 R20次/分 BP 124/80mmHg发育正常，慢性病容，营养中等，自动体位，神清合作。全身皮肤巩膜轻度黄染，浅表淋巴结未扪及肿大，未见肝掌及蜘蛛痣。双侧瞳孔等大等圆，对光反 射灵敏，外耳道无流脓，乳突无压痛，口唇无发绀，咽部无充血。颈软，颈静 入 院 记 录（二）脉无充盈，颈动脉无异常搏动，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，呼吸运动如，两侧语颤正常，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心前区无异常隆起，心尖搏动左第5肋间锁骨中线内0.5cm，心界不扩大，心率86次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，未见腹壁静脉曲张，右上腹可见一引流管口，右下腹可见2条纵行及斜行手术疤痕，全腹无压痛及反跳痛，Murphy氏征阴性，肝脾无肿大。肝区及双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音约5次/分。肛门外生殖器未查。脊柱四肢外观无畸形。克，布氏征阴性，巴氏征阴性。辅助检查：大便常规：黑便 OB（-） 血常规示：WBC6.4*109/L，NEUT73.7%，RBC4.66*1012/L，Hb132g/L，Pt 180*109/L 心电图：窦性心率 入院诊断：1.胆管细胞癌 2.肝脓肿 住院医师签名： 病 程 记 录（一）2012.8.21 10：00 首次病程记录一.病例特点：（1）中年男性，48岁，慢性病程（2）临床特点：经皮肝穿胆道引流术后6天（3）既往史：自诉2011年8月份于因“胆管细胞癌”在湘雅附二医院行相关手术治疗，术后坚持化疗，一般情况可，否认“高血压、冠心病、糖尿病”等慢性病史。否认“结核、痢疾、肝炎”等病史。无输血史，无重大外伤史，无药物、食物过敏史。预防接种史不详。（4）查体：T 36.6 P 85次/分 R20次/分 BP124/80mmHg慢性病容，营养中等，神志清楚，双肺呼吸音清，无罗音。心率86次/分，律齐，无杂音。腹平软，未见腹壁静脉曲张，右上腹可见一引流管口，右下腹可见2条纵行及斜行手术疤痕，全腹无压痛及反跳痛，Murphy氏征阴性，肝脾无肿大。肝区及双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音约5次/分。 （5） 辅助检查血常规示：大便常规：黑便 OB（-） 血常规示：WBC6.4*109/L，NEUT73.7%，RBC4.66*1012/L，Hb132g/L，Pt 180*109/L 心电图：窦性心率 二.拟诊讨论： 诊断依据：（1）中年男性，慢性病程，因经皮肝穿胆道引流术后6天入院。既往有胆管细胞癌史，体查：腹平软，未见腹壁静脉曲张，右上腹可见一引流管口，右下腹可见2条纵行及斜行手术疤痕，全腹无压痛及反跳痛。在湘雅附二医院因肝脓肿已行PTCD+支架植入术。 入院诊断：1.胆管细胞癌 2.肝脓肿 三.病例分型：B型 四.诊疗计划： （1） 内科护理常规 一级护理 流质饮食 （2） 完善肝功能、电解质等检查。 病 程 记 录（二）（3） 予抗感染、护肝、维持水电解质平衡等对症支持治疗。（4） 定期到上级医院复查。2012-8-22 8:00 科主任查房记录 今请科主任谭富华医师查房看过病人，患者未诉明显不适明显，无腹痛，无头昏，无恶心、呕吐，今未解大便，精神、食纳、睡眠好转。小便正常。查体： 神志清楚，双肺呼吸音清，无罗音。心率84次/分，律齐，无杂音。右上腹引流管通畅，全腹无压痛及无反跳痛，Murphy氏征阴性，肝脾无肿大。肝区及双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音约8次/分。科主任谭富华医师根据患者病史、临床表现及辅助检查结果分析认为：1.胆管细胞癌 2.肝脓肿明确诊断。治疗上予“抗感染、护肝、维持水电解质平衡”等对症支持治疗，防止“败血症”等并发症可能。遵嘱执行。继观患者病情变化。 经治医师：2012-8-23 8：50 主治医师查房记录 今请尹吉寿主治医师查房，患者未诉明显不适，无恶心、呕吐，无畏寒、发热，精神、食纳、睡眠好转，大便、小便正常。查体：BP130/80mmHg R20次/分神清，唇无发绀，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率83次/分，律齐，心音可，未及病理性杂音。右上腹引流管通畅，全腹无压痛及无反跳痛，Murphy氏征阴性，肝脾无肿大。肝区及双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音约6次/分。四肢肌力、肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。 尹医师看过别人后分析认为：1.胆管细胞癌2.肝脓肿诊断成立，但需警惕“感染致MODS”，治疗续前。续观。 经治医师：2012-8-23 8:30 今查房，患者诉无特殊不适，无头昏、乏力，无腹痛，无恶心、呕吐，无畏寒、发热，精神、食纳、睡眠好，大小便正常。体查：双肺呼吸音清，无罗音。心率86次/分，律齐，无杂音。腹软，全腹无压痛、反跳痛，双肾区无叩痛，Murphy氏征阴性，患者今不适症状消失，要求出院，劝说无效，故予出院。 经治医师： 2012-4-3 8:30 今查房，患者诉气促较昨日好转，仍有咳嗽、咳痰，无咳血，无盗汗，精神、食纳、睡眠好转，大便通畅，小便正常。查体：BP 120/70mmHg R24次/分 口唇无发绀，桶状胸，导管位置正常，切口无渗血，敷料干燥。右侧呼吸运动减弱，右侧语颤减弱，右上肺呼吸音消失，右肺底呼吸音低，可闻及少许湿罗音，左侧呼吸运动正常，左侧语颤正常，左肺叩诊清音，心率70次/分，律齐，无杂音。腹软，双下肢无浮肿.今治疗上继续同前，继观患者病情变化。经治医师：2012-4-5 8:00 今查房，患者诉休息时无气促，仍咳中量白粘痰，咳时伴胸闷、气促、头昏明显，无端坐呼吸，无咳血，精神、食纳、睡眠好转，大小便正常。查体：BP 128/75mmHg R23次/分 口唇无发绀，导管位置正常，切口无渗血，敷料干燥。右侧呼吸运动减弱，右上肺呼吸音基本消失，右肺底呼吸音低，可闻及少许湿罗音，左侧呼吸运动正常，左侧语颤正常，左肺叩诊清音，心率70次/分，律齐，无杂音。腹软，双下肢无浮肿.今治疗上加“曲克芦丁”改善脑循环，余继续予“闭式引流、抗感染、解痉”等对症支持治疗。密切观患者病情变化。经治医师：2012-4-7 8:30 今查房，患者诉咳嗽、气促基本同前，活动时感胸闷。精神、食纳、睡眠可，大小便正常。查体 ：R23次/分 口唇无发绀，导管位置正常，切口无渗血，敷料干燥，可见水波波动。右侧呼吸运动减弱，右上肺呼吸音微弱，右肺底呼吸音低，可闻及少许湿罗音，左侧呼吸运动正常，左侧语颤正常，左肺叩诊清音，心率75次/分，律齐，无杂音。腹软.今治疗上继续予“闭式引流、抗感染、解痉”等对症支持治疗，择期复查胸片。密切观患者病情变化。经治医师：病 程 记 录2012-4-9 8:50 患者诉气促、胸闷明显好转，偶有阵咳，咳少许黏痰，不易咳出，无发热、胸痛，精神、食纳、睡眠可，大小便可。查体 ：R21次/分 口唇无发绀，导管位置正常，切口无渗血，敷料干燥，引流瓶未见水波波动。右侧呼吸运动稍弱，右上肺呼吸音稍低，肺底可闻及少许湿罗音，左侧呼吸运动正常，左侧语颤正常，左肺叩诊清音，心率70次/分，律齐，无杂音。双下肢无浮肿。今复查胸片示双肺充盈，未见气体，支气管疾患。故今日予夹管，观察后如无气促、呼吸困难不适，今日择时拔除引流管。经治医师：患者入院后呕血2次，为暗红色血液，量300-400g/次，予以留置三腔二囊管压迫出血后，患者未再次呕血，暂未解黑便，无腹胀、腹痛，无恶心、呕吐等不适，自觉胸闷、乏力，自觉四肢湿冷情况改善。精神欠佳，小便可。罗虹雨主任医师看过病人，指示：中年女性，55岁，既往有“胆道结石”病史40+年，10+年前曾在外院诊断为“肝硬化”（具体不详）。2011年3月曾因“黑便”在市三医院住院，具体诊疗情况不详。 2011年11月因发热在市二医院诊断为“肝硬化、肺部感染”（家属自述）。本次因黑便2天，呕血2小时入院，查体：T 36.2 P 83次/分 R 20次/分 BP 100/50mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，贫血貌，皮肤巩膜轻度黄染，浅表淋巴结未扪及，右下肺呼吸音低，可闻及少量细湿罗音。心率83次/分，律齐，无杂音。腹软，无明显压痛及反跳痛，肝脾触诊不满意。Murphy氏征阴性，肝区、双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃。双下肢无浮肿。急查血常规：WBC 8.94*109/L，RBC 2.84*1012/L，Hb 80g/L，Pt 79*109/L；心肌酶：AST 117IU/L、CK-MB 56IU/L，考虑与肝硬化有关。根据以上临床特点及相关检查结果，目前考虑诊断“肝硬化（失代偿期）”明确，进一步完善相关检查明确肝硬化原因，结合其基础疾病考虑目前上消化道出血原因以“食管胃底静脉曲张并出血”可能性大，考虑出血有进一步加重的可能，予下病危、禁食，同时予“泮托拉唑”制酸、“生长抑素”泵入降门脉压、“白眉蛇毒凝血酶”止血、“还原性谷胱甘肽”护肝、“头孢他啶”抗炎、营养支持对症支持治疗，密切观察患者病情及生命体征；估计内科止血疗效不佳，可待生命体征平稳、一般情况稍有改善后，可行内镜下食管曲张静脉套扎术或硬化剂注射止血。遵嘱执行，向患者家属交病情及预后情况，家属表示理解，已签字为证。 主任医师： 住院医师：2011.11.15 11：30 今行急诊胃镜检查，术中见食管静脉曲张（重度），门脉高压性胃粘膜病变，予以局部曲张静脉内套扎术止血。手术顺利，术后安返病房，继续予以制酸、降门脉压、止血、护肝、抗炎及对症支持治疗，注意患者临床症状及生命体征情况。经治医师：2011.11.16 10：00 套扎术后患者无呕血，未解大便，无腹胀、腹痛，自觉头晕、乏力症状较前好转，精神可，小便量约1600ml/24小时。体查：P 82次/分 R 20次/病 程 记 录分 BP 126/65mmHg，神清，贫血貌，心肺体查同前，腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音5次/分，双下肢无浮肿。昨日各项检查结果回报如下：大便常规+OB（+）；凝血功能：PT 18.44s，考虑与肝硬化有关；肝功能：ALT 48IU/L、AST 119IU/L、ALB 29.28g/L、GLB 32.85g/L、TBIL 107.1umol/L、DBIL 64.8umol/L，符合肝硬化的表现； 肾功能：UREA 8.79mmol/l，考虑与上消化道出血有关；余血脂、输血前检查未见异常。目前患者诊断明确，已予曲张静脉硬化剂治疗，术后无呕血、解黑便，考虑上消化道出血基本停止，治疗有效，今可停病危改病重、停心电监护、改测生命体征Q4h，并可予流质饮食，可将“泮托拉唑”改为Bid、停“白眉蛇毒凝血酶”止血，余治疗暂同前。 经治医师：2011.11.17 11：00 患者未呕血、解黑便，无腹胀、腹痛，自觉头晕、乏力症状较前好转，精神可，昨日解黄褐色大便1次，小便量约1200ml/24小时。体查：四测正常，神清，贫血貌，心肺体查同前，腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音5次/分，双下肢无浮肿。昨日复查血常规：WBC 4.75X109/L ，Hb 74g/L RBC 2.72X1012/L，PLT 62X109/L，目前血色素较为平稳；E4A：Cl- 111.8mmol/l，Ca+ 1.98mmol/l，轻度高氯低钙血症，注意复查；尿常规、AFP、CEA、CA199回报正常。目前患者诊断明确，从症状、相关检查来看，考虑上消化道出血基本停止，目前生命体征平稳，今可停病重、改测生命体征Q8h，予以半流质饮食，同时将“生长抑素”改“心得安”口服降门脉压，余治疗暂同前，继观。 经治医师：2011.11.18 11：00 患者目前病情平稳，无呕血、解黑便，无腹胀、腹痛，自觉头晕、乏力症状较前好转，精神可，患者昨日有腹泻，为黄色浠水便，量约50g/次，3-5次/天，小便量约1700ml/24小时。体查：四测正常，神清，贫血貌，心肺体查同前，腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音5次/分，双下肢无浮肿。胸片：1、心影增大，病 程 记 录以左心室增大为主，2、右膈局限性抬高，膈下病变可能；腹部CT：1、肝硬化、脾大、腹水，2、胆囊结石、胆囊炎，3、肝内胆管及胰管扩大，4、右肾囊肿；大便常规+OB、自免肝全套基本正常。患者目前诊断明确，现消化道出血停止，目前暂无感染的依据，治疗有效，今可将“泮托拉唑”改为“埃索美拉唑”口服，并可停用“头孢他啶”抗炎，患者腹泻明显，多考虑与菌群失调有关，今加用“思密达”保护肠粘膜、“贝飞达”调节肠道菌群，余治疗暂同前，继观。经治医师：2011.11.20 10：00 患者目前一般情况可，目前无明显腹痛、腹胀、呕血等不适，无发热、畏寒，自觉精神、睡眠可，未解大便，小便量1400 ml/24小时。体查：四测正常，神志清楚，贫血貌，皮肤巩膜中度黄染，心肺体查同前。腹稍膨隆，全腹无压痛及反跳痛，移动性浊音可疑阳性，肠鸣音3次/分。双下肢无水肿。目前患者诊断明确，患者一般情况改善、消化道出血停止，暂无肝硬化相关并发症，今治疗可暂同前，注意维持水电酸碱平衡，继观。经治医师：2011.11.22 10：00 患者目前一般情况可，目前无明显腹痛、腹胀、呕血等不适，无发热、畏寒，自觉精神、睡眠可，未解大便，小便量1900 ml/24小时。体查：P 61次/分，神志清楚，肝病面容，贫血貌，皮肤巩膜中度黄染，心肺体查同前。腹稍膨隆，全腹无压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分。双下肢无水肿。昨日复查血常规：WBC 2.33X109/L ，Hb 75g/L RBC 2.70X1012/L，PLT 54X109/L，两系减低考虑与脾亢有关；肝功能：ALT 60IU/L、AST 185IU/L、ALB 27.62g/L、GLB 37.94g/L、TBIL 103.90umol/L、DBIL 67.7umol/L，符合肝硬化的表现；E4A及肾功能基本正常。目前患者无消化道活动性出血、生命体征平稳，一般情况可，今可改II级护理，余治疗暂同前，继观。经治医师：2011.5.24 10：00 副主任医师查房记录 今随周红兵副主任医师查房，患者目前一般情况可，目前无明显腹痛、腹胀、呕血等不适，无发热、畏寒，自觉精神、睡眠可，大便通畅，1次/天，色黄质软，小便量1550 ml/24小时。体查：P 84次/分，神志清楚，肝病面容，贫血貌，皮肤巩膜轻度黄染，心肺体查同前。腹稍膨隆，全腹无压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分。双下肢无水肿。昨日复查血常规：WBC 2.58X109/L ，Hb 72g/L RBC 2.60X1012/L，PLT 87X109/L，目前血色素较为平稳。凝血功能：PT 22.22s，FIB 1.12g/l，FDP 25.6ug/l, D-二聚体 7.21 ug/ml,AT-III 218.8mg/l，Plg 228.5mg/l，已予输注血浆补充凝血因子；E4A：K+ 3.25mmol/l，轻度低钾血症，已予静脉补钾治疗。周红兵副主任医师看过病人，指示：目前患者第一次于5月17日在内镜下行食管曲张静脉硬化剂注射治疗，治疗有效，患者无明显上消化道出血，考虑到患者在短期内有反复食管曲张静脉破裂出血，可考虑行第二次内镜下行食管曲张静脉硬化剂注射治疗防治出血。遵执，已向患者及家属说明该项治疗的必要性及相关风险，家属表示理解，已签字同意。拟于明日下午行内镜下行食管曲张静脉硬化剂注射治疗。副主任医师： 经治医师：2011.5.25 11：10 副主任医师查房记录患者今日上午再次在内镜下行局部曲张静脉内注射硬化剂注射治疗，手术顺利，术后安返病房。周红兵副主任医师看过病人，指示：术中见注射硬化剂后原有曲张静脉明显消退，针孔少量渗血，已予肾上腺生理盐水灌洗后无活动性出血，但不排除术后继发感染、出血可能，术后注意密切观察患者病情及生命体征，予以禁食、同时予“头孢他啶”抗炎、“泮托拉唑”制酸、“生长抑素”降门脉压、“白眉蛇毒凝血酶”+“止血敏”止血。副主任医师： 经治医师：2011.5.26 11：00 食管曲张静脉硬化剂治疗术后第二天，患者术后未呕血，昨日下午解黄色大便1次，无腹胀、腹痛，自觉头晕、乏力症状较前好转，精神可，小便量 病 程 记 录 约900ml/24小时。体查：P 66次/分 R 19次/分 BP 97/59mmHg，神清，贫血貌，心肺体查同前，腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音5次/分，双下肢无浮肿。今晨复查血常规：WBC 2.85X109/L ，Hb 77g/L RBC 2.79X1012/L，PLT 88X109/L，目前血色素较为平稳。患者硬化剂注射治疗术后无呕血、黑便，生命体征平稳，暂无明显活动性出血，今继续予以禁食、降门脉压、抗炎、护肝、止血及对症支持治疗暂同前，患者凝血功能较差，可间断输注新鲜血浆补充凝血因子，继观。 经治医师：2011.5.27 11：00 患者目前一般情况可，目前无明显腹痛、腹胀、呕血等不适，无发热、畏寒，自觉精神、睡眠可，未解大便，小便量900 ml/24小时。体查：四测正常，神志清楚，肝病面容，贫血貌，皮肤巩膜轻度黄染，心肺体查同前。腹稍膨隆，全腹无压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分。双下肢无水肿。昨日复查E4A： K+ 3.41mmol/L，Na+ 133.0mmol/L,提示轻度低钾、低钠