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内蒙古医学院教案首页教研室诊断学教研室 教师姓名李鸿斌（讲师）课程名称物理诊断学专业层次中医、中西医结合、针推本科年级2004年级授课方式讲 授授课时间2007-5-8学时2学时授课题目： 第三篇 病历书写第一章 病历书写的基本要求 第二章 病历书写的种类、格式与内容目的要求：掌握：1、病历书写含义及重要意义2、病历书写的基本规则和要求3、住院病历和病程记录的格式与内容熟悉：1、其它常用医疗文件书写的格式和内容2、门诊病历的书写要求与内容重点难点：病历书写的基本要求和住院病历书写内容教具与课件：多媒体、教材课外作业：1、病历书写的重要意义有哪几条？ 2、病历书写的基本要求有哪些？3、病程记录的内容及书写中应注意哪些事项？ 4、现病史的主要内容有哪些？课后回忆（经验教训、效果估计或反应，存在问题）： 教研室主任 2007年 月 日内蒙古医学院教案续页教学内容与组织安排：教材：陈文彬主编诊断学第六版，高等教育出版社。P231255第三篇 病历书写一、 病 历 书 写 自我介绍后导入新课，介绍病历及病历书写的含义，病历的重要意义。一）病历：指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和；反映了病人的发病，病情演变，转归和诊疗经过。二）病历书写：指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。三）重要意义1、是正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据。2、是医院管理、医疗质量和业务水平的反映。3、是临床教学、科研和信息管理的基础资料。4、是医务人员医德考核、医疗服务质量和医院工作绩效评价、医疗保险赔偿的主要依据。5、病历是具有法律效力的医疗文件，是涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据。 掌握（5分钟）第一章 病历书写的基本要求1、对书写内容的要求；2、对病历签名的要求；3、对书写使用工具的要求；4、对病历书使用文字的要求；5、对疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称书写的要求；6、对各种记录的记录方式的要求；7、对各种表格填写的要求；8、对药物过敏的记录要求；9、对须取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应由患者本人签字同意书；10、各种检查报告单应分门别类按日期顺序粘贴整齐。重点掌握（15分钟）第二章 病历书写的种类、格式与内容第一节 住院期间病历一、住院病历：由实习和住院医师24h内完成。1、一般项目：15项内容2、主诉：患者就诊最主要的原因，包括症状、体征及持续时间。举例说明 难点掌握（5分钟）3、现病史A、起病时间及情况； B、主要症状的特点；内蒙古医学院教案续页教学内容与组织安排：C、病因与诱因； D、发展与演变； E、伴随症状； F、诊治经过；G、一般情况；难点掌握（15分钟）4、既往史： 5、系统回顾：6、个人史： 7、婚姻史：8、月经及生育史：讲述记录格式 9、家族史：掌握（5分钟）10、体格检查：按规定格式和要求内容书写，包括阳性和阴性体征，不能漏项，心界采用表格记录。11、实验室及特殊检查：12、摘要：13、初步诊断：14、签名：在以上讲解过程中均举例说明。 掌握（10分钟）二、常用医疗文件1、入院记录：为完整住院病历的简要形式，简明扼要，在入院后24h内完成，由住院医师书写。 熟悉（2分钟）2、病程记录：指病人在整个住院期间，病情发展、变化和诊治过程的全面记录。1）首次病程记录：2）一般病程记录：重点掌握（10分钟）3、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录和其它各种记录。三、再次住院病历四、表格式住院病历 熟悉（3分钟）第二节 门 诊 病 历一、 书写要求1、简明扼要，突出重点。2、初诊或复诊时做出诊断，难以确诊者暂作症状待诊。 3、急诊应记录就诊日期、时间，简要病史、重要体征、救治措施和抢救经过；死亡时间、诊断和死因。4、医师签名。二、书写内容：包括初诊和复诊内容，简要介绍。 熟悉（5分钟）内蒙古医学院教案续页教学内容与组织安排：小 结： （5分钟）1、病历书写的含义和重要意义。2、病历书写的基本要求。3、住院病历的内容，病程记录的内容 参考书目：张桂英主编诊断学第一版，高等教育出版社，2004，567587内蒙古医学院教案首页教研室诊断学教研室 教师姓名苏秉忠（教授）课程名称物理诊断学专业层次临床医学本科年级2004年级授课方式讲 授授课时间2007-6-1学时2学时授课题目： 第六篇 诊断疾病的步骤和临床思维方法 第一章 诊断疾病的步骤第二章 临床思维方法 第三章 临床诊断的内容和格式目的要求：掌握：正确诊断疾病的思维方法。熟悉：疾病诊断的步骤；临床诊断的内容和格式。重点难点：诊断思维中应注意的问题；诊断思维的基本原则。教具与课件：多媒体、教材课外作业：1、诊断疾病的步骤？ 2、临床诊断思维的基本原则有哪些？ 3、选择检查时应考虑哪些因素？ 4、诊断书写的要求是什么？课后回忆（经验教训、效果估计或反应，存在问题）： 教研室主任 2007年 月 日内蒙古医学院教案续页教学内容与组织安排：教材：陈文彬主编诊断学第六版，高等教育出版社。P577584第六篇 诊断疾病的步骤和临床思维方法 （3分钟）引言：没有正确的诊断，就没有正确的治疗，正确的诊断是疾病治疗的基础和前提。诊断是临床医生的基本实践活动，就是把调查的材料（包括问诊、体检、实验室及各种辅助检查取得的资料）经过分析综合、推理判断，得出符合逻辑的结论。诊断的过程是认识疾病客观规律的过程。这一过程一般需要经过以下四个基本步骤：1、搜集临床资料；2、分析、评价、整理资料；3、提出初步诊断；4、确立及修正诊断。 第一章 诊断疾病的步骤 熟悉（15分钟）1、搜集临床资料（1）病史：详尽而完整的病史可解决大约半数以上的诊断问题。（2）体格检查：在问诊基础上进行全面系统又重点深入的体检，可解决大部份临床诊断问题。（3）化验及辅助检查：选择检查时应考虑：A：检查的意义；B：检查的时机；C：检查的敏感性、特异性；D：检查的完全性；F：成本与效果分析等。2、分析、评价、整理资料3、提出初步诊断4、确立及修正诊断第二章 临床思维方法一、概述临床思维方法指对疾病现象进行调查研究、分析综合、判断推理等过程中的一系列思维活动，由此认识疾病、判断鉴别，做出决策的一种逻辑方法。二、临床思维有两大要素： 掌握（3分钟）1、临床实践2、科学思维 三、诊断的几种思维方法 掌握（4分钟）1、推理：1 ）演绎推理 2）归纳推理 3）类比推理2、根据发现的诊断线索和信息去寻找更多的诊断依据3、根据病人的临床表现去对照疾病的诊断标准和条件4、经验再现内蒙古医学院教案续页教学内容与组织安排：临床思维程序： 掌握（10分钟）1、从剖学的观点，有何结构异常？2、从生理的观点，有何功能改变？3、从病理生理的观点，提出病理变化和发病机制的可能性。4、考虑几个可能的致病原因。5、考虑病情的轻重，勿放过严重情况。6、提出12个特殊的假说。7、检验该假说的真伪，权衡支持与不支持的症状体征。8、找特殊的症状体征组合，进行鉴别诊断。9、诊断范围，考虑诊断的最大可能性。10、提出进一步检查及处理措施。 四、诊断思维中应注意的问题： 掌握（5分钟） 1、透过现象看本质； 2、分清主次，抓住主要矛盾和关键问题；3、观察局部与整体的关系；4、辩证典型与不典型的关系； 五、临床思维的基本原则 重点掌握（15分钟）1、 首先考虑常见病与多发病。2、 应考虑当地流行和发生的传染病与地方病。3、“一元论”原则。4、首先应考虑器质性疾病的存在。5、首先考虑可治性疾病的诊断。6、实事求是的原则。7、以病人为整体，但要抓住重点、关键的临床现象。8、循证医学（evidence based medicine）的原则。四、临床思维的误区常见误诊、漏诊的原因 掌握（5分钟） 1、病史资料不完整，不确切。2、观察不细致或检验结果误差。3、先入为主，主观臆断。4、医学知识不足，缺乏临床经验。5、其他。 第三章 临床诊断的内容和格式一、诊断的内容与格式： 熟悉（8分钟）1、病因诊断 2、病理解剖诊断3、病理生理诊断 4、疾病的分型与分期5、并发症的诊断 6、伴发疾病的诊断二、诊断书写的要求： 掌握（4分钟）内蒙古医学院教案续页教学内容与组织安排：1、 病名要规范，书写要标准；2、 2、选