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腰椎不稳 宁夏医科大学附属医院骨科司建炜 腰椎不稳 腰椎不稳的定义 诊断标准和治疗方法长期以来一直存在争议 腰椎不稳 椎体间的异常活动对脊柱内神经产生的刺激 从而引起疼痛和功能障碍 frymoyer 1985 生理负荷下腰椎不能维持正常对合关系 出现神经功能障碍 严重畸形和致残性疼痛 white 1990 腰椎不稳的定义 腰椎不稳 在正常生理负荷下 脊柱稳定系统维持椎体中性区的能力明显降低 从而产生畸形 神经功能障碍和致残性腰疼 panjabi 1992 腰椎间关节在正常负荷下 不能保持生理对合关系 出现超过正常的活动范围及由此引起的一系列临床症状 aaos 2000 腰椎不稳的定义 腰椎不稳 共同点 生理负荷下腰椎失去控制异常活动的能力 white的定义最普遍 影响力最大 腰椎不稳的定义 腰椎不稳 腰椎解剖 腰椎不稳 椎间盘 软骨退变 髓核损伤 不正常的活动增加 腰椎失稳 椎间关节 关节囊松弛 关节囊变薄 纤维环膨出 腰椎不稳病理变化 腰椎不稳 腰椎不稳的诊断 临床不稳 影像学不稳 腰椎不稳 临床特点 与活动有关的下腰痛或神经症状 制动后可减轻或消失 腰椎不稳 久站后 折腰感 屈伸活动时 受阻感 腰部断裂恐惧感 支具制动后或改变体位 症状消失 临床表现 缺乏特异性 腰椎不稳 站立时 台阶状 棘突不稳实验疼痛实验腰椎被动牵拉实验伴或不伴神经根刺激和压迫症状 临床体征 腰椎不稳 普通x线片腰椎过伸过屈侧位x线片动态ctmri 影像学诊断 腰椎不稳 影像学诊断 前后位 椎体周围骨赘椎间隙变窄椎间盘不对称塌陷椎体旋转不正常的倾斜 腰椎不稳 影像学诊断 侧位 椎体矢状面排列紊乱椎间隙 不正常 成角移位椎间孔变窄棘突排列不对称 腰椎不稳 影像学诊断 过伸过屈侧位 最常用 最重要的方法 站立位 卧位拍片有争议 多种测量方法 标准不统一 实际应用中人为差异大 腰椎不稳 影像学诊断 过伸过屈侧位 腰椎不稳 影像学诊断 过伸过屈侧位 成角不稳定 前屈 后伸位椎间隙张开角度水平不稳定 矢状面下位移旋转不稳定 矢状面屈伸角 腰椎不稳 bambakidis 2005 iguchi 2004 kotilainene 1998 椎间成角 10 矢状面位移 3mm l5 s1 5mm北京协和医院等椎间成角 10 矢状面位移 3mmfrymyer 1991 椎间成角 15 矢状面位移 3mm 影像学诊断 过伸过屈侧位 腰椎不稳 影像学诊断 过伸过屈侧位 dupuis 2002 等 过屈位前后移位 8 l4 5 或6 l5 s1 过伸位前后移位 9 soini 2003 white 1997 等 l1 3 15 l4 5 20 l5 s1 25 前后位移 3mm l5 s1 4mm 国内外大多使用标准 腰椎不稳 影像学诊断 过伸过屈侧位 过伸 过屈 15 腰椎不稳 前后位移 3mm l5 s1 4mm 影像学诊断 过伸过屈侧位 腰椎不稳 影像学诊断 过伸过屈侧位 l4 5 20 20 腰椎不稳 影像学诊断 ct mri 腰椎不稳 腰椎不稳的治疗 首先采用 大部分有效 非手术治疗 稳定和融合 手术治疗 腰椎不稳 腰椎不稳的治疗 首先采用 大部分有效 非手术治疗 稳定和融合 手术治疗 腰椎不稳 腰椎不稳的非手术治疗 卧床休息腰围支具保护加强腰背肌群锻炼药物治疗 nsaid cox 2 理疗 按摩 热敷 电刺激等 激素封闭 腰椎不稳 手术目的 增强脊柱的稳定性减少病变节段异常活动消除患者病痛防止脊柱畸形的发展 腰椎不稳 手术方式 脊柱融合alif 前路腰椎椎间融合术 plf 后外侧腰椎融合术 plif 后路腰椎椎间融合术 tlif 经椎间孔腰椎椎间融合术 xlif 极外侧椎体间融合术 脊柱非融合系统 腰椎不稳 脊柱融合使用内固定 提高融合率减少假关节形成增强脊柱稳定性纠正脊柱畸形 腰椎不稳 脊柱融合使用内固定 维持脊柱平衡提高融合率早期下床 优点 加速临近阶段的退变 缺点 腰椎不稳 手术方式 plf plf 后外侧腰椎融合术 腰椎不稳 手术方式 plif 后路腰椎椎间融合术 腰椎不稳 plif 后路腰椎椎间融合术 手术方式 腰椎不稳 手术方式 tlif 经椎间孔腰椎椎间融合术 腰椎不稳 脊柱内固定 坚强固定 弹性固定 腰椎不稳 90年代以来 欧洲一些学者使用 非融合技术 进行腰椎动态固定 及稳定但不融合腰椎 取得了满意的成绩 脊柱非融合系统 腰椎不稳 保留脊柱有益运动和节段间负荷传递避免脊柱融合后节段间的应力改变产生尽可能和正常的脊柱相似的活动阻止产生疼痛的脊柱运动理论上减轻邻近脊柱节段间的退变 促进椎间盘的自我修复 脊柱非融合系统 腰椎不稳 脊柱非融合系统 棘突间撑开装置 x stop系统 wallis装置棘突间韧带装置 loop系统椎弓根螺钉 韧带系统 dynesys graf韧带半刚性椎弓根螺钉固定金属装置 dss系统 腰椎不稳 脊柱非融合系统 x stop系统 腰椎不稳 脊柱非融合系统 x stop