羊水栓塞的诊治.doc

羊水栓塞的诊治一、 羊水栓塞（Amniotic Fluid Embolism，AFE）是产科发生的一急症，它是指大量羊水进入母体血循环后继发引起患者肺栓塞、休克、弥散性血管内凝血（Disseminated Intravascular Coagulation， DIC）的一个综合征。从发病机理上来说，认为在某种程度上它和过敏性休克和败血症有些类似，推荐采用“妊娠过敏样综合征”来替代以前的名称。由于其较为罕见，发生迅速、凶险，病生理机制复杂，加之临床医生一般对它缺乏足够的认识，往往不能及时作出处理，因此继发的母婴死亡率很高，治疗上强调需要争分夺秒及时抢救，推荐采用DROP- CHHEBS治疗方案。二、 诱因及高危因素羊水栓塞由于其发生率很低，通常情况下认为临床上发生羊水栓塞的一些高危因素有：胎膜早破、人工破膜、宫缩过强、急产、催产素引产、高龄初产、多胎经产、前置胎盘、死胎、巨大儿、子宫破裂、手术产、羊水粪染。存在一个以上的高危因素时，发生羊水栓塞的概率更大。三、 病理生理机制正常情况下，羊水是被封闭在羊膜囊内，由于母体和胎儿之间存在着胎盘屏障，羊水是不能与母体的血循环系统接触的。在分娩或其它损伤的情况下，母体和胎儿的胎盘屏障可出现缺口，此时，羊水进入母体的循环中也就成为了可能。羊水可通过以下的途径进入母体血循环：1经宫颈内膜静脉：正常分娩时，胎膜破裂前后，由于胎膜与宫颈壁与子宫下段分离而使血管受损，当宫颈扩张时引起宫颈壁损伤，可使静脉血管开放有利羊水进入母体血循环。2病理性开放的子宫血窦：在子宫宫颈撕裂、子宫破裂、胎盘早剥、前置胎盘或剖宫产时，均有利于羊水通过病理性开放的子宫静脉或损伤的血管进入母体循环。3蜕膜血管通道：胎膜早破或胎膜破裂时羊水经破裂的胎膜进入子宫壁与胎膜之间，宫缩时胎头压迫宫颈阻塞羊水外流，宫内压增加，可以通过通道进入子宫静脉再进入母体循环。4羊膜腔穿刺：困难的羊膜腔穿刺可以造成胎膜后血肿，临产后胎膜撕裂导致羊水栓塞。5孕中期钳刮术，于羊水流尽前进入钳刮，羊水自胎膜附着处血窦进入母体血循环。妊娠时间的不同，羊水来源、容量与组成也有变化：早期羊水与母血清以及其它部位的组织液十分相似。而中晚期羊水内含有分泌物及排泄物，胎儿呼吸道与消化道的脱落细胞、粘液、以及胎体表面的脱屑细胞、胎脂与毳毛，是为高渗液体。在病理情况下羊水成份又有变化，如妊娠高血压综合征、过期妊娠、死胎、羊水继发感染以及胎膜早破等情况发生时，由于胎盘功能不良而影响羊水的循环，羊水量减少，羊水内成形物相对增多、含有凝血活素，此外还可能含有其它酶，如玻璃样酸酶，胃蛋白酶，组胺含量约2.5倍于无胎粪者。如果胎盘屏障发生缺损，羊水，尤其是羊水中的这些有形物质进入母体血循环后可能会诱发羊水栓塞。羊水栓塞症状的轻重缓急及预后与羊水中所含有的成形物质，尤其是胎粪及粘液有重要关系。羊水栓塞所继发的机体改变可从三个方面加以阐述：1. 肺动脉高压：羊水中所含有的大量血管活性进入肺循环后可导致患者的肺动脉发生痉挛。血液动力学改变可以分为数期，第一期的特点是：严重的低氧血症、严重的肺动脉高压及右心衰，患者可表现为血压下降、心率加快、脉搏减弱、颈静脉怒张、呛咳、呼吸困难、紫绀、肺底哕音等急性呼吸衰竭症状。肺动脉高压使肺循环阻力急剧增加，右心室血液无法排入肺循环而加重右心负担，右心室扩大导致急性右心衰竭。肺动脉高压致肺血流灌注量减少，不能进行有效的气体交换而缺氧，肺缺氧时，肺泡毛细血管通透性增加而液体渗出，导致肺水肿及肺出血而引起急性呼吸衰竭。随后的第二期，血管痉挛缓解，肺动脉高压有所回落 ，以左心衰竭为主要表现，此时PCWP、PAP和CVP均升高。发生左室功能衰竭的原因不清楚，推测可能与低氧对心肌的损害、冠脉血流下降致心肌缺血、羊水对心肌的直接影响等因素有关。循环衰竭后导致心、脑、肝、肾等脏器供血不足使得功能受到严重损害，患者出现组织缺氧、紫绀、躁动、惊厥、死亡。 2. 过敏性休克：羊水、胎粪及胎儿皮脂等物质可以起到致敏原作用，导致体克、心肺功能障碍。休克的特点为休克与出血的程度不成比例。3. DIC：羊水中所含的凝血因子、透明质酸酶、蛋白质、组胺等促凝物质进入母血，激活外源性凝血系统，发生严重的DIC，一方面可产生多脏器的栓塞表现，肾脏是一主要受累的脏器，可能会发生急性肾衰。在大量的凝血物质被消耗后，血中纤维蛋白原下降，同时羊水中所含有的纤溶激活酶又能激活纤溶系统，患者由高凝状态转入纤溶阶段，常常表现为血不凝、产后出血、全身出血等。这一现象出现在羊水栓塞发生后的30分钟至4小时。DIC使重要器官发生微血栓，肾脏是常见的受累器官，从而发生急性肾衰。死亡患者肺脏的病理学检查的发现有：肺水肿，肺泡出血，可有羊水的微小颗粒的栓塞，栓塞区的肺血管扩张。右心通常是扩大的。四、 临床表现绝大多数的羊水栓塞发生在分娩过程中和产后即刻，但是也可发生在妊娠的其它各时期、不同的情况下，譬如早期钳刮术、中期引产、晚期流产、催产素点滴或蓖麻油炒鸡蛋引产、腹部外伤、羊膜腔穿刺术、产后48小时内。早期临床通常表现为突发的低血压、低氧血症及DIC的出血。临床表现有很大的个体差异，可以表现为这三个症状之一或全没有。通常情况下，出血为最常见的临床表现，40的患者出现有DIC的症状。1015的患者是以出血为首发症状。典型的羊水栓塞的表现为：在分娩过程中或产后的短期内先出现寒战、烦躁、咳嗽等先兆症状，而后表现为突发的紫绀、苍白、胸闷、气急等呼吸困难表现和低血压。有半数的患者在发病后1小时内死亡。羊水栓塞休克、呼吸循环衰竭有四个特点：(1)继前驱症状后很快进入深度休克；(2)休克无法用出血解释；(3)较早出现深昏迷及抽搐；(4)肺底较早出现罗音与休克肺不同。DIC凝血功能障碍，开始高凝继而发展到低凝，皮肤、粘膜、创面出血，继之便血、血尿、呕血、牙龈出血等全身多部位出血，阴道出血呈“倾倒式”大量出血。还可以出现溶血，血色素很快下降，胆红素进行性上升，出现血红蛋白尿。如果患者能够顺利度过这些时期，后期就以急性肾功能衰竭为主要的表现，有些作者也将它独立出认为是羊水栓塞的“第三阶段”，由于肾脏的低灌流、微血栓及缺血，可导致肾脏组织的损害，患者表现为少尿、无尿，继而尿素氮上升、血肌酐增加，如果能够顺利度过急性期，继而出现多尿的表现，则说明患者的肾功能得以恢复，病情好转。以上症状在每一位患者中不一定同时出现，也不是必须从第一症状发展到第二、第三症状。可以以休克为主要表现，也可以以DIC为主要表现，需警惕不可把羊水栓塞导致的产后出血误诊为宫缩乏力性出血，延误抢救与治疗。羊水栓塞的患者在发生心血管衰竭时或之后可有子宫的强直，之前并不一定有使用催产素的历史，这与儿茶酚胺的反应有关。但是在后期可能会出现子宫低张的情况，患者同时合并有阴道出血，此时需要与宫缩乏力导致的产后出血鉴别。五、 辅助检查(一)、 非特异性检查1. 心电图：右心室，右心房扩张，还可见到心肌劳损的表现。同时有心动过速。2. 胸片：可能无异常表现，70的患者可有轻度的肺水肿症状，表现为双侧弥漫性点状浸润阴影，沿肺门周围分布，肺部轻度扩大。心影可能会增大。3. 血氧饱和度：突然下降往往可以提示有肺栓塞的问题。4. 凝血功能的检查：结果相差较多，其结果取决于患者生存的时间和临床上出血的程度。血小板计数100109/L；凝血酶原时间延长，10秒即有诊断意义；血浆纤维蛋白原1.5g/L即可诊断，实际上往往较为严重，Clark等的资料中有8例纤维蛋白原无法检出或是为该实验室检查有史以来的最低值。凝血块观察，取正常产妇血5ml放试管内，置温箱中观察812分钟血块形成，低纤维蛋白原患者血液不易凝结，30分钟血凝块少，而弥散显示血小板已相当低，继发纤溶。出血时间及凝血时间延长。纤维蛋白降解产物的增加，血浆鱼精蛋白副凝试验(3P试验)及乙醇胶试验阳性。(二)、 特异性检查1. 母体循环或肺组织中羊水成份的检测：由于羊水栓塞的发生主要是羊水及其羊水中的有形成分进入母血中，引起肺血管栓塞和痉挛所致，因此，人们把在母血、子宫血管中和肺组织中找到来自于胎儿的成分如胎儿鳞状上皮细胞、毳毛、粘液作为诊断标准，母血的阳性率在50左右，尸检的阳性结果在73。2. 母血清及肺组织中的神经氨酸-N-乙酰氨基半乳糖（Sialyl Tn）抗原检测。3. 组织抗凝因子的测定：如前所述，羊水中的有形成分不是引起羊水栓塞的主要原因，而一些体液因子如组织因子样促凝物质、白三烯等在病生理过程中起了非常重要的作用。羊水栓塞 发生后大约40%的病人出现致死性的凝血功能障碍。组织因子的凝血活性可被抗组织因子蛋白拮抗，因此理论上可以通过检测母血中的组织因子作为区分其它产科DIC的依据。4. 肺组织中肥大细胞的测定：近年来，对羊水栓塞的发生机理有大量文献报道，认为羊水栓塞的发生是机体对羊水中的胎儿成分产生过敏反应，导致肥大细胞脱颗粒释放组织胺、类胰蛋白酶和其他介质引起机体发生严重的病生理改变所致。类胰蛋白酶是一种中性蛋白酶，是T细胞和肥大细胞分泌颗粒的主要成分。六、 诊断目前，在临床上仍然主要依靠典型的临床表现和相应的辅助检查协助诊断，但是颇为为难的是缺少一个统一的临床诊断标准。确诊往往要依据死后尸解。建议可以参考Clark等在羊水栓塞登记研究中的入组标准：1急性发生的低血压或心跳骤停。2急性的低血氧：呼吸困难、紫绀或呼吸停止。3凝血障碍：有血管内凝血因子消耗或纤溶增加的实验室证据，或临床上表现为严重的出血，但是无其它的原因可以解释。4上述症状发生在分娩、剖宫产、刮宫术或是产后的30分钟内。5对于出现的症状和体征不能用其它疾病来解释。对于临床表现典型者，并在母体血液或尸检的子宫或肺组织中找到羊水成份可以确定诊断。母亲外周血中找到鳞状上皮低层为血球，中层细胞或其它羊水成份是早期诊断本病依据，且简单易行、迅速。需与以下疾病鉴别：1、 子痫抽搐：通常有高血压、浮肿及蛋白尿史，在产前、产时、产后均可发生，无胎膜破裂因素，胸部检查一般无罗音。DIC的检查一般无异常。2、 充血性心力衰竭：有心脏病史，有心脏负担加重的诱因，患者突发心慌气短，咳泡沫状痰，一般无抽搐、出血和肾衰表现。在心衰控制后症状能好转。3、 脑血管意外：患者有高血压病史，有头痛、头晕，突然昏迷，可发生偏瘫。4、 癫痫：患者往往有抽风病史，有精神因素的诱因。患者一般无DIC和肾衰。5、 其它非DIC原因引起的产后出血：一般可找到明确的病因，无凝血机制的改变。6、 血栓栓塞性疾病：患者往往有高凝状态、下肢深静脉血栓的表现，一般无出血。七、 治疗治疗原则是根据羊水栓塞发生的病生理特点进行针对性治疗。目前主要是血液动力学的支持和针对凝血功能障碍给予成份血。需要强调的是：由于实验室检查往往需要一定时间， 因此如患者有胎膜早破、人工剥膜加破膜及催产素引产或加强宫缩等诱发因素，在临产前、产时或产后出现咳呛、紫绀或苍白、出血甚或休克，则应首先考虑诊断为羊水栓塞。应即边检查，边组织抢救，分秒必争，哪怕是过度诊断，也不能忽略任何一个可能是羊水栓塞的患者。决不可等待检验结果后再予治疗。（一） 抢救性治疗措施：推荐采用DROP- CHHEBS治疗方案。1. 针对于肺动脉高压、右心衰、休克及低氧血症：采取降低肺动脉高压，强心和氧疗的策略。采用以下药物：a) 酚妥拉明 (regitine，R )：20mg静脉滴注，速度为0.3mg/min，可解除肺动脉痉挛，降低肺动脉压力。也可用压宁定（25mg静脉滴注）或氨茶碱（250mg入510葡萄糖溶液20ml缓慢推注）b) 罂粟碱 (papaveine，P)：首剂为3090mg/d，加入510的葡萄糖溶液250500ml中静脉点滴。可直接作用于平滑肌，缓解肌张力，降低肺动脉压力。c) 面罩吸氧或持续正压输氧 (oxygen，O)：可改善肺泡氧供及全身各脏器的氧供，预防肺水肿。d) 西地兰(cedilanid，C)：0.20.4mg，入5葡萄糖溶液20ml或静脉入壶，加强心肌收缩。e) 多巴胺 (dopamine，D):1020mg加入葡萄糖溶液中静脉滴注，根据血压情况调整剂量。可同时起到维持血压、强心和增加肾血流量的作用。2. 针对过敏性休克抗过敏应用氢化可的松 (hydrocorti-sone，H)等治疗，方法是200300mg加入510葡萄糖溶液静脉滴注。根据病情轻重可反复使用。3. 针对DIC：a) 肝素 (heparin，HE)：一般主张尽早使用肝素，症状发作后10分钟内使用效果最好，一次剂量可按0.51mg/kg体重计算，静脉滴注，50mg加入葡萄糖100ml快速静脉滴注，然后100200mg缓慢滴注或每46小时给药一次。b) 输血液成份(blood，B)：除了可迅速补充血容量外，还可补充DIC时所消耗的凝血因子。输血最好能用新鲜血或新鲜冰冻血浆，如果有血小板的降低，可给予血小板。纤维蛋白原下降至1.251g/L时，可输注纤维蛋白原。c) 抗纤溶治疗：DIC晚期继发纤溶是导致出血的主要原因，可在肝素化的基础上使用抗纤溶治疗。药物可采用抑肽酶（812万单位，静脉注射，以后每2小时注射1万单位）、止血环酸（0.51.0g/次，每日用23次）、6-氨基已酸和止血芳酸。由于DIC是一个分期的病生理过程，治疗时要针对其期别，抗凝和抗纤溶治疗要注意时机。4. 纠正酸中毒：采用碳酸氢钠 (sodium bicarbon-ate，S)，5NaHCO3 200300ml静脉滴注。采取以上措施时，需注意以下事项。 (1 )多巴胺与酚妥拉明同时应用时，多巴胺的剂量应适当增大，以防酚妥拉明降低肺动脉高压时出现血压下降。 (2 )抗过敏首选药为氢化可的松，需用较大剂量，首次可用 50 0 mg静脉滴注。主张，每天用 1 0 0 0 2 0 0 0 mg，最少用 50 0 mg，治疗羊水栓塞患者，氢化可的松的疗效较地塞米松 (dexamethason)好。 (3)输氧应采用高浓度氧，单纯用导管经鼻输氧无效果，必须用面罩或气管内插管，持续正压输氧。 (4)抗凝药以肝素为首选。凡病史及临床表现符合 羊水栓塞伴 DIC者，在未得DIC化验结果报告前，可用肝素25mg加入5%葡萄糖液200ml静滴，而后再按化验结果酌予增减 HE剂量。(5)静脉通路需至少保持两条通畅。(6) 补液时先用晶体液纠正循环血容量，在血压得以维持后，要限制液量以避免ARDS的出现。推荐使用肺动脉导管监测血液动力学改变。（二）、产科处理：羊水进入母体血循环后，子宫不再收缩，待病情稳定，应考虑结束分娩，宫口未开大，可行剖宫产，如宫口已开全可以手术助产。产后出血时，必要时行子宫切除术，不可过度干预，也不可错过机会。术后需放置引流。子宫收缩剂由于有担心促使羊水进入母体血循环的危险，一般不推荐使用。（三）、防止肾功能衰竭：在经过抢救，患者度过肺动脉高压、心衰和凝血功能障碍后，这是一个主要的问题，患者因肾脏受到损害出现少尿、无尿。治疗可给予：1. 速尿：40100mg静脉推注。2. 甘露醇：250ml静脉滴注，半小时内滴完。3. 利尿酸钠：50100mg静脉滴注。4. 如果发生肾衰，按照肾衰原则处理。八、 预防1. 掌握催产素的应用指征：采用0.51%的浓度静脉滴注，使用时须有医护人员密切观察，及时调节滴速，以防发生宫缩过强，特别对胎膜早破或人工破膜后使用催产素者更应注意。切不可盲目点滴。