《护士长三级评审迎检准备》.doc

护士长三级评审迎检准备第一章坚持医院的公益性第二章医院的服务第三章患者安全第四章医疗质量安全管理与质量持续改进第五章护理管理与质量持续改进第八章医院管理三级综合医院评审标准实施细则：标准设计：突出质量管理、患者安全质量管理的章节占三分之二以上患者安全独立成章鼓励不良事件无责报告体现以人为本、尊重患者权益的理念诊疗知情同意实验知情同意投诉管理患者参与安全管理 一、 确立护理管理组织体系（一） 院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理、协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。1、医院管理层：院长副院长护理部主任科护士长病区护士长2、医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结（二） 执行三级护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照护理条例的规定，实施护理管理工作1、 三级护理管理体系：医院科室病区 按照护理条例的规定、实施护理管理工作2、 实施护理人员的分级管理，落实岗位责任制，明确临床护理内涵和工作规范。（三）实施护理人员的分级管理，病房实施责任制整体护理工作模式，落实责任制，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程的责任制护理措施1、内涵：（1）满足病人的基本生活需要，保证护理安全 保持躯体舒适（2）帮助心理调适，保持平衡（3）取得病人家庭社会系统的整体协调支持（4）用最适切的护理获得病家较高的满意度（5）是整体护理内涵的进一步完善和深化2、护理管理目标：2012年护理部目标管理方案一、总体目标按照医院2011年工作计划的总体思路，坚持“以病人为中心”的服务宗旨，建立护理管理目标体系，加强护理管理，提高护理质量，改善服务态度。二、具体目标（一）临床护理质量1、建立院科二级护理质量小组，职责分工明确。护理部每季度组织全院护理质量检查。科室每月开展自查并有活动记录。2、基础护理合格率95%。3、每季度护理质控检查综合评分95分。4、病区健康教育覆盖率100%。5、一年内住院病人无护理并发症发生。（二）护理安全1、护理不良事件及时上报，有原因分析，并落实整改措施。2、急诊抢救病人建立腕带制度，正确识别患者。3、严格执行手卫生制度，洗手规范达标率100%。4、严格执行精神药品使用管理制度，高危药品存放有明显标识。5、急救物品齐全，处于应急备用状态。每日有检查记录。6、建立患者意外事件、压疮防范管理制度并实施到位。7、每月组织医疗安全学习一次。（三）培训学习1、每年派护士长外出接受管理培训，培训率90%。主管护师及以上人员继教参与率90%。护士、护师参加学历教育或规范化培训70%。2、核心护理制度、应急预案每季度组织培训或演练，护理人员知晓率100%。3、护理部每季度组织二级护理查房和业务学习一次，参与率95%。每月组织疾病护理查房和业务学习一次，参与率100%。4、每季度组织操作培训。5、护理部每年组织护士急救仪器使用培训二次。6、新护士上岗前培训率达100%。7、在岗护理人员理论考试每年2次，参与率95%，达标率100%；护师以下职称每年2次，参与率95%，达标率100%。（四）护理服务1、积极开展优质服务示范病房试点。2、每季度调查住院病人100例，护理工作满意度在95%以上。3、一年内护理过失投诉1起，无护理服务态度投诉。三、实施办法：1、护理部做好目标管理的指导、协助、监督工作，共同促进全院护理工作目标的实现。2、护理部将目标按季度分解。每季度护理部组织人员对目标完成情况进行检查和考核，实施动态管理。在护士晨会上反馈目标实施的进展情况，对未达到的目标，一起分析原因，提出整改措施，力争下一季度达到目标，通过PDCA（P.D.C.A.即Plan（计划）、Do（实施）、Check（查核）、Action（处置），是从事持续改进（改善）所应遵行的基本步骤。）循环达到持续质量改进目的。3、护理部每季度将目标考核成绩与护士绩效考核挂钩。每季度评出优胜科室，年终予以奖励，达到激励目的。四、考核标准1、护理质量管理检查评分表2、基础护理评分标准3、护理工作满意度调查（四）实行护理目标管理责任制、岗位职责明确、落实护理常规、操作规程等。有相应的监督与协调机制1、实行护理目标管理责任制、岗位职责明确（1）有全院护理管理目标及各项护理标准病实施（2）相关人员知晓上述内容病履行职责2、落实护理常规、操作常规，有相应的监督与协调机制（1）有护理常规和操作规范，并及时修订。（2）对护理的核心制度（分级护理制度、查对制度、交接班制度、安全输血制度等）有培训、考核。（3）相关护理人员掌握上述内容并执行。3、科室有专科护理常规，并具有专业性和适用性（1）有体现专业性和适用性的专科护理常规（2）护理人员掌握专科护理常规并执行（3）在使用的过程中定期修改、补充和完善4、能提供体现适时修订并有修订标识的护理制度，修订部分遵守相关法律、法规和章程（1）有修订制度、职责、常规等相关文件规定和程序（2）修订后的文件有试行修改批准培训执行的程序。并修订标识。5、定期开展护理管理制度的培训、有培训记录二、护理人力资源的管理（一）有护理人员管理规定、实现岗位管理制度、明确岗位设置、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准。同工同酬1、有护理工作管理规定、对各项护理工作有统一、明确的岗位职责和工作标准、有考评和监督2、有各级护理人员资质、进行严格审核3、由聘用护理人员资质岗位技术能力及要求、薪酬的相关制度规定和具体执行方案，并有执行记录。4、有全院护理人员的人员名册、薪酬、享有福利待遇、参加保险等信息、落实同工同酬、薪酬向临床一线和关键岗位倾斜，体现多劳多得、优绩优酬。5、护理人员能够获得与从事的护理工作相适应的卫生防护与医疗保健服务（二）护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人员的配置原则。有紧急状态下调配护理人力资源的预案。1、有护理单元护理人员人力配置的依据和原则。2、有各级护理管理部门紧急护理人力资源配备的规定。有执行的方案(三)以临床护理工作量为基础，根据守住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配。1、根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率、合理配备人力资源。2、对护理人力资源实行弹性调配。（四）建立基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求的绩效考核办法与评优、晋升、薪酬相结合，实现优老优得、多劳多得，调动人员的积极性。（五）有护理人员在职继续教育计划，保障措施到位，有实施记录。1、护理人员在职继续教育培训和考核2、落实专科护理培训要求，培养专科护理人才。三、临床护理质量管理与改进（一）根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。1、有护理人员管理规定，对各项护理工作有统一、明确的岗位职责和工作标准，有考核和监督。2、根据分级护理的原则和要求落实护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。（1）依据综合医院分级护理指导原则，制定符合医院实际的分级护理制度（2）护理人员掌握分级护理的内容（3）有护理级别标识，患者的护理级别与病情相符（二）依据护士条例、护士守则、综合医院分级护理指导原则、基础护理服务工作规范、常用临床护理技术服务规定，规范护理行为，优质护理服务落实到位。优质护理服务落实到位。1、有医院优质护理服务规划、目标及实施方案。2、有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。