眼视光学 角膜塑形镜.doc

角膜塑形镜（Othokeratology）的验配技术张伟 06级 5班 09号指导老师 张世霞 麦迪格眼视光中心 高级验光师引言：目前，近视的发病率越来越高，发病年龄越来越低龄化，治疗形势越来越严峻。如何有效控制青少年近视的发展显得刻不容缓，那么当今医学界有什么好的办法来控制青少年近视的发展呐？角膜塑形镜技术以其独特的治疗原理正日益受到医学界的广泛认可，尽管在国外该项技术已经非常成熟，但是在国内这种治疗手段并没有广泛推广，然而第九届国际视光学学术会议前不久在济南国际会展中心举行。会议期间，现代角膜塑形镜对于近视的控制作用得到了国内外眼科专家的共同认可，越来越多的青少年开始采用，我们看到了角膜塑形技术在中国的喜人前景。 近视作为一种发展性疾病，随着孩子身体的发育，眼球的结构也在发生巨大的变化，表现为孩子的眼轴的伸长，角膜曲率的变大。近视的稳定年龄在18-23岁，这期间孩子的近视发展需要被干预和控制。角膜塑形技术正是通过整夜8小时的佩戴，改变角膜上皮细胞的分布状态从而改变孩子角膜屈光力而达到矫正视力的作用，正是通过长期夜戴，干预眼球轴性生长，从而控制近视的发生和发展。调查显示，广州市青少年不但近视高发，而且每年的近视度数至少增加100度。中山大学中山眼科中心主任葛坚指出，很多人近视后就一直戴着眼镜不摘，其实轻度近视者不用经常戴，看书、看黑板需要时戴着就可以了。目前市面上的大多普通镜片几乎都是针对中央视觉进行矫正，然而他们近十年来与美国、澳大利亚的医学专家研究发现，长期佩戴普通镜片会导致近视加深。那么现在这种塑形镜无疑是一种非常好的视光解决方案。 目前普遍采用的是第三代角膜塑形镜设计，其基本设计为：1光学区（基弧、压力区、BC） 阔度由5.6至6.4mm，平均是6.0mm2增效弧区（第二弧、反转弧区、FC、2C） 阔度由0.50至0.80mm，平均是0.60mm3第一平衡弧区（第三弧、AC1） 阔度由0.60至1.60mm，根据不同设计而改变，并无平均值4第二平衡弧区（第四弧、AC2） 阔度由0.500.90mm，在直径为10.6的镜片阔度为0.60mm5周边弧（边缘翘起edge lift） 适应症：1度数在-5.00D以内，顺规散光-1.50，逆规散光-1.00，角膜HK值-近视屈光度38，同时现在也有专门用于校正高近视度数的角膜塑形镜产品，例如来自Vipok的XC镜片，但仍处在推广阶段。 2视网膜发育良好，无弱视，低视力，矫正视力在0.8以上 3 双眼眼表状态良好，角膜无斑翳，无反复性炎症，无干眼症，结膜组织光滑，无严重的可导致结膜瘢痕的结膜炎症，慢性炎症患者须治愈后方可验配，瞬目完全，无眼睑闭合不全，无倒睫和睫毛乱生现象 4眼位正，无斜视，眼肌麻痹症状 5无糖尿病，纤维结缔组织病，皮肤病 6卫生习惯良好，卫生条件达标，有良好的生活自理能力 7神经质者禁用一 进行准确的眼科屈光检查验配前须进行系统完整的视光学检查，首先验光一定要准确，没有准确的验光可能会影响到后期的治疗效果1视力检查（VA）详细了解孩子的戴镜史，测量孩子的戴镜视力和双眼镜片屈光度，了解孩子的基本情况，初次配镜的青少年孩子必须进行散瞳，以排除假性近视，测试裸眼视力，并做好记录，为今后佩戴后的矫正效果提供比照数据2客观验光，利用检影镜对孩子进行检影验光或利用电脑验光仪检测出孩子的客观屈光度数，为进一步精确验光结果做铺垫3主觉验光，利用综合验光仪对孩子的客观验光结果进行精确调整。4镜眼距转化，屈光度低于-4.00D时无需考虑镜眼距问题，大于-4.00D时应加以考虑5裂隙灯检查：检查角膜瘢翳，角膜透明性，角膜水肿，角膜新生血管，角膜上皮层，角膜形态，圆锥角膜，大角膜，角膜葡萄肿，有无角膜溃疡，角膜上皮糜烂，脱落，有无角膜kp；检查结膜，滤泡（），乳头（），结石（）；检查倒睫（），睑缘炎症（），检查上下泪小点的位置和结构是否正常，测算泪膜破裂时间，泪湖充盈状态，泪新月完整度；检查前房深浅，虹膜纹理是否清晰，虹膜前后连粘（），瞳孔对光反射，虹膜直径，瞳孔直径变化范围；检查晶体是否浑浊，6角膜曲率计 和A超检查：用角膜地形图或角膜曲率计测角膜前表面的曲率值，A超测眼轴长 ，综合分析近视的根本原因是轴性的还是曲率性的，预测后期的治疗效果，一般来讲，曲率性的后期预期较好，但轴性的效果不理想，但是针对这种眼轴不匹配性伸长的患者，抑制眼轴的进一步伸长也是一种治疗思维，高度近视一般伴有眼轴的过度伸长。7眼压检查：眼压正常的范围为1021mmHg, 日本的Maseo Mitsubara的门诊案例显示，角膜塑形镜不会导致明显的眼内压升高，但为了筛查青少年型青光眼患者和眼压偏高人群，所以验配前应进行眼压监测。8角膜内皮检查：角膜的任何缺氧情况的发生都会影响角膜内皮细胞的代谢，导致内皮细胞多形性变化，从而影响角膜正常的生理功能。角膜内皮计数。Helen Swarbrick在Recent Research in Orthok中提到整夜佩戴角膜似乎不会受到任何影响，而且更有趣的是经过角膜塑形镜整夜佩戴后，基质水肿反应比没有佩戴任何接触镜更轻。9角膜厚度检查:10干眼测试 schemir试验，11角膜地形图：为验配提供角膜K值，角膜表面任意点曲率值，评估角膜表面形态，分析散光，评估经过夜戴后角膜的的表面形态，分析效果好与不好的原因。二、利用试戴片进行配适评估如何选片？角膜塑形镜是一种多弧区的镜片，可以进行多参数的调整以适应不同孩子的不同角膜特征，以定制个性化的镜片以取得最佳治疗效果。1基弧选择利用角膜地形图或角膜曲率计测角膜的HK和VK,根据角膜的最平K值选片，然患者休息半小时到一小时后，给患者进行荧光素检查，初戴上的患者角膜敏感，泪液反射性分泌增多，可能因为异物感而不宜马上做荧光素检查。待患者稍息后检查能缓解患者的不适感。中心定位是验配成功的关键，镜片保持居中防止镜片对角膜中央光学区的不对称性作用，而让患者出现重影症状，甚至出现持续性重影。中央光学区镜片与角膜接触直径为3mm是理想阔度，接触面积小于3mm，配适陡峭，大于3mm，配适平坦。配适评估预测：好不好眼睑紧松眼眶凹陷不深深干眼没有有眼部活动性疾病没有有圆锥角膜没有有瞳孔大小6mm散光轴位18020902、评估反转弧区如果试戴片太平，适当增加反转弧区的下垂度；如果镜片太陡，减小反转弧区的下垂度。中央区角膜顶点表现出过度的荧光，压力会不足够，后期效果不会太理想。这样把反转弧区降低0.025mm或0.050mm，即减小反转弧区的下垂度，让基弧更贴近角膜前表面。3、评估平衡弧区平衡弧区的评估可以依靠边缘翘起的角度来判断，以Paragon产品的试戴系统套装为例进行分析：（基弧8.6mm）更陡峭增加矢深为0.575mm减少角度为-32增加矢深为0.575mm相同角度-33增加矢深为0.525mm增加角度为-34矢深相同矢深为0.550mm减少角度为-32最初试片参数值矢深为0.550mm，角度-33相同矢深为0.550mm增加角度为-34更平坦减少矢深为0.525mm减少角度为-32减少矢深为0.525mm相同角度为-33减少矢深为0.25mm增加角度为-34-角度+如果边缘翘起的荧光染色带较宽,那么增加这个边缘翘起的角度，如果边缘翘起的荧光素带较窄，那么减少这个边缘翘起的角度。增加边缘翘起的角度能让镜片周边离角膜更近，同时也相应增加了反转弧的下垂度。角膜地形图在确认闭眼状态时的镜片在角膜上的定位情况时是最为精确的一种工具。当角膜地形图反应闭眼时镜片在角膜表面处于低位时，第一种调整参数的方法可以是降低平衡弧区的角度，这种方法有增加边缘翘起、减轻镜片重量的作用，减少了平衡弧区的下垂度。一次最好只改变一个参数。如果配适状态完美，但是处方度数改变不理想，那么改变镜片后顶点曲率半径可以补偿相应的效果缺失。每0.50D的欠矫近视可以通过增加基弧0.10mm来实现补偿，相反可以通过减少基弧来实现过矫现象。对于传统镜片而言，基弧的曲率半径反应了镜片的配适情况，而对于角膜塑形镜来讲，镜片的配适弧的下垂度说明了配适的情况，基弧的曲率半径则决定了处方的改变程度。屈光外科常利用Munilyn公式计算来计算一个给定的度数可以有多少角膜上皮层组织的改变。角膜上皮层厚度改变=（Treatment Zone2*Rx）8（n-1） Treatment Zone即为中央治疗区域直径 Rx即为患者处方 n即为角膜上皮折射率1.375例如对于一个-3.00Ds的近视患者，若中央治疗区为5mm时，需要角膜上皮层变薄52*3/8*（1.375-1），即25m，而对于7mm治疗区时，需要角膜上皮变薄72*3/8*（1.375-1），即为49m。那么角膜塑形镜也是一样，受到中央治疗区的限制，如下表利用Munilyn公式解释了相同度数的治疗区和角膜上皮厚度改变之间的关系：中央治疗区直径 （mm）产生1.00D的度数变化角膜上皮厚度的改变量（m）2-353-474-595-6116-7137-815对于一个总厚度为540m的角膜，上皮层厚50m，根据上表欲将一个-3.00Ds的近视患者的屈光不正矫正的话，同时还要达到一个5-6mm的恰当中央治疗范围，那么就需要将上皮层压薄3*11即33m的厚度，占角膜上皮厚度的66%，据英国角膜塑形镜联合学会的专家指出，在高DK值角膜塑形镜的应用环境下，这种上皮层厚度的变化不会损伤上皮层，只要它是健康的，而且这种改变可以在大约3天以内恢复到患者本来的角膜屈光状态，这已经得到确认。然而长期的PMMA角膜塑形镜佩戴者则需要数周才能恢复到原来的角膜屈光状态，这可能是由于缺氧导致的角膜上皮代谢减缓所致。三、镜片护理注意：千万不能用自来水冲洗镜片！水龙头流出来的水里含有氯化物，矿物质，金属削屑，这些物质都能导致严重的眼部微生物污染，家庭自制的清洁蒸馏盐水也不能用于消毒镜片。严格执行镜片护理5步法：1清洗，每次戴上和取下都得进行必要的清洗，这个很重要。2抛光，每周定期进行深层抛光除蛋白对于去除镜片表面沉着物至关重要，它和每日进行清洗是有区别的，但在中国基本上没有抛光这种处理意识。蛋白沉着物和其他附着物会改变配适，透氧系数，表面和边缘质量；使佩戴显得更紧，干扰泪液循环；使佩戴者感觉更干涩，模糊，痒，异物感，舒适度下降，持续佩戴时间缩短，甚至视力下降。3消毒，细菌是眼部感染的罪魁祸首，因此每日消毒非常关键。4冲洗，清洗和消毒后，进行恰当的冲洗是非常重要的。但千万不能用自来水。5保存，镜片必须保存在专用护理溶液中，镜片盒本身也必须是干净的，而且要定期更换。每次戴上镜片后，使用清洗溶液将镜盒冲洗干净，脱水置干。佩戴角膜塑形镜使用润滑液能改善眼部的干涩感，使佩戴更舒适。醇类易导致干眼。如果使用其他眼药水时，必须将镜片取下，因为特定的眼药水可能会与镜片材料发生反应，使镜片结构发生变化，影响其功能。四、与其他近视控制产品的比较Jeff Walline做了一项持续长达3年研究，这项研究里面59个案例使用ortho-k镜片，57个案例使用抛弃型软性角膜接触镜（dscl），结果显示: 三年之中，佩戴ortho-k度数改变了-1.50D0.95D,佩戴dscl度数改变了-2.19D0.89D，其中角膜曲率的改变占据了产生效果的一半，同时也揭示了角膜的效果来源于上皮层和基质层。1. 在控制眼球轴性生长方面，两组之间没有明显不同。2. ortho-k能使角膜曲率变平0.50D3. dscl能使角膜曲率变陡0.25D4. ortho-k能显著地控制近视的进展（P0.001）Pauline Cho对一个35人案例组做了一个持续两年的研究，和佩戴框架眼镜的控制组进行的对照显示：1. ortho-k佩戴者眼轴的生长只有框架眼镜佩戴者眼轴生长的一半。2. ortho-k对于近视度数的降低是有效的3. ortho-k是延缓近视的发展的一个选择但是没有人能预测每个孩子的情况的发展，然而据来自休斯顿大学Earl Smith“近视的发病机制”中阐述触发眼球生长的是周边像差，如果外围是远视，那么眼睛就会朝着试图矫正它的趋势进行生长。他指出应用ortho-k周边仍然远视，只对中央区进行了矫正。同时也解释了欠矫比足矫更严重。Ortho-k的问题之一就是它的球面像差问题，然而正是这种像差问题减轻了对周边散焦问题，因此减少了对眼球生长的刺激。Antonio Carlossi在他的一篇论文里揭示了一些各方面都很正常的孩子结果就是有-1.50D的残余度数，造成这种残余解释为球面像差的问题。目前控制近视的方法的有很多，药物干预，阿托品类的在降低近视作用上是很明显的，但是存在长期睫状麻痹的，畏光，可能的黄斑损伤，滤泡性结膜炎，毒性反应，哌仑西平在控制眼轴伸长上有些作用，是易导致系统性并发症。应用ortho-k控制近视的安全性很高。四、角膜塑形镜佩戴后的组织学改变一篇最重要叫做“Morphologic Change In Cat Epithelium Following Overnight Lens Wear With The CRT Lens”的论文是由Jennifer Choo发表的，之所以选择猫做实验对象是因为猫的角膜中有前弹力层，她揭示了使用近视角膜塑形镜持续佩戴4小时，8小时，14天的猫的组织学流变特点。佩戴矫正近视的塑形镜后，角膜上皮表现出中央区变薄，中周边区变厚，上皮细胞的数目没有变化。可能的机制是上皮层变薄的区域上皮细胞被压缩，上皮层变厚的部位细胞形态变大 。同时在给猫持续佩戴14天后，也表现出了一些基质层变厚的迹象，这些改变是与角膜塑形镜的不同部位是相适应的，可以说给角膜塑形要受到多因素的影响，塑形机制可能是：1.尽管没有确凿的证据说明角膜内皮层发生了改变，但是角膜相对以前而言变得更弯了。2.整个上皮细胞层的重构可能受到上皮细胞间连接的限制。3上皮细胞的压缩是通过细胞间细胞质转移实现的，细胞质通过细胞间小的蛋白通道进行转移，这些通道允许细胞内容物从一个上皮细胞转移到另外一个。4。镜片的压力作用促使上皮细胞产生反应而促发细胞增殖使细胞数目变多。5.在细胞程序性凋亡的过程中，上皮细胞脱落和蚀变的减少导致了上皮细胞的保留日本的Maseo Mitsubara通过给兔子佩戴角膜塑形镜研究其角膜形态学变化发现：角膜上皮细胞层厚度的地形图形态有重新分布，但没有明显的角膜上皮的组织学改变。Jou-Chun Lin在他的关于中央和周边角膜内皮层的形态学改变对角膜塑形镜效果的影响的文章中指出，利用内皮细胞显微镜，经过长达六个月的观察后发现角膜内皮细胞密度没有明显的改变，内皮细胞的形态也没有明显的改变。角膜塑形镜的安全性非常高。角膜塑形镜以其治疗原理正在被越来越多的患者所接受，希望角膜塑形镜产品也