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文档简介

编号：XX市建设项目环境影响审批申 请 表（土地开发类）建设项目名称： 建设单位名称： （公章）一、建设项目概要：建设项目名称建设项目名称总投资（万元）其中环保投资（万元）法人代表联系电话联系人联系电话建设依据建设地点建设性质新建 扩建 改造 （选择打）拟开工日期假话建设工期建设项目内容项目占地面积（m2）： 项目总建筑面积（m2）：居民住宅套数营业用房间数其中有饮食专用烟道，适合作为餐饮用房间数及门牌号或楼层3二、建设项目周围主要山河、街道、单位、建筑分布状况示意图 N（北）三、施工期和运营期主要环境问题和拟采取的环保措施声明：本人郑重声明：本表所填报资料完全属实，如存在瞒报、假报等情况及由此导致的一切后果由本人承担全部责任。 项目法人代表（签名）： （注：委托签名须附委托书） 年 月 日
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