胫骨Pilon骨折延期切开复位锁定钢板内固定临床观察.doc

胫骨Pilon骨折延期切开复位锁定钢板内固定临床观察【摘 要】 目的 探讨Pilon骨折的手术时机，切开复位锁定钢板内固定及治疗效果。方法 对2012年1月至2013年5月间25例Pilon骨折行切开复位锁定钢板内固定手术治疗。依照AO分类，入选患者均属C型，C1型5例，C2型13例，C3型7例。踝关节功能依照Mazur1评价，优17例，良5例，可2例，差1例。主要并发症包括1例骨感染，2例皮肤软组织感染。结论 延期切开复位锁定钢板内固定治疗pilon骨折可获得满意的治疗效果。【关键词】Pilon骨折；延期切开；锁定钢板Pilon骨折是指胫骨下端累及关节面的骨折，为关节内骨折中较难治疗的一种创伤，不仅因为其本身为干骺端的严重粉碎骨折，而且使踝关节特别是胫骨负重面产生不同程度的破坏，其并发症多，病残率高2。近几年，由于科技水平的提升，治疗手段在不断的更新和修正，然而Pilon骨折的治疗仍然是临床上难以处理的问题。为此，作者对2012年2013年共收治Pillon骨折25例应用锁定钢板治疗作一回顾性分析，报告如下。 1资料与方法 1.1 一般资料25例中男17例，女8例；右侧13例，左侧11侧，其中有1例病例是双侧Pilon骨折。致伤原因：高处坠落伤10例，重物砸伤4例，交通事故伤6例，绊倒扭伤5例。开放性骨折6例，闭合性骨折19例。按AO分型3，C1型5例，C2型13例，C3型7例。合并腓骨骨折者23例，所有患者入院均行X线片，CT进一步明确诊断。1.2 手术指证、方法 手术指征包括4： a) 开放性骨折； b) 骨折伴有血管损伤；c) 骨折移位大于2mm或关节面台阶大于1mm；d) 不能接受的下肢力线改变。手术方法：Pilon骨折手术治疗时机的选择与术后并发症的发生密切相关。开放性骨折在8h以内就诊,开放性伤口污染不重,无骨筋膜室综合症的患者,应在入院后812h内急诊手术治疗。但稂明业等5在治疗开放性Pilon骨折时均1期选择跟骨牵引,待软组织肿胀消退后2期手术内固定处理,结果显示除1例切口皮肤坏死外,余患者切口均1期愈合,对于开放性的Pilon骨折往往伴有不同的软组织损伤,适当的推迟手术时间,使软组织在手术前得到恢复的机会,能有效的降低手术风险和软组织的并发症。本次病例中，其中6例开放性骨折在入院后812h内及时在伤后行急诊手术治疗；另19例闭合性骨折患者均入院行跟骨牵引，重量34KG，严格消肿治疗七天以上，最长13天，最短7天，平均8天后采用手术治疗。常规行踝关节正侧位和斜位X线片及CT检查。手以AO/ASIF四个步骤为原则，若伴有腓骨骨折者行腓骨后缘切口，解剖复位后1/3管形钢板固定，以恢复肢体长度，然后行胫骨前内侧弧形切口，充分显露胫骨远端关节面骨折，解剖复位内踝和后唇骨折块；及关节前缘，若干骺端骨缺损，则给予自体髂骨填充；先用克氏针固定，位置满意后，用AO胫骨远点锁定钢板固定。如合并下胫腓韧带损伤者，下胫腓联合上1.5cm 平面由外踝拉一拉力钉，放置高负压吸引瓶。1.3 术后处理 给予甘露醇脱水、并予患肢抬高促进肿胀消退，常规抗生素应用和消肿等处理, 石膏托固定612 周, 术后3 d行踝关节功能锻炼，辅助使用拐杖部分负重活动, 总体遵循早活动、晚负重原则6周摄X线片视骨痂生长情况决定是否进行部分负重行走,及确定完全负重时间。2结果2.1 并发症 Pilon骨折术后早期并发症: 依次是感染、软组织缺损和血循环障碍。2例并发严重创伤性关节炎，其中1例行踝关节融合术，另1例予以物理治疗，症状缓解；1例发生骨髓炎，行二次内固定取出，换组合式外固定架固定后痊愈，2例出现切口感染，经常规换药1014天创口愈合。2.2疗效评价 临床疗效评价依照Mazur等制定的踝关节症状和功能评分系统。本组25例均获随访，最短6个月，最长1年，平均10个月。踝关节功能评定参照Mazur标准，优17例，良5例，可2例，差1例，优良率88。3讨论Pilon骨折损伤发生时距骨在暴力作用下高速撞击胫骨远端穹隆部，使胫骨远侧干骺端吸收大部分能量，造成关节面内陷、嵌插及粉碎性骨折，踝关节的轴向脱位以及轴向对位不良使关节变得极不稳定6，加之严重的软组织损伤，骨折远端为松质骨，难以坚强的内固定从而使Pilon骨折被认为是最难治疗的关节骨折之一，对Pilon骨折治疗的手术时机历来存有争议，我们倾向于早期跟骨牵引，消肿治疗，延期切开，对组织水肿，后期恢复有益，当然，由于骨折后血肿机化，我们认为手术最迟不应超过伤后2周。大多数学者认为Pilon骨折治疗的终极目标是关节面解剖复位以及早期功能锻炼，随着内固定技术和理论的进一步发展，切开复位内固定治疗Pilon骨折的四步骤已被广大骨外科医生接受，包括手术时机的选择，关节面的解剖复位及腓骨长度的恢复和坚强固定；重塑胫骨干骺端关节面与距骨关系；干骺端的压缩后的植骨等一系列操作要点，对于固定钢板的选择我们倾向于锁定钢板，锁定钢板的适应症主要包括四类不同的经典原则：（1）加压原则，用于骨质疏松的骨干骨折；（2）中和原则，也是用于骨质疏松的骨干骨折；（3）桥接原则（锁定内固定器原则），用于粉碎的骨干或关节外干骺端骨折；（4）结合原则（混合钢板原则），用于粉碎的关节内干骺端骨折。目前，国内外学者均认为Pilon骨折应尽量手术治疗，达到解剖复位，因为骨折波及关节面，即使有轻微的关节面移位，使关节面不平整，都容易导致踝关节创伤性关节炎，并且坚强的内固定可以使患者早期功能锻炼有利于关节面的修复，关节软骨的营养，对预后有重要的作用，可减少或延缓骨性关节炎的发生。Pilon骨折治疗最终目标在于关节的解剖复位、恢复下肢力学轴线、保持关节稳定、达到骨折愈合和重获一个有功能、无疼痛、能负重、可运动的关节, 同时避免感染和创伤并发症7。本次25病例中均取得良好疗效，我们认为锁定加压钢板在Pilon骨折治疗上有下列优势8。a)类似解剖钢板符合胫骨远端形状, 一般不需要塑形；b)它不直接接触胫骨面, 减少软组织剥离, 带锁头的螺钉扣锁接骨板上, 稳定固定, 避免一期复位的丢失( 这恰似给胫骨上了内支架)；c)Pilon骨折多为粉碎性,对侧皮质多有缺损,带锁头的螺钉牢牢扣锁接骨板上, 能够对抗载荷应力并通过接骨板传递, 保证早期功能练习不发生骨折面的压缩, 减少胫骨高度的丢失。胫骨远端锁定加压钢板具有固定可靠、并发症少、退钉率低的优点，适合于大多数Pilon骨折，是最稳定的固定方法之一，与普通钢板相比较，在早期功能锻炼、骨折愈合率，维持复位功能恢复方面有着一定的优势。参考文献1 Mazur JM，Schwartz E，Simon SR.Ankle arthrodesis：longterm followup with gait analysis J . Bone Joint Surg(Am)，1979，61：964-975.2 Mandracchia VJ，Evans RD，Nelson SC，et al.Pilon fractures of the distal tibiaJ.Clin Podiatr Med Surg，1999，16(4)：743-767.3 荣国威，刘沂，王满宜，等.骨科内固定M.第3版.北京：人民卫生出版社，1995，108-109.4 Borrelli J Jr,Catalano L.Openreductionandinternalfixation of Pilon fracturesJ. Orthop Trauma,1999, 13( 8) :573-582.5 稂明业,涂凯,廖翔,等. 延期手术治疗型Pilon骨折J.江西医药,2008,43(2)：133-134.6 James M，Peter M，Panos L.Thenomenclature forintraarticular verticalimpact fractures of the tibial plaf