老年急坏疽胆囊炎诊治分析柳东.doc

老年急性坏疽性胆囊炎诊治分析柳 东 永康市第二人民医院【摘要】目的 探讨老年急性坏疽性胆囊炎患者的临床诊断和外科治疗方法。方法 对收治的32例60岁以上急性坏疽性胆囊炎患者的临床资料进行回顾分析。结果 本组32 例病人, 31例行外科手术治疗, 其中胆囊切除术22 例, 胆囊切除加胆总管探查、“T”管引流6例，3例局部麻醉下胆囊切开取石加造瘘术，均好转或治愈出院。B超引导下经皮胆囊穿刺置管引流1例，因并发感染性休克、多器官功能衰竭死亡。结论 重视病史与体检, 结合B 超、CT及腹腔穿刺检查是诊断该病的有效手段。早期手术、选择简单有效的术式、重视围手术期处理，能提高本病治愈率。【关键词】老年人；坏疽性胆囊炎；手术急性坏疽性胆囊炎是急性胆囊炎未得到及时治疗而进一步发展的结果。据统计，在急性胆囊炎中有20% 30% 的病例伴不同程度的胆囊坏疽【1】，本文回顾性分析永康市第二人民医院2001 年5 月 2009 年5 月收治的60岁以上急性坏疽性胆囊炎32 例的临床资料，并对此类疾病的发病特点、及诊治经验等进行总结，现报告如下。1资料与方法1. 1 一般资料 本组32 例，男8例，女24例。年龄60-93岁，平均76.3岁。病史最长者30余年，发病至入院最短者4h。院时均有右上腹痛或中上腹痛，伴腰背酸痛25例。发热23例(T38.514例)，体温不升4例，伴有恶心呕吐30例，腹胀10例。体检：右上腹压痛肌紧张29例，墨菲氏征阳性31例，可触及增大胆囊或炎性包块24 例，全腹压痛反跳痛13例，血压90/60mmhg 3例。血WBC10109/L25例，肝酶ALT、AST、血清胆红素均有不同程度升高，心电图：窦性心动过速16例次、窦性心动过缓3例次、ST-T改变11例次、左室高电压8例。B或CT检查，胆囊明显增大30例，最大7 cm15 cm，囊结石25例，无结石7例，6例合并胆总管结石; 腹腔积液10例。9例腹穿有棕色浑浊液。诊断结果：均为急性胆囊炎，合并弥漫性性腹膜炎13例( 40.6%)，感染性休克4 例( 12.5% )，胆总管结石6例（18.7%）。心血管疾病22例，2型糖尿病3 例，急性肾衰竭2 例，慢性阻塞性肺疾病8 例，类风湿性关节炎1例，肺部感染3 例，其中并发2 种疾病者12 例，3种及以上者5例。1. 2 治疗方法 1.2.1围手术期处理 是建立在多学科协作的基础上，包括（1）与患者及家属的谈话沟通，说明病情、手术的目的与方法、解除顾虑、克服消极情绪、增强信心、配合诊疗。（2）预防及抢救休克，监测体温、脉搏、呼吸、血压，观察意识、尿量、皮肤色泽及肢体温度，预防休克的发生。当患者表现为神志淡漠、烦躁、面色苍白、脉搏细数时，说明已出现休克，如血压下降休克已较严重，以感染性休克多见，休克一旦出现死亡率极高。休克的患者应立即给予抗休克体位，设专人护理，给予保暖、充分给氧、建立双条静脉通道，并应立即补液扩容，纠酸，应用血管活性药物及皮质激素。选择时机尽快去除病灶是治疗休克的关键措施。（3）合并疾病的处理，请相关科室急会诊。有冠心病者可给以营养心肌、改善微循环等药物治疗。无心功不全者不需用强心药，但需补充充血容量及纠正脱水，有心功不全者需用强心药及利尿剂控制。有心律紊乱及脉速者可给西地兰以减低心率、增强心肌收缩力。合并糖尿病者应用或改用普通胰岛素，血糖术前应控制在11-14mmol/l以下而无酮症较安全。伴有高血压病者, 予舌下含服或静脉使用降压药, 使血压降至160/90 mmHg左右术后继续维持; 合并慢性支气管炎、肺部感染者, 则鼓励其咳嗽, 雾化促进排痰, 改善通气。为防止消化性溃疡出血及应激性溃疡发生给予质子泵抑制剂治疗。（4）、常规经验性术前应用抗生素，可选择对肝肾毒性小而强效的大剂量抗生素，比如第三代头孢菌素：头孢地嗪、头孢哌酮舒巴坦等。1.2.2手术治疗方式：治疗方式 例数 麻醉急诊胆囊切除术 19 持续硬膜外麻醉 急诊胆囊切除+胆总管切开探查+“T”管引流术 6 持续硬膜外麻醉 急诊胆囊造瘘术 3 局部麻醉 保守缓解后择期胆囊切除术 3 持续硬膜外麻醉 B超引导下胆囊穿刺引流 1 局部麻醉 接受手术者术中探查胆囊均不同程度肿大, 胆囊黏膜或胆囊壁失去光泽，呈苍白或紫黑色坏疽, 胆囊内积脓, 胆囊周围粘连, 积液，10例腹腔积液合并弥漫性腹膜炎。开腹手术均术中均用大量生理盐水冲洗, 放置腹腔引流。术后加强监护，抗感染对症营养支持等治疗，针对合并疾病控制血糖、血压、维护心肺肝肾等重要脏器功能，加强护理、早期活动等【2】。2结果 术后标本病理检查均提示胆囊坏疽。术后并发切口感染3例，电解质紊乱13例，胃排空障碍2例，肺部感染4例，腹水1例，拔“T”管后胆汁性腹膜炎1例(经引流后保守治愈)，胆囊造瘘术者带管出院，两个月后回院拔管。术后经积极抗感染及营养支持等治疗后存活31 例，并发症控制后均治愈或好转出院。B超引导下经皮胆囊穿刺置管引流1例因感染性休克、肝功能衰竭术后15日死亡，本组病死率为3.1%。3.讨论3. 1 发病特点 人体60岁以后各器官的功能及结构状态都呈进行性衰退，逐步进入代偿期或失代偿期。老年人急性胆囊炎特点有：(1)老年人的血管硬化、胆囊动脉为终末小动脉，是硬化最明显的部位，在胆囊内压力升高时易形成栓塞，并导致胆囊缺血坏疽，进一步增加了感染的扩散；(2)老年人神经传导功能下降，对感觉感应和应激反应迟钝，临床表现不典型，与实际病理改变有差异；(3)老年人的腹肌松弛，腹壁脂肪较多，腹部体征不明显，易误导判断病情，坏疽穿孔患者腹肌紧张可不明显，无典型板样腹；(4)老年人的并存病较多，以心血管疾病为主，还有呼吸、消化等系统疾病，糖尿病等【3】。Nikfarjam等【4】通过184例非坏疽性胆囊炎和106例坏疽性胆囊炎进行回顾性研究后认为，高龄（69岁 vs 57岁,p=0.001）、糖尿病（19% vs 10%,p=0.049）是坏疽性胆囊炎是风险因素。年龄大于80岁被认为是增加胆囊切除术后并发症的独立危险因素【5】。急性坏疽性胆囊炎，尤其是伴发穿孔者，是急性胆囊炎的严重并发症，胆囊穿孔导致的病死率为20% 36%【6】。3. 2 早期诊断 认真详细询问病史，全面体检与必要的辅助检查，减少漏诊与误诊，及时并正确地作出诊断, 是减少本病术后并发症、降低死亡率的关键。除应作常规体格检查及一般生化检查, B 超检查因其费用低、方便、实用, 可作为辅助诊断方式首选【7】。目前急性坏疽性胆囊炎的CT早期诊断率已显著提高，报道CT下胆囊高度肿胀、囊壁内或囊内气泡、囊壁不规则、胆囊周围渗液及增强造影时黏膜层缺失等表现均提示坏疽性胆囊炎，有重要的诊断价值【8】。本组对有腹膜炎、腹腔积液者进行腹腔穿刺9例获得阳性结果，仍然是一个比较可靠的方法。老年人急性胆囊炎患者, 容易发生坏疽和穿孔，王力【9】等认为, 老年人急性胆囊炎患者如有以下情况可诊断或高度怀疑坏疽性胆囊炎或已穿孔: ( 1 ) 右上腹持续性疼痛6h 以上不能缓解或疼痛突然减轻, 但很快出现全腹疼痛者。( 2) 右上腹可扪及肿大胆囊或包块, 压痛、反跳痛、肌紧张明显者。( 3 ) 白细胞20 * 109 /L, 体温 39或体温不升, 较早出现弥漫性腹膜炎或感染性休克者。( 4 ) 既往无胆结石病史出现急性非结石性胆囊炎者。( 5 ) 自觉症状、体征均不重, 但全身中毒症状严重者。( 6 ) B 超检查提示有坏疽性或穿孔性胆囊炎者。3. 3 早期治疗及方式的选择 急性坏疽性胆囊炎一旦明确诊断，应及早行手术治疗【10-11】，避免出现其穿孔及脓毒血症等危及生命的严重并发症。韩加刚、马颂章【2】建议采用连续硬膜外麻醉。由于连续硬膜外麻醉技术可以降低术后应激反应和抑制自主反射，可能有助于防止术后器官功能失调，包括降低心肺功能损害。与全身麻醉相比，采用连续硬膜外麻醉技术的腹部手术后，肠麻痹的时间可能会有所缩短【2】。中与麻醉医师积极配合，尽量缩短手术时间，减少应激性创伤。如患者一般情况尚好, 能正确辨清胆囊管、肝总管、胆总管, 应争取一期行胆囊切除术【12】。最新观点认为，中毒性休克以及心肺功能不全等不是手术治疗的绝对禁忌证，术前积极抗感染、抗休克以及纠正心肺功能，通过手术切除坏死胆囊、胆管及腹腔感染灶的引流，才是治疗的关键。对这类高危病人，手术方法应该简单有效，如在局麻下施行胆囊造瘘术，以达到减压和引流，若勉强施行较复杂的胆囊切除术，反而可出现并发症，增加手术死亡率【8】。本组3例病人高龄（79、82、93岁）并发感染性休克等，合并症多, 全身情况极差,无法耐受全麻或硬膜外麻醉， 仅在局部麻醉下作胆囊切开取石、胆囊造瘘术, 这样不仅缩短了麻醉和手术时间，减少了术中出血和创伤， 降低了风险， 而且又取出结石解除了梗阻，同时局部病灶区域充分引流，仍取得满意效果。此类病人也可在B超引导下经皮胆囊穿刺置管引流【13】。但穿刺置管无法取石，且梗阻有时不能解除，还有引流不畅等因素需要考虑。目前也有李元君等人报道【17】老年急性坏疽性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术并非绝对禁忌。鉴于当时本院未配置腹腔镜设备，无此方面的经验。但腹腔镜微创手术是此类疾病治疗的发展方向。术中还应注意有无胆道探查指征，若伴胆管梗阻与感染时，必须尽可能解除或暂时解除梗阻，方可减轻肝功能受损，避免致病菌及内毒素进入血液。应用抗炎反应如乌司他丁等治疗，减轻全身炎性反应。同时纠正休克，合理营养支持，保证各重要器官功能，多学科合作一并治疗合并疾病，以防原有疾病恶化影响预后。4 结论 老年人坏疽性胆囊炎是急性胆囊炎中一种较严重的类型，因病情凶险, 发展急骤, 容易引起穿孔, 且合并症和并发症多, 加上高龄病人病理生理的特殊性,临床治疗比较困难, 病死率高，结合临床病史与体检，以及B超、CT检查和腹腔穿刺是诊断该病的主要方法。早期诊断、注重围手术期处理、尽早采用简单有效的手术方式是减低手术风险和减少术后并发症能提高本病好转治愈率的重要措施。腹腔镜已经在国内普及，腹腔镜胆囊切除术为治疗老年急性坏疽性胆囊炎提供了一个新的途径，对腹腔镜技术较成熟的单位已不是禁忌症，但要求高，基层医院推广微创外科亦是重要的发展方向。参考文献：【1】刘伟，王永兴急性坏疽性胆囊炎40 例临床分析解放军医药杂志 2012年5月第24 卷第5 期： 30-31【2】韩加刚，马颂章 急腹症的围手术期处理 国际外科学杂志2008 35（6）：371-372【3】Lawrence W. 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