高血压及糖尿病的综合防治.ppt

高血压及糖尿病的流行状况 青海省疾控中心慢病所2010 3 高血压及糖尿病的流行状况 几个重要概念 慢性非传染性疾病的定义和范围 慢性非传染性疾病 简称慢病 是一些发病隐匿 潜伏期长 一旦发病 不能自愈或很难治愈 慢病一般为常见病 多发病 具有多种因素共同治病 多因一果 一种危险因素引起多种疾病 一因多果 相互关联 一体多病等特点 社区诊断的概念 研究在特定的时间与特定的范围内人群中健康状况或疾病与有关变量 影响健康的因素 的关系对卫生状况及其发展趋势进行测量判断生物 社会 经济 生态 文化 政治等重要因素对疾病和健康的影响对卫生服务的需求 提供和利用及其趋势进行评价和分析对卫生措施 政策进行效果 效益评价 对卫生信息进行分析等 社区诊断的作用 确定社区卫生状况判断主要卫生问题 优先领域 定量危险因素 确定高危人群合理分配和利用有限资源 最大限度促进人群健康为制定社区卫生规划 实施有效管理 科学评价提供依据 社区健康促进 在社区内针对不同目标人群 有计划 有组织地实行一系列的健康促进策略和活动 以创造有利于健康的环境 改变人们的行为和生活方式 预防疾病 促进健康 全球慢病流行状况 2003年死因构成比 全球中国 慢病 700万 意外伤害 100万 传染病 100万 慢病 3300万 传染病 1800万 意外伤害 500万 中国所在的亚太地区将是糖尿病增加最大的地区2000年 2010年糖尿病患者人数 百万 和增长的百分比 Source Zimmet Alberti Shaw Nature Dec2001 糖尿病发病率最高的前5个国家2025 143 6million Source GlobalBurdenofDiabetes DiabetesCare V21 No91998 2000年西太区导致死亡的主要危险因素 含中国 血压 烟草 胆固醇 水果蔬菜摄入 饮酒 高BMI水平 体力活动不足 烟草的使用 吸烟盛行于20世纪 工业化国家低收入国家全球大约有1 1亿妇女吸烟 吸烟率在2 10 青少年人群无论在发达国家还是发展中国家均呈上升趋势 教育程度低 收入低的人群吸烟率更高 从1980到2000年 全球烟草消费量从100亿支增加到55000亿支 增加了550倍 总的来说 烟草消费量在发达国家下降了9 在发展中国家上升了63 AI037 Lopezetal 706050403020100 YEARS 0 10 OFSMOKERSAMONGADULTS 20 30 40 50 60 70 80 90 100 403020100 OFDEATHSCAUSEDBYSMOKING StageI StageII StageIII StageIV 烟草流行趋势 第一阶段 第二阶段 第三阶段 第四阶段 成人吸烟率 成人死亡率 成人吸烟率 年度 成人因吸烟导致的死亡率 如果现在不控制吸烟 未来50年因吸烟造成的死亡将显著增加 Source PetoandLopez 2001 基线趋势 若到2020年前一半青少年吸烟的话 若到2020年前一半成人吸烟的话 烟草造成的死亡数 百万 据WHO预测 2005年将有5800万人因各种病因而死亡 其中慢病造成的死亡达3500万 这比所有传染病 艾滋病 结核及疟疾 加上孕妇和围产期疾患和不良营养所导致的死亡人数总和还多一倍 慢病给中 低收入国家带来巨大影响 在发展中国家77 的死亡由慢病导致 全球慢病所造成的疾病负担85 由中 低收入的国家承担 Source WHO WHAA53 14 2000 85 77 WHO预计 2005年中国疾病负担 DALY 归因慢病的占70 我国慢病流行现状 我国慢病流行状况 慢病已成为我国主要公共卫生问题慢病增长呈现持续上升趋势人群中与慢病相关的行为危险因素流行日益普遍人口老龄化和城市化进程对慢病的流行产生影响慢病造成巨大的疾病负担 死亡率 1 10万 期望寿命 岁 资料来源 卫生部信息中心 期望寿命 死亡率 1950 2000年中国居民死亡率与期望寿命 呼吸病 心脏病 脑血管病 恶性肿瘤 代谢病 消化病 慢性非传染性疾病死亡率持续上升 2002年中国居民营养与健康调查结果高血压患者1 6亿血脂异常现患人数1 6亿糖尿病患者2000多万糖耐量低减2000万超重者2亿肥胖者6000万 全国四次高血压调查患病率比较 为调查当年全国估计患病率 为年龄标化患病率 与1991年相比 患病率的相对增长量为30 9 患病人数的绝对增长量为9千万人 高血压知晓率 治疗率及控制率 1991 2002 糖尿病率 变化趋势 END POINTS疾病结局IschemicHeartDis 缺血性心脏病Stroke脑卒中PeripheralVasc Dis 外周血管疾病Cancer肿瘤ChronicLungDis 慢性肺部疾患 INTERMEDIATERISKFACTORS中间危险因素Hypertension高血压Bloodlipids血脂Diabetes糖尿病Obesity肥胖 BEHAVIORAL行为因素Tobacco烟草Diet膳食PhysicalActivity体力活动Alcohol饮酒ENVIRONMENTAL环境Socio cultural社会文化Policy政策Economic经济PhysicalNON MODIFIABLE不可改变因素Age Sex Genes年龄 性别 遗传 慢病及其主要危险因素 WHO2002年发表了饮食 体力活动和健康关系的报告 指出不健康饮食和静坐生活方式是冠心病 脑卒中 高血压 2型糖尿病 某些肿瘤和肥胖的主要危险因素 Inactivity体力活动不足 Tobacco烟草使用 Alcohol 饮酒 多数地区的最主要危险因素 UnhealthyDiet 不健康饮食 饮食 体力活动 不当饮食 中国膳食习惯中蛋白质类食品摄入少 食用水果少 奶及奶制品摄入频率很低 70 的人几乎没有摄入奶及制品 熏制食品摄入过多体力活动过少 82 0 的人不参加体育活动 全球为65 超重和肥胖 全球有10亿人超重 3亿人肥胖23 的中国人BMI大于25 但由于人口基数大 人群超重和肥胖的绝对人口数约为2000万 超重和肥胖率变化趋势 20years 中国烟草使用的流行趋势 我国烟草使用现状 2002年调查 男性吸烟率为66 0 女性为3 08 15岁以上吸烟者达3 5亿 比1996年增加了3000万 人们对烟草危害健康的知识增加 但西部仍然匮乏 60 以上的公共场所禁止吸烟 45 支持禁止烟草广告 但地区差异较大 中国烟草生产及销售情况 资料来源 中国烟草发展报告 时间19841996增长总的吸烟率33 88 37 62 3 74 年龄 15 开始吸烟年龄23203每天的香烟消费量13152 1984和1996年中国居民的吸烟状况 QIANR Letal ChineseDiabetesJournal ChineseNationalDiabetesSurvey1996 贫困农村 富裕农村 贫困城镇 富裕城镇 中等城市 省会 糖尿病患病率 城市化生活使患糖尿病的危险性增加 慢病对我国社会经济的影响 导致医疗费用过快增长 经济负担不堪重负贫困问题 因病致贫 因病返贫严重威胁我国劳动力人口健康 造成巨大社会负担对社会保障体系构成威胁影响健康安全和社会稳定 医疗费用迅速攀升 经济负担沉重 慢病是造成我国医疗费用上涨的主要原因 1989 1994年慢病治疗费用年递增21 58 的速度高于卫生总费用年均20 9 的增长速度 社区慢病防治管理 慢病防治的策略 慢病防治的总体策略 渥太华宣言 制定促进健康的公共政策创造支持性环境加强社区行动发展个人技能调整卫生服务方向 慢病防治的机遇 全面建设有中国特色的社会主义和谐社会坚持科学的发展观疾病预防控制体系建设初级卫生保健和社区卫生服务的加强医疗保障体系的进一步完善 我国慢病防治的重点领域 政策开发 创建支持性环境建立慢病基础信息系统健全慢病防治机构 网络 提高综合能力慢病社区综合防治改善慢病医疗服务开展健康教育和健康促进 慢病防治的 3个环节 和 3个人群 我国慢病社区综合防治的策略 以社区为基础以健康促进为重要手段强调一级预防 兼顾二 三级预防坚持综合防治 综合防治的具体内涵 防治内容的综合一 二 三级预防 康复防治措施的综合药物 非药物防治机构和人员的综合疾控 临床 社区医务人员 病人 家庭或社区成员等学科的综合临床医学 预防医学 全科医学医学 社会学 行为学 传播学 慢病社区综合防治是否有效 芬兰北卡心血管病预防项目 北卡项目开始 全国活动开始 通过健康教育 生活行为干预等国家干预行为 使芬兰北卡地区35 64岁人群冠心病的发生率在25年中大约下降了70 死亡率1 10万 一级预防成功案例 中国大庆地区糖尿病前瞻性研究 措施 实施健康教育 增加体力活动 注意膳食平衡等干预措施结果 6年间使糖耐量降低 IGT 进展成为糖尿病发病率下降了46 证明 一级预防可以有效地防治糖尿病荣誉 该研究被誉为糖尿病防治的里程碑 做什么 怎么做 做什么 围绕重点慢病防治 社区综合防治分类指导意见 修改中 怎么做 高血压防治方案 糖尿病防治方案 明确工作目标明确各类机构职责和具体任务以社区为基础 三个人群 三个环节 相结合临床药物治疗病人自我管理高危人群干预深入社区人群健康教育 怎么做 高血压 糖尿病社区综合防治目的 规范社区防治的各项措施加强社区慢病三级预防建立各机构参与的综合防治模式健全队伍 提高能力控制疾病 改善健康水平 具体工作目标 通过健康教育提高人群知识水平 降低危险因素水平识辨高危人群 开展高危人群管理和干预措施提高社区人群高血压 糖尿病的早诊早治率 具体工作目标 开展病人管理和随访 落实临床预防性措施发展病人自我管理技能提高社区卫生服务人员知识和技能 规范服务和管理探索建立疾控 临床 社区卫生服务机构参与的综合防治模式 如何分工协作 在社区综合防治中疾控机构的职责与任务 从人群防治的角度 制定防治策略和措施促进政策发展开展防治网络 机构 人员 建设组织落实社区慢病综合的各项措施对基层实施机构进行技术指导和培训开展示范 试点进行督导 质控和效果评价 在社区综合防治中临床机构的职责与任务 建立慢病规范诊疗的示范门诊 落实临床预防措施参与社区慢病患者管理和高危人群干预是患者诊断 管理和随访中的一个重要环节环节参与对社区卫生服务机构的技术指导和培训参与疾控机构组织的督导 质控和效果评价 在社区综合防治中社区卫生服务机构的职责与任务 开展社区诊断 收集居民健康的基础信息实施患者管理 随访和干预开展高危人群早发现 管理和干预开展社区健康教育和危险因素干预定期开展人员培训 并接受技术指导进行内部督导和质控 并定期进行效果评价探索适宜的防治模式 患者的发现 登记和随访管理 1 患者的发现 登记 患者的发现和登记 患者的发现和登记是社区高血压 糖尿病预防和控制过程中的第一步 是利用现有资源 采用适的机会和手段 检出高血压和糖尿病患者 高危人群 并记录患者的健康相关信息 为进一步开展社区高血压和糖尿病管理奠定基础 发现和登记只是高血压和糖尿病预防和控制工作的一个重要过程 高血压管理是目的 目的 早诊断 早治疗和及早纳入管理尽早通过行为干预和药物治疗有效的控制血压和血糖水平最大限度地减少或延缓高血压和糖尿病的并发症发生 发现渠道 机会性筛查 被动 就诊发现 医生在诊疗过程中 通过血压测量和血糖检查来发现或确诊高血压和糖尿病患者 且将其纳入管理 社区血压测量点 如在社区所在的药店 医院以及社区居委会等场所设置血压测量点 提供环境支持 增加检出高血压的机会 发现渠道 机会性筛查 优点 简便易开展 对资源要求比较低 缺点 就诊患者范围有限 检出患者比例比较低 特别是知晓率比较低的地区 发现渠道 重点人群筛查 首诊测量血压 各医疗机构 包括社区 门诊对首次就诊的35岁以上患者测量血压 以早期发现高血压患者 高危人群筛查 根据设立的筛查条件 如35岁以上 开展筛查 检出高血压和糖尿病患者 不提倡单纯为获得患病率而进行高危人筛查 发现渠道 重点人群筛查 主动 优点 筛查效率比较高 缺点 需要政策支持 需要医院的配合 糖尿病高危人群界定 1 糖调节受损 IFG和IGT 者2 有糖尿病家族史者3 肥胖和超重者4 妊娠糖尿病患者和曾有分娩巨大儿的妇女5 高血压或高血脂患者6 年龄45岁以上和缺乏体力活动者 发现渠道 建立健康档案 通过在社区建立人群健康档案时的血压测量和病史询问 发现高血压和糖尿病患者 优点 在发现高血压 糖尿病患者及高危人群的同时可以发现其他相关信息 缺点 需要较多资源支持 发现渠道 健康体检 定期或不定期的从业人员健康体检 单位组织健康检查时检出高血压和糖尿病患者 特别是无症状高血压和糖尿病患者 收集社区确诊患者信息 利用家庭访视等机会 收集不在社区确诊的高血压和糖尿病患者信息 推荐采用方法 推荐 开始 逐步开展健康档案的建档 主要发现 和首诊测量血压和机会性筛查 补充发现 最终 全面建立社区健康档案和高危人群筛查 主要发现 机会性筛查和执行首诊测量血压 补充发现 规定 糖尿病筛查方法 推荐 口服葡萄糖耐量试验 OGTT 根据条件 空腹血糖 氧化酶法等 指尖毛细血管 血糖仪 OGTT 尿糖初筛 血糖复查 发现患者的登记 对象确定 被确诊的高血压和糖尿病患者 高血压和糖尿病的高危人群 根据情况 建立高血压和糖尿病管理卡 登记内容 一般情况 人口统计学资料 姓名 性别 年龄 出生年月 民族 经济状况 文化水平等 联系方式 住址 电话 手机 登记内容 病史 个人病史 现病史 诊断时间 既往史 血压和血糖控制情况 并发症情况 用药情况 家庭成员相关病史 登记内容 行为危险因素情况 饮食 高盐 高脂等 运动 体力活动 休闲时运动 吸烟 日吸烟量 连续吸烟年数 饮酒 高低度 频率 登记内容 检查 体格检查BMI 身高 体重 腰围和臀围血压 实验室检查血脂 血糖 糖化血红蛋白 蛋白尿等心电图 超声心动图 眼底 肝肾功能 2 高血压和糖尿病患者随访管理 患者随访管理 目的 掌握血压 血糖 行为危险因素以及并存相关疾病的变化 促进健康行为和规范治疗 促进血压和血糖的有效控制 充分发挥综合性医院和社区卫生服务机构各自的优势 使患者既可得到有效的治疗和照顾 又能减轻就医负担 患者随访管理 内容 信息交流 了解患者疾病和危险因素信息 患者治疗情况 提供良好生活方式和规范治疗的指导 应该如何做 患者随访管理 内容 知识技能传授 正确的血压测量方法健康的生活方式规范的治疗和定期复查 如何正确去做 高血压患者随访管理 管理步骤1 分级和分层 根据患者血压级别 结合相关危险因素进行患者危险分层 实行分级随访管理 如果由于条件限制或信息缺乏而不能实施危险分层 可按照血压级别分级管理 高血压患者随访管理 管理步骤2 登记和随访记录 对登记管理的高血压患者 由社区医师在首次随访时建立 社区高血压患者管理卡 首页 随访时 应将患者的血压 危险因素和临床情况的改变填写至 社区高血压患者管理卡 随访记录单 高血压患者随访管理 管理步骤3 随访干预 对所有高血压患者 包括给予药物治疗的患者 均应进行健康教育 建议其按照健康教育处方 改变不良生活方式 遵照医嘱用药 高血压患者随访管理 管理步骤4 双向转诊 社区卫生服务机构将符合转诊条件的高血压患者及时转向综合医院 综合医院要负责为新诊断的和社区转来的高血压患者制定和调整个体化的治疗方案 待确诊和血压控制稳定后转回社区医院 高血压患者随访管理 随访内容 血压动态情况 为患者测量和记录血压值 分析和评价最近血压控制情况 指导患者自我监测和记录 健康行为改变 记录患者现有的不健康生活方式和危险因素 开展有针对性的健康教育 普及健康知识 提供健康处方和消除行为危险因素的方法和技能 高血压患者随访管理 随访内容 督促规范药物治疗 了解患者就诊和药物使用情况 评价药物治疗的效果 对于治疗有效的患者 督促其坚持用药 对于效果不佳的患者 督促其到综合医院调整治疗方案 督促定期化验检查 根据高血压分级管理要求督促患者定期去医院做心 肾功能检查和眼底检查 发现患者出现靶器官损害可疑情况时 应及时督促患者去医院进一步检查 高血压患者随访管理 管理要求 一级管理 1 管理对象 血压1级 危险分层属于低危的高血压患者 2 管理要求 至少3个月随访一次 了解血压控制情况 非药物治疗为主 当单纯非药物治疗6 12个月效果不佳时 增加药物治疗 高血压患者随访管理 二级管理 1 管理对象 血压1级 高血压危险分层属于中危的高血压患者 或血压2级患者 2 管理要求 至少2个月随访一次 了解血压控制情况 血压1级者采取非药物治疗为主 3 6个后月效果不佳时 或血压2级患者开始药物治疗 并评价药物治疗效果 高血压患者随访管理 三级管理 1 管理对象 血压2级以上 或合并3个以上其它心血管疾病危险因素或合并靶器官损害 存在相关疾病的 高血压危险分层属于高危的高血压患者 2 管理要求 至少1个月随访一次 及时发现高血压危象 了解血压控制水平 加强规范降压治疗 强调按时服药 密切注意患者的病情发展和药物治疗可能出现的副作用 发现异常情况 及时向患者提出靶器官损害的预警与评价 督促患者到医院进一步治疗 高血压危象 指原发性和继发性高血压在疾病发展过程中 在某些诱因作用下 血压急剧升高 病情急剧恶化 以及由于高血压引起的心 脑 肾等主要靶器官的严重并发症 此外 若舒张压高于130mmHg和 或收缩压高于220mmHg 无论有无症状都应视为高血压危象 均应立即给予降压治疗 根据情况采用静脉或口服给药 高血压患者随访管理 随访管理形式 门诊随访管理 适用定期去医院就诊的患者 门诊医生利用患者就诊时开展患者管理 并按照要求填写高血压管理随访卡 高血压患者随访管理 随访管理形式 社区个体随访管理 适用于卫生资源比较充裕的社区 可满足行动不便或由于各种原因不能定期去医院就诊的患者的需要 社区医生可通过在社区设点或上门服务开展患者管理 并按照要求填写高血压管理随访卡 高血压患者随访管理 随访管理形式 社区群体随访管理 适用于卫生资源不很充裕的社区 可满足行动不便或由于各种原因不能定期去医院就诊的患者 社区医生可通过在社区设立高血压俱乐部或高血压管理学校等各种形式开展患者群体管理 并按照要求填写高血压管理随访卡 高血压患者随访管理 随访管理结合形式 门诊随访和社区群体随访相结合适用于固定就诊患者比例比较高的社区 社区个体随访和群体随访相结合适用于固定就诊患者比例不高的社区 门诊随访和社区个体随访相结合效果比较好 但资源要求比较高 高血压患者随访管理 血压控制效果评估 对患者进行血压控制年度评估 按照全年血压控制情况 分为优良 尚可 不良三个等级 优良 全年有四分之三以上时间血压记录在140 90mmHg以下 9个月 尚可 全年有二分之一以上时间血压记录在140 90mmHg以下 6个月 不良 全年有二分之一或以上时间血压记录在140 90mmHg以上 6个月 高血压患者转诊 原则 确保患者的安全和有效治疗 尽量减轻患者的经济负担 最大限度地发挥基层医生和专科医生各自的优势及二者的协同作用 高血压患者转诊 转出 指社区卫生服务机构转向综合医院 符合下列条件的患者 应由社区卫生服务机构转入综合医院进行诊断和治疗 1 初次就诊怀疑而不能确诊的高血压患者 2 在社区管理的高血压患者 当出现以下情况时 应及时填写转诊单 将患者转到上级医院就诊 高血压患者转诊单见附件4 附件5 被管理高血压患者须转出情况 1 经过饮食和运动治疗 血压控制不能达标 需要开始药物治疗 2 规律药物治疗2 3个月 降压效果不满意者 3 血压控制平稳的患者 再度出现血压升高并难以控制 被管理高血压患者须转出情况 4 血压波动很大 临床处理困难者 5 出现高血压急 慢性并发症的症状 6 出现新的严重临床情况或靶器官损害 7 患者服降压药后出现不能解释或处理的不良反应 8 重度高血压 收缩压 180mmHg 和 或舒张压 110mmHg 的患者 被管理高血压患者须转出情况 9 高血压危象 应就近做紧急处理 将血压降至160 100mmHg或在原血压基础上降低20 25 后尽快转诊 10 妊娠或哺乳期有高血压的妇女 11 其他难于处理的情况 对于病情危急 如高血压危象 的患者 在转诊前要先进行适当处理 后转诊 高血压患者转诊 转入 指综合医院转向社区卫生服务机构 综合医院应将同时符合下列情况的患者转回社区卫生服务机构 由社区医生对患者进行长期随访和管理 1 诊断明确 2 治疗方案确定 3 血压和伴随的临床情况已经控制稳定 糖尿病患者随访管理 管理步骤1 建立或补全 管理卡 由发现渠道发现并确诊的糖尿病患者 由综合医院确诊转回社区卫生服务机构的糖尿病患者填写 糖尿病患者管理卡 首页 见附件3 糖尿病患者随访管理 管理步骤2 确定管理类别 常规管理 定义 是指通过常规的治疗方法 包括饮食 运动等生活方式的改变 及符合患者病因和临床阶段分型而制定的个体化方案 就能有效控制患者的糖 脂代谢 以及血压 糖化血红蛋白 HbA1c 等指标在目标范围以内的管理 对象 血糖水平比较稳定 无并发症或并发症稳定的患者 不愿参加强化管理的患者 糖尿病患者随访管理 管理