肾病的预防和治疗.doc

一，应转诊到肾脏专科进行CKD的确认、病因的筛查及治疗计划的确立。CKD是慢性肾脏损害的一个统称，是由很多疾病组成。对于每一例疑似是肾脏病者，我们要回答下述问题：真的是肾脏病吗? 假如是，那么是属于哪一个肾脏病综合征? 这综合征的根底疾病是什么? 和肾功能损害程度。 常见的肾脏病可归纳为两大类，即肾小球疾患和肾小管、间质疾患。肾小球疾患的特征是；有较显著的蛋白尿(常15g24h)和血尿(可为镜下或肉眼血尿)：如有大量蛋白尿(35g24h)或肾小球性血尿(尿畸形红细胞)，便可以肯定是肾小球疾病。肾小管、间质疾患的特征是：蛋白尿常为轻度(15g24h)，尿沉渣检查仅有白细胞，有些病例可有特殊的肾小管功能障碍。 按上述区分为哪一类肾脏疾患后，临床诊断思路的第二步应是确定其属于该类的哪一个综合征。肾小球疾患可分为下述几个综合征： 1急性肾小球肾炎综合征 起病急骤，有血尿、蛋白尿、管型尿，常有浮肿和高血压。 2急进性肾小球肾炎综合征 起病急骤，发展迅速，很快出现少尿甚至无尿；有血尿、蛋白尿、管型尿；可有浮肿，高血压常较轻。在初发病时，酷似重型的急性肾炎，但它却继续急进地发展，常有迅速发生和发展的贫血和低蛋白血症；肾功能迅速恶化，在几周到几个月内发生尿毒症。 3无症状蛋白尿和(或)血尿 没有水肿、高血压和氮质血症等临床表现，主要表现为轻中度蛋白尿(常35g24h)及低蛋白血症 15g24h)，尿沉渣内常有较多的各种类型的管型或有畸形红细胞，而后者蛋白尿仅为轻度，多为士+，24小时尿蛋白定量常lg，更常见的是05g，沉渣可有白细胞，偶有特征性的白细胞管型；前者圆盘电泳以大、中分子蛋白尿为主，后者则以小分子量蛋白尿为主，尿内溶菌酶和2微球蛋白增加；前者以肾小球的功能损害较明显，如血肌酐、血尿素氮升高；后者则以肾小管功能障碍较明显，如浓缩功能差、肾性失钠、肾性潴留或丢失钾、高血氯性酸中毒等表现；前者静脉肾盂造影可见对称性肾影缩小，肾盏形状正常：后者可有双肾影不等，外形不规则，疤痕形成，有时可见肾盏变形，在不能施行静脉肾盂造影者，可作B型超声、核素肾图、核素肾显像和CT等检查。2009-5-7 19:53回复 cc985210位粉丝2楼第二、要知晓CKD是一种终身疾病，它的治疗与传统的急性疾病不一样。这表现在以下几个方面：1、CKD的治疗目标不是治愈，而是病人恢复正常的生活及康复；2、药物的治疗病往往不是CKD防治的核心，病人生活方式的调整才是CKD防治的关键，因此CKD又被称为是一种生活方式疾病；3、医护人员在CKD治疗中并不起主导地位，医护人员只是病人在专业上的导师，医护人员的作用不仅仅是给病人诊断和开药，更为重要的是教给病人恰当的知识，指导他们掌握相应的技巧来改变生活方式，比如低盐饮食、合理的饮食摄入等。病人并不是被动地接受医护人员的治疗，而是主动地参与到治疗的各项决策中来；4、CKD的防治绝大多数时间是病人自己进行的，因此病人的自我管理是疾病防治成败的关键，而不像急性疾病那样，疗效更多取决于医护人员的治疗。病人的自我管理在慢性肾脏病的治疗中起至关重要的作用，病人和家人需要掌握恰当的知识，知者无惧。不过，我们现有的医疗体系没能够为病人提供足够的恰当的信息，没有让病人主动参与到疾病治疗的决策中来。二级预防 （Secondary prevention），是指对已明确诊断为CKD的病人及时进行治疗，延缓肾脏功能的恶化，防止尿毒症的发生。 慢性肾脏病的患者常见的临床表现为蛋白尿、水肿、高血压，并且随着肾功能的进行性下降，逐步出现贫血、钙磷代谢障碍、营养不良、代谢性酸中毒及恶心呕吐等消化道症状。而慢性肾脏病的药物治疗，也正是针对这些表现进行的。临床上常用的肾脏病治疗的药物有：免疫抑制剂：糖皮质激素（强的松）和细胞毒药物（环磷酰胺）是治疗各种原发性或继发性肾小球肾炎最常用的药物。糖皮质激素可以通过多种途径抑制免疫和炎症反应，影响肾小球基底膜的通透性，而发挥其消除尿蛋白的作用。激素治疗的原则是首始剂量要足、减量要缓、维持时间要长。对于不能使用激素，或者激素和细胞毒药物治疗失败的病人，还可以使用其他免疫抑制剂，如环胞霉素、骁悉、来弗米特、中药雷公藤多甙等。免疫抑制剂往往有较大副作用，需要在专科医生的指导下严密监测。降压：血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂这两类药能阻断肾素-血管紧张素-醛固酮系统，除了降压以外，还有独特的肾保护作用，不论在血压正常还是异常的慢性肾脏病患者，都能减少蛋白尿，延缓肾损害的进展。需要注意的是存在脱水、中重度肾功能不全或双侧肾动脉狭窄的患者不宜选用这两类药物。其他常用的降压药,包括钙通道阻滞剂、利尿药、受体阻滞剂及受体阻滞剂等,在慢性肾脏病中的应用也很广泛。利尿剂：利尿剂主要用于利尿消肿和高血压的治疗。营养制剂：复方a-酮酸片，商品名叫开同，为复方制剂，含4种酮氨基酸钙、1种羟氨基酸钙和5种必需氨基酸。在体内由于再利用了氮，故而抑制了尿素产生，改善了蛋白质代谢。在临床上作为配合低蛋白饮食，预防和治疗因慢性肾功能不全而造成蛋白质代谢失调引起的损害，延缓肾脏病进展。改善贫血：常用促红细胞生成素和铁剂。磷结合剂：碳酸钙用于有钙磷代谢紊乱的慢性肾功能不全患者，以纠正低钙高磷血症。其他磷结合剂还包括醋酸钙、氢氧化铝凝胶、碳酸镧、Renalgel等，作用与碳酸钙类似。活性维生素D3：骨化三醇是维生素D的主要活性成分，正常在肾脏产生，能够促进小肠和肾小管吸收钙，从而纠正低钙血症，并能抑制慢性肾功能不全导致的甲状旁腺功能亢进。从胃肠道清除毒素的药物：包括药用活性炭及一些促进大便排泄的药物。酸碱平衡的调节剂：碳酸氢钠，又名小苏打，主要用于纠正慢性肾功能不全的患者的代谢性酸中毒。 值得注意的是，研究表明 CKD是一种生活方式疾病。一方面，引起CKD的疾病中，与生活方式密切相关的因素起到越来越重要的地位，其中糖尿病引起的肾脏损害、高血压引起的肾脏损害已是很多国家CKD发生的主要原因。众所周知，糖尿病、高血压的发生和发展是与生活方式密切相关的。另一方面，生活方式因素是肾脏病（无论原发疾病是什么）进展的重要原因，也是很多肾脏病进展的共同通路。我们知道，影响慢性肾脏病进展的因素可以分为三类。第一类是无法改变的因素：如年龄、性别、种族和基因。第二类是影响预后和CKD进程的可控制因素：包括血压、蛋白尿和代谢因素（高血糖、脂代谢异常、高尿酸血症、吸烟、酗酒等），而这些因素大多与生活方式密切相关。第三类是引起肾脏病的原发疾病。2009-5-7 19:53回复 cc985210位粉丝3楼大量证据提示CKD进展与系统高血压有关，血压增高肾功能恶化加快。控制血压可以有效减慢肾功能的恶化，有蛋白尿的CKD患者控制血压尤为重要。因此，在临床上，对于蛋白尿小于每天1克的病人，建议目标血压控制到130/80 mmHg，而对于蛋白尿每天大于1克的病人，建议血压控制目标在125/75 mmHg。高血压多与生活方式有关，盐的摄入过高、运动过少、精神紧张、过度劳累等都可以引起血压增高。实践表明，单纯控制盐的摄入、增加运动量、戒烟等生活方式的改变可以有效降低血压。建议对CKD病人，每天盐的摄入量不超过6克，值得注意的是，盐往往隐藏在各种食物当中，普通的新鲜食物中即使不加盐也有3克左右的盐，因此我们建议病人添加的盐不要超过3克，这包括食盐、酱油、鸡精等的含盐量。不难理解，CKD与我们的生活方式密切相关，CKD的有效控制不是简单的用药物来控制。应该说，在大多数的CKD治疗中药物只起辅佐的作用，更重要的还是要改变我们的生活方式，做好疾病的自我管理。对于任何一个CKD病人，一旦确诊我们建议应当接受以下课程的学习，包括慢性肾脏病的基础知识如何有效防止肾功能的恶化？生活方式与慢性肾脏病慢性肾脏病病人的合并症及其管理慢性肾脏病病人的常用药物、检查及门诊随访慢性肾脏病病人的自我管理与康复慢性肾脏病病人的合理膳食。肾脏替代治疗选择。病人可以通过各种途径了解疾病相关的知识和预防，比如网站（中国慢性肾脏病网）、报纸、杂志、健康教育讲座等。三级预防，是指对肾功能下降甚至透析的病人及早采取治疗措施，防止尿毒症的某些严重并发症的发生，如急性左心衰竭、高钾血症、尿毒症脑病、严重感染、出血等，因为这些并发症常常威胁患者生命，往往是导致死亡的主要原因。其中心血管的合并症的防治尤为重要，它是导致病人死亡的最重要原因。 如何面对肾功能的变化？临床上常碰到一些病人尽管自己觉得已经很注意保护自己的肾脏功能了，但是复查后发现血肌酐、尿素氮继续往上涨，甚至到了需要透析的地步，这时该怎么办呢？除了及时转诊到肾脏专科医生之外，几个问题值得注意：1、血肌酐、尿素氮的检查有误差，特别是在不同的检验室检测时会有不同的结果，即使是在同一医院检查也会有一定变异，因此如果改变不大（例如从170 umol/L增高到180 umol/L），不要惊慌，有时很可能就是化验的误差。24小时肌酐清除率也是有很大的误差，这些值只供临床作参考。2、血尿素的值受饮食蛋白摄入的影响很大，蛋白摄入多血尿素就可能增高，反之下降，这时并不代表肾脏功能的好坏。同样，不少目前从肠道排泄毒素的药（大黄往往是主要成分之一）可以在短时间内使血肌酐、尿素氮下降，这并不一定代表肾功能的好转，而是增加了摄入的东西从肠道排出而已，时间长了要警惕营养不良及肾功能下降的可能。3、ACEI或ARB类药物的作用，特别是ACEI类药物可以有升高血肌酐的作用，停药后往往可以恢复，而且现在总的认识是ACEI虽然在短期内可以升高血肌酐，但长远角度还是可以保护肾脏功能，只是我们通常不会去冒这个险，碰到用药后血肌酐增高就停用这类药物。4、短期内盐摄入改变过大，因为控制盐可以很有效地降低血压，血压下降要适时降低降压药的使用，否则易出现低血压而加重肾脏的损害。气候也会起一定作用。这种情况的肾功能变化在及时发现、血压正常后可以恢复。5、出现了合并症，如感冒、胃肠道炎症等，合并症的出现一方面促进机体的代谢，产生炎症反应，损害肾脏功能，另一方面有与药物治疗合并症而导致肾脏损害有关，此外合并症可能会影响到病人的饮食，导致容量下降、血压下降而使肾脏供血不足。6、很多因素可能加重CKD的病情，必须祛除这些诱发因素。（1）脱水、低血压导致血流量不足，肾脏灌注下降，导致肾脏缺血缺氧；（2）肾脏毒性药物的使用，如具有肾毒性的抗生素、造影剂、前列腺素合成抑制剂；（3）肾内外的梗阻，如肾内尿酸盐结晶、尿路结石、前列腺增生肥大、严重肾病综合征引起的水肿压迫肾小管、糖尿病肾乳头坏死；（4）感染，细菌感染毒素可直接损害肾小管，感染引起的水电解质紊乱或循环衰竭可加重对肾脏的损害；（5）严重高血压引起肾小动脉尤其是入球小动脉痉挛，肾血流量下降，或高血压引起心衰致肾血流下降，或治疗高血压时血压下降过快导致肾脏缺血；（6）水电解质紊乱；（7）高蛋白饮食、大量蛋白尿；（8）严重甲旁亢，转移性钙化；（9）体内高分解状态；（10）心衰等。上述因素如能及时发现并得到控制，往往可以使肾功能逆转，临床上应加以重视。2009-5-7 19:53回复 cc985210位粉丝4楼当发现肾功能确实下降后，很多人很紧张，这是可以理解的。但是我们不能病急乱投医，不能怨天尤人，而是要静下心来和医护人员一道细致地分析可能引起肾功能下降的原因，和营养师一道回顾饮食。我们发现绝大多数病例总是能找到原因，针对原因做出处理往往很有效。肾衰病人常常对各种打击反应明显，特别是感冒。病程中总是会出现这样那样的问题，但每次去深究都会是很有收获，一些经验和教训会让自己和他人获益，切忌乱投医搞得最后不可收拾。如果肾功能恶化到了需要替代治疗的地步，由于移植受到肾脏来源的限制，透析是我们目前主要的肾脏替代治疗方式。目前我们有两种透析方式供选择，即腹膜透析和血液透析。那么我们该如何合理选择透析方式呢？首先，我们要明确我们的目标不是选择哪种透析方式，我们的目标是要活着，而且要活得长、活得有质量！其次，要了解每种透析方式都有它的优缺点，要是其中一种没有缺点，那么另外一种透析方式就不存在了。再次，要知道如果需要，在不同透析方式之间可以变更。也就是现在选择一种透析方式并不除外以后会改到另一种透析方式的可能。再者，透析治疗是在不断进步的，大家现在看到的现象或资料总结都是过去的实践的结果，并不代表现在的实践对将来结果的影响。血透需要借助血液透析设备，通过血管造瘘将患者的血液引出体外，进入血液透析装置，将尿毒症患者血液中的毒素通过超滤、渗透等作用交换到透析液中。而经过“清洗”的血液再回流人体内，从而达到