委托单格式.doc

山西源泰建筑工程检测有限公司砌体材料检验委托单试验编号：委托单位委托人联系传真工程名称见证人联系传真检验类别委托检验 见证委托 监督检验 其它检验样品状态与标准要求无偏离 与标准要求有偏离样品数量（ ）组、（ ）块/组检验项目三联财务科二联委托方一联收样员抗压强度 干体积密度 其它检评依据烧结普通砖GB/T5101-2003烧结多孔砖GB/13544-2000蒸压加气混凝土砌块GB11968-2006其它种类烧结普通砖烧结多孔砖蒸压加气混凝土砌块其它要求完成时间样品编号使用部位生产厂家强度等级要求代表数量（万块）检测费用总金额收样人收样日期划价员划价日期备 注说明：1、委托方确认检验项目、检评依据，保证所提供样品和资料的真实性，按时支付检测费用、领取报告。 2、见证人应对见证送检样品的代表性和取样、送检的真实性负法律责任。3、工程质量监督管理部门对监督抽检样品的代表性和取样、送检的真实性负责。4、山西源泰建筑工程检测有限公司保证检测的公正性，对检测数据负责，为委托方提供的样品及相关资料保密。5、单位地址：太原市万柏林区光华街9号 传真邮政编码：030024山西源泰建筑工程检测有限公司砂子检验委托单试验编号：委托单位委托人联系传真工程名称见证人联系传真检验类别委托检验 见证委托 监督检验 其它检验样品状态与标准要求无偏离 与标准要求有偏离样品数量Kg检验项目三联财务科二联委托方一联收样员颗粒级配 含泥量 泥块含量 堆积密度、表观密度 空隙率 含水率 其它检评依据砂子GB/T14685-2001人工砂生产应用技术规程DBJ04-259-2008其它种类天然砂水洗砂人工砂其它要求完成时间样品编号使用部位产地名称类别代表数量（m3）检测费用总金额收样人收样日期划价员划价日期备 注说明：1、委托方确认检验项目、检评依据，保证所提供样品和资料的真实性，按时支付检测费用、领取报告。 2、见证人应对见证送检样品的代表性和取样、送检的真实性负法律责任。3、工程质量监督管理部门对监督抽检样品的代表性和取样、送检的真实性负责。4、山西源泰建筑工程检测有限公司保证检测的公正性，对检测数据负责，为委托方提供的样品及相关资料保密。5、单位地址：太原市万柏林区光华街9号 传真邮政编码：030024山西源泰建筑工程检测有限公司石子检验委托单试验编号：委托单位委托人联系传真工程名称见证人联系传真检验类别委托检验 见证委托 监督检验 其它检验样品状态与标准要求无偏离 与标准要求有偏离样品数量Kg检验项目三联财务科二联委托方一联收样员颗粒级配 含泥量 泥块含量 堆积密度、表观密度 压碎指标值 针片状颗粒含量 其它检评依据建筑用卵石、碎石 GB/T14685-2001其它种类卵石碎石其它要求完成时间样品编号使用部位产地名称类别代表数量（m3）检测费用总金额收样人收样日期划价员划价日期备 注说明：1、委托方确认检验项目、检评依据，保证所提供样品和资料的真实性，按时支付检测费用、领取报告。 2、见证人应对见证送检样品的代表性和取样、送检的真实性负法律责任。3、工程质量监督管理部门对监督抽检样品的代表性和取样、送检的真实性负责。4、山西源泰建筑工程检测有限公司保证检测的公正性，对检测数据负责，为委托方提供的样品及相关资料保密。5、单位地址：太原市万柏林区光华街9号 传真邮政编码：030024山西源泰建筑工程检测有限公司土壤检验委托单试验编号：委托单位委托人联系传真工程名称见证人联系传真检验类别委托检验 见证委托 监督检验 其它检验压实系数样品状态与标准要求无偏离 与标准要求有偏离样品数量检验项目三联财务科二联委托方一联收样员击实 干密度 其它检评依据GB/T50123-1999土工试验方法标准其它样品名称要求完成时间样品编号使用部位标高面积草图检测费用总金额收样人收样日期划价员划价日期备 注说明：1、委托方确认检验项目、检评依据，保证所提供样品和资料的真实性，按时支付检测费用、领取报告。 2、见证人应对见证送检样品的代表性和取样、送检的真实性负法律责任。3、工程质量监督管理部门对监督抽检样品的代表性和取样、送检的真实性负责。4、山西源泰建筑工程检测有限公司保证检测的公正性，对检测数据负责，为委托方提供的样品及相关资料保密。5、单位地址：太原市万柏林区光华街9号 传真邮政编码：030024山西源泰建筑工程检测有限公司混凝土配合比检验委托单试验编号：委托单位委托人联系传真工程名称及使用部位见证人联系传真检验类别委托检验 见证委托 监督检验 其它检验检验项目三联财务科二联委托方一联收样员混凝土配合比 检评依据普通混凝土配合比设计规程 JGJ55-2000其它混凝土类型常规混凝土 大体积混凝土抗渗混凝土 抗冻混凝土泵送混凝土 其它要求完成时间样品编号设计强度等级塌落度要求（）原材料名称水泥砂石子掺和料外加剂1外加剂2产地规格参考掺量检测费用总金额收样人收样日期划价员划价日期备 注需掺外加剂的混凝土配比必须附外加剂的出厂说明书说明：1、委托方确认检验项目、检评依据，保证所提供样品和资料的真实性，按时支付检测费用、领取报告。 2、见证人应对见证送检样品的代表性和取样、送检的真实性负法律责任。3、工程质量监督管理部门对监督抽检样品的代表性和取样、送检的真实性负责。4、山西源泰建筑工程检测有限公司保证检测的公正性，对检测数据负责，为委托方提供的样品及相关资料保密。5、单位地址：太原市万柏林区光华街9号 传真邮政编码：030024山西源泰建筑工程检测有限公司砂浆配合比检验委托单试验编号：委托单位委托人联系传真工程名称及使用部位见证人联系传真检验类别委托检验 见证委托 监督检验 其它检验检验项目三联财务科二联委托方一联收样员砂浆配合比 检评依据建筑砂浆配合比设计规程 JGJ98-2000其它砂浆类型水泥砂浆 混合砂浆要求完成时间样品编号设计强度等级稠度要求（）原材料名称水泥砂白灰、膏掺和料外加剂1外加剂2产地规格参考掺量检测费用总金额收样人收样日期划价员划价日期备 注需掺外加剂的砂浆配比必须附外加剂的出厂说明书说明：1、委托方确认检验项目、检评依据，保证所提供样品和资料的真实性，按时支付检测费用、领取报告。 2、见证人应对见证送检样品的代表性和取样、送检的真实性负法律责任。3、工程质量监督管理部门对监督抽检样品的代表性和取样、送检的真实性负责。4、山西源泰建筑工程检测有限公司保证检测的公正性，对检测数据负责，为委托方提供的样品及相关资料保密。5、单位地址：太原市万柏林区光华街9号 传真邮政编码：030024山西源泰建筑工程检测有限公司钢筋检验委托单试验编号：委托单位委托人联系传真工程名称见证人联系传真检验类别委托检验 见证委托 监督检验 其它检验样品状态与标准要求无偏离 与标准要求有偏离样品数量（ ）组、（ ）根/组检验项目三联财务科二联委托方一联收样员屈服强度 抗拉强度 弯曲 延伸率 其它检评依据钢筋混凝土用钢第1部分：光圆钢筋GB1499.1-2007钢筋混凝土用钢第2部分：热扎带肋钢筋GB1499.2-2007低碳钢热扎圆盘条GB/T701-1997钢筋焊接及验收规程 JGJ18-2003种类光圆钢筋热扎带肋钢筋其它要求完成时间样品编号使用部位规格生产厂家出厂编号代表数量（t）检测费用总金额收样人收样日期划价员划价日期备 注说明：1、委托方确认检验项目、检评依据，保证所提供样品和资料的真实性，按时支付检测费用、领取报告。 2、见证人应对见证送检样品的代表性和取样、送检的真实性负法律责任。3、工程质量监督管理部门对监督抽检样品的代表性和取样、送检的真实性负责。4、山西源泰建筑工程检测有限公司保证检测的公正性，对检测数据负责，为委托方提供的样品及相关资料保密。5、单位地址：太原市万柏林区光华街9号 传真邮政编码：030024山西源泰建筑工程检测有限公司防水材料检验委托单试验编号：委托单位委托人联系传真工程名称见证人联系传真检验类别委托检验 见证委托 监督检验 其它检验样品状态与标准要求无偏离 与标准要求有偏离样品数量检验项目三联财务科二联委托方一联收样员不透水性 拉力 低温柔度 耐热度 最大拉力时延伸率 其它检评依据弹性体沥青防水卷材GB18242-2002沥青复合胎柔性防水卷材JC/T690-2008改性沥青聚乙烯胎防水卷材GB18967-2003其它样品名称要求完成时间样品编号使用部位规格型号生产厂家代表数量（万块）检测费用总金额收样人收样日期划价员划价日期备 注说明：1、委托方确认检验项目、检评依据，保证所提供样品和资料的真实性，按时支付检测费用、领取报告。 2、见证人应对见证送检样品的代表性和取样、送检的真实性负法律责任。3、工程质量监督管理部门对监督抽检样品的代表性和取样、送检的真实性负责。4、山西源泰建筑工程检测有限公司保证检测的公正性，对检测数据负责，为委托方提供的样品及相关资料保密。5、单位地址：太原市万柏林区光华街9号 传真邮政编码：030024山西源泰建筑工程检测有限公司水泥检验委托单试验编号：委托单位委托人联系传真工程名称见证人联系传真检验类别委托检验 见证委托 监督检验 其它检验样品状态与标准要求无偏离 与标准要求有偏离样品数量 检验项目三联财务科二联委托方一联收样员标准稠度用水量 凝结时间 安定性 细度 抗折强度 抗压强度 其它检评依据通用硅酸盐水泥GB175-2007其它水泥强度等级32.5 32.5R 42.5 42.5R52.5 52.5R 其它要求完成时间样品编号使用部位生产厂家出厂编号代表数量（t）检测费用总金额收样人收样日期划价员划价日期备 注说明：1、委托方确认检验项目、检评依据，保证所提供样品和资料的真实性，按时支付检测费用、领取报告。 2、见证人应对见证送检样品的代表性和取样、送检的真实性负法律责任。3、工程质量监督管理部门对监督抽检样品的代表性和取样、送检的真实性负责。4、山西源泰建筑工程检测有限公司保证检测的公正性，对检测数据负责，为委托方提供的样品及相关资料保密。5、单位地址：太原市万柏林区光华街9号 传真邮政编码：030024山西源泰建筑工程检测有限公司（砂浆/砼）试块检验委托单试验编号：委托单位委托人联系传真工程名称见证人联系传真检验类别委托检验 见证委托 监督检验 其它检验样品状态与标准要求无偏离 与标准要求有偏离样品数量 检验项目三联财务科二联委托方一联收样员抗压强度 抗渗性能 其它检评依据普通混凝土力学性能试验方法GB/T50081-2002普通混凝土长期性能和耐久性能试验方法GBJ82-85建筑砂浆基本性能试验方法JGJ/70-90样品名称要求完成时间样品编号使用部位生产厂家规格型号成型日期代表数量检测费用总金额收样人收样日期划价员划价日期备 注说明：1、委托方确认检验项目、检评依据，保证所提供样品和资料的真实性，按时支付检测费用、领取报告。 2、见证人应对见证送检样品的代表性和取样、送检的真实性负法律责任。3、工程质量监督管理部门对监督抽检样品的代表性和取样、送检的真实性负责。4、山西源泰建筑工程检测有限公司保证检测的公正性，对检测数据负责，为委托方提供的样品及相关资料保密。5、单位地址：太原市万柏林区光华街9号 传真邮政编码：030024山西源泰建筑工程检测有限公司锚 固 剂 检 验 委 托 单试验编号：委托单位委托人联系传真工程名称见证人联系传真检验类别委托检验 见证委托 监督检验 其它检验样品状态与标准要求无偏离 与标准要求有偏离样品数量 （ ）支检验项目三联财务科二联委托方一联收样员凝胶时间 MT146.1-2002 稠度 MT146.1-2002 锚固力 MT146.1-2002抗压强度 MT146.1-2002 外观 MT146.1-2002 直径、长度 MT146.1-2002 有效期 MT146.1-2002检评依据树脂锚杆锚固剂 MT146.1-2002其它样品名称要求完成时间样品编号使用部位生产厂家规格型号代表数量（套）检测费用总金额收样人收样日期划价员划价日期备 注说明：1、委托方确认检验项目、检评依据，保证所提供样品和资料的真实性，按时支付检测费用、领取报告。 2、见证人应对见证送检样品的代表性和取样、送检的真实性负法律责任。3、工程质量监督管理部门对监督抽检样品的代表性和取样、送检的真实性负责。4、山西源泰建筑工程检测有限公司保证检测的公正性，对检测数据负责，为委托方提供的样品及相关资料保密。5、单位地址：太原市万柏林区光华街9号 传真传真邮政编码：030024 山西源泰建筑工程检测有限公司矿用锚杆、树脂锚杆、托盘检验委托单试验编号：委托单位委托人联系传真工程名称见证人联系传真检验类别委托检验 见证委托 监督检验 其它检验样品状态与标准要求无偏离 与标准要求有偏离样品数量 （ ）套检验项目三联财务科二联委托方一联收样员杆体及附件几何尺寸MT146.2-2002 屈服强度和延伸率GB228-2002 尾部螺纹强度 MT146.2-2002 托盘承载力 MT146.2-2002 锚固力 MT146.2-2002检评依据树脂锚杆 金属杆体及其附件 MT146.2-2002其它样品种类矿用锚杆托盘其它要求完成时间样品编号使用部位生产厂家规格型号代表数量（套）检测费用总金额收样人收样日期划价员划价日期备 注说明：1、委托方确认检验项目、检评依据，保证所提供样品和资料的真实性，按时支付检测费用、领取报告。 2、见证人应对见证送检样品的代表性和取样、送检的真实性负法律责任。3、工程质量监督管理部门对监督抽检样品的代表性和取样、送检的真实性负责。4、山西源泰建筑工程检测有限公司保证检测的公正性，对检测数据负责，为委托方提供的样品及相关资料保密。5、单位地址：太原市万柏林区光华街9号 传真邮政编码：030024山西源泰建筑工程检测有限公司锚 索 检 验 委 托 单试验编号：委托单位委托人联系传真工程名称见证人联系传真检验类别委托检验 见证委托 监督检验 其它检验样品状态与标准要求无偏离 与标准要求有偏离样品数量 检验项目三联财务科二联委托方一联收样员外观、几何尺寸 MT/T942-2005 锚具表面硬度 MT/T942-2005 托板承载力 MT/T942-2005锚索用钢绞线最大力 MT/T942-2005 锚索静载性能 MT/T942-2005 抗拔力 MT/T942-2005检评依据矿用锚索 MT/T942-2005 其它样品种类矿用锚索托板其它要求完成时间样品编号使用部位生产厂家规格型号代表数量检测费用总金额收样人收样日期划价员划价日期备 注说明：1、委托方确认检验项目、检评依据，保证所提供样品和资料的真实性，按时支付检测费用、领取报告。 2、见证人应对见证送检样品的代表性和取样、送检的真实性负法律责任。3、工程质量监督管理部门对监督抽检样品的代表性和取样、送检的真实性负责。4、山西源泰建筑工程检测有限公司保证检测的公正性，对检测数据负责，为委托方提供的样品及相关资料保密。5、单位地址：太原市万柏林区光华街9号 传真邮政编码：030024山西源泰建筑工程检测有限公司钢 绞 线 检 验 委 托 单试验编号：委托单位委托人联系传真工程名称见证人联系传真检验类别委托检验 见证委托 监督检验 其它检验样品状态与标准要求无偏离 与标准要求有偏离样品数量 检验项目三联财务科二联委托方一联收样员表面 外观尺寸 GB/T5224-2003 最大力总伸长率 GB/T5224-2003整根钢绞线最大力 GB/T5224-2003 检评依据预应力混凝土用钢绞线 GB/T5224-2003 其它样品种类钢绞线其它要求完成时间样品编号使用部位生产厂家规格型号代表数量检测费用总金额收样人收样日期划价员划价日期备 注说明：1、委托方确认检验项目、检评依据，保证所提供样品和资料的真实性，按时支付检测费用、领取报告。 2、见证人应对见证送检样品的代表性和取样、送检的真实性负法律责任。3、工程质量监督管理部门对监督抽检样品的代表性和取样、送检的真实性负责。4、山西源泰建筑工程检测有限公司保证检测的公正性，对检测数据负责，为委托方提供的样品及相关资料保密。5、单位地址：太原市万柏林区光华街9号 传真邮政编码：030024山西源泰建筑工程检测有限公司钢 丝 绳 检 验 委 托 单试验编号：委托单位委托人联系传真工程名称见证人联系传真检验类别委托检验 见证委托 监督检验 其它检验样品状态与标准要求无偏离 与标准要求有偏离样品数量 检验项目三联财务科二联委托方一联收样员直径 GB8918-2006 长度 GB8918-2006 重量GB8918-2006破断拉力GB8918-2006 伸长 GB8918-2006 外观GB8918-2006检评依据重要用途钢丝绳