支气管哮喘防治指南PPT课件.ppt

支气管哮喘 本次讲授的主要内容 支气管哮喘的定义 本质哮喘的病因及发病机制哮喘的临床表现及诊断 鉴别诊断哮喘的治疗哮喘的教育和管理特殊人群哮喘处理哮喘的三级预防 患者刘 男 33岁 汉族 已婚 警察 北京籍 主因 咳嗽 咳痰伴发作性喘憋10余年 于2005年10月27日收入院 病历摘要 患者于10余年前于天气转凉时出现咳嗽 咳痰发作性喘憋 痰量较少 为白粘痰 不易咳出 发作性喘憋 活动后及闻刺激性气味后加重 休息后减轻 发作时无发热 胸痛 咳血 无心慌 大汗 无恶心 呕吐 无双下肢水肿 夜间发作较白天严重 但无夜间阵发性呼吸困难 发作严重时患者自己可闻及哮鸣音 最长可持续数天 无口唇 甲床紫绀 言语可连贯 未予治疗 1周前天气转凉后患者再次出现上述症状 咳嗽 咳少量白痰 伴喘憋 活动后喘憋加重 无其他症状 为进一步诊治收入院 现病史 15年前发现高血压 血压最高150 110mmHg 未予系统治疗 否认冠心病 糖尿病 肾病病史 否认结核病及亲密接触史 对烟雾及刺激性气味过敏 否认药物食物过敏史 不吸烟 不饮酒 家中养有三只小猫 既往史 T36 5 P84次 分 R20次 分 BP130 90mmHg口唇无发绀 胸廓对称无桶状胸 双侧语颤对称 无胸膜摩擦感 双肺叩清音 听诊双肺呼吸音粗 未闻及哮鸣音 湿罗音及胸膜摩擦音 双肺语音传导无异常 心界不大 心率66次 分 律齐 未闻及病理性杂音 腹部检查 双下肢无水肿 杵状指趾 辅助检查 1 X线胸片 双肺纹理增粗2 肺功能测定 肺通气功能大致正常 弥散功能正常 查体 1 该患者初步诊断是什么 2 此患者确诊需要做哪些检查 3 确诊后如何进行治疗及如何评估疗效 问题 重要性 1 哮喘是一种常见病 多发病2 严重危害人民群众的健康和社会劳动力 造成沉重的经济负担3 认真贯彻相关诊治指南可以收到令人满意的效果4 目前防控哮喘中存在许多问题 诊治不规范 假药泛滥 定义 支气管哮喘是由多种细胞 如嗜酸性粒细胞 肥大细胞和T淋巴细胞 嗜中性粒细胞 气道上皮细胞等 和细胞组分参与的气道慢性炎症使易感者对各种激发因子具有气道高反应性 中华医学会呼吸病分会支气管哮喘防治指南2002 10 引起反复发作性的喘息 气急 胸闷或咳嗽等症状 常在夜间和 或 清晨发作 加剧通常出现广泛多变的可逆性气流受限多数患者可自行缓解或经治疗缓解 中华医学会呼吸病分会支气管哮喘防治指南2002 10 定义 特征 可逆性气道阻塞 气道反应性增高和支气管黏膜的慢性变应性炎症是哮喘的病理学基础气道高反应性和气道阻塞的主要原因是气道炎症 由于哮喘的本质为气道炎症因而最根本的治疗是抗炎而且应当贯彻在哮喘治疗的全过程 特征 病理 早期表现支气管黏膜肿胀 充血 分泌物增多气道内炎症细胞浸润气道平滑肌痉挛等 后期表现气道重塑基底膜增厚支气管平滑肌增生血管增生 病理 哮喘病人 正常人 哮喘本质 气道炎症 病因和发病机制 易感者 环境危险因素 诱因 气道炎症 气道高反应性 气道阻塞 气道症状 激发因子 诱因 一 室尘螨 成虫 分泌物 尸体 恒温动物 如猫 狗 鸟 皮屑 毛发 羽毛 羽绒制品 蟑螂蚕丝 诱因 二 风媒花粉真菌 诱因 三 香烟烟雾 燃煤 烧柴 煤油炉烟 烹饪油烟二氧化硫 氨气涂料 汽油 油漆灭虫药气雾 DDV 蚊香 来苏水化妆品 香水 发胶 爽身粉 诱因 四 冷空气气候骤然变化 诱因 五 病毒性上呼吸道感染 如感冒 胃食管反流月经期 月经期前 妊娠极度的精神波动 大哭 大笑 心理因素 不良心理精神刺激 剧烈运动 打球 跑步 过度通气 诱因 六 阿司匹林或含有阿司匹林的复方制剂 APC 克感敏 速效感冒胶囊 消炎痛 布洛芬 芬必得心得安 氨酰心安 倍他乐克 诱因 七 鱼 虾 蟹 蛋类 牛奶 腰果 芝麻 桃子食品添加剂 酒石黄亚硝酸盐 哮喘的病理生理 气道慢性炎症气道高反应性气流受限的可逆性气道重构 气道炎症学说 炎症相关细胞 单核 巨噬细胞 树突状细胞 APC 淋巴细胞Th1 Th2 调节T淋巴细胞嗜酸性粒细胞嗜碱细胞 肥大细胞气道上皮细胞 炎症介质 组织胺前列腺素 PG 血小板活化因子 PAF 白三烯LT LTC4 LTD4 LTE4 缓激肽腺苷趋化因子 细胞因子 白介素 IL4 IL5 IL13等 粒细胞 巨噬细胞集落刺激因子 GM CSF 干扰素 IFN 细胞间粘附分子 ICAM 1 内皮素 ET 肿瘤坏死因子 TNF 变态反应学说 外源性变应原进入病人体内产生的IgE抗体吸附在肥大细胞和嗜碱性粒细胞表面变应原再次进入体内并与IgE抗体结合后肥大细胞脱颗粒 释放出组胺 白三烯 LTs 血小板活化因子 PAF 和嗜酸性粒细胞趋化因子 ECF 等介质 immediateasthmaticreaction IAR 变态反应学说 支气管腔狭窄 速发相哮喘反应 微血管渗漏 黏膜水肿 分泌增多 支气管平滑肌痉挛 神经 受体失衡学说 肾上腺素能神经 受体胆碱能神经M2受体VIP受体 肾上腺素能神经 受体胆碱能神经M1和M3受体P物质受体 收缩气道平滑肌的受体 舒张气道平滑肌的受体 临床表现 临床表现 外源性过敏性哮喘发作先兆喷嚏 流清鼻涕 眼痒 干咳典型哮喘发作症状呼气性呼吸困难 胸闷 咳嗽有时咳痰 症状 双肺弥漫性呼气相哮鸣音呼吸频数严重者张口呼吸 端坐呼吸 大量出汗 发绀 奇脉昼夜节律 部分患者在夜间 清晨发作或加重 临床表现 体征 特殊类型哮喘 咳嗽变异型哮喘阿司匹林性哮喘运动性哮喘职业性哮喘月经性哮喘妊娠期哮喘老年哮喘 症状 肺功能受损 气道高反应性气流受限 气道炎症 粘液分泌 水肿 血浆渗出 引起慢性气道炎症的危险因素 哮喘发病金字塔 实验室和其他检查 1 血液常规嗜酸粒细胞增多 10 合并感染时WBC或嗜中性粒细胞增多全身使用GCS后可使WBC Ne 增多 2 痰检嗜酸粒细胞较多 尖棱结晶 粘液栓透明的哮喘珠 实验室和其他检查 实验室和其他检查 3 血气分析早期 轻度晚期 重度PaO2 PaO2 PaCO2 呼碱 PaCO2 呼酸或呼碱 代酸PH PH 实验室和其他检查 4 肺功能测定FEV1 pred FEV1 FVC PEFR下降相当数量患者的FEV1 PEFR呈明显昼夜节律 4 6AM最低 4 6PM最高 PEFR昼夜波动率 20 400 320Diurnalvariation X100 22 360 实验室和其他检查 支气管舒张试验FEV1或PEFR改善率 15 支气管激发试验FEV1占预计值 70 者方可进行激发物 特异 非特异性药物 运动指标 PC20 FEV1 使FEV1下降20 所需吸入激发物浓度 PD20 FEV1HisPC20 7 8mmol 实验室和其他检查 5 胸部X线检查发作期 呈过度充气状态 双肺透光度增加缓解期 可无异常 6 皮肤敏感试验用于确定引起哮喘发作的过敏源 划痕 皮内试验 实验室和其他检查 诊断 诊断步骤和要求 1 明确有无支气管哮喘2 确定其病因 诱因 分型3 临床分期 分度 诊断标准 1 反复发作喘息 呼吸困难 胸闷或咳嗽 多与接触变应原 病毒感染 运动或某些刺激物有关2 发作时 双肺可闻及散在 或弥漫性 以呼气相为主的哮鸣音 3 上述症状可经治疗缓解或自行缓解4 排除其他疾病引起的喘息或呼吸困难 诊断标准 诊断标准 5 症状不典型者 如无明显喘息或体征 至少具备以下一项试验结果阳性 基础FEV1 PEFR 80 预计值支气管舒张试验阳性 PEFR日变率 20 支气管激发试验或运动激发试验阳性 哮喘分型过去分为外源型内源型混合型特殊型分型的局限性 目前少用 支气管哮喘分期 急性发作期患者出现以喘息为主的各种症状其发作持续时间及程度各异 支气管哮喘分期 慢性持续期 在相当长一段时间内不同频率 不同程度地出现哮喘发作 经治疗或未经治疗症状 体征消失后至少维持4周并且肺功能恢复到发作前水平 支气管哮喘分期 缓解期 哮喘病情评估 治疗前哮喘病情严重度的分级 间歇发作 轻度持续 间歇出现症状 80 个人最佳值 PEF或FEV1变异率 20 病情分级临床特点 症状 每周1次 但每月2次 但 每周1次 FEV1 80 预计值或PEF 80 个人最佳值 PEF或FEV1变异率20 30 治疗前哮喘病情严重度的分级 中度持续 严重持续 每日有症状 发作影响活动和睡眠 夜间哮喘症状 每周1次 FEV1为60 79 预计值或PEF为60 79 个人最佳值 PEF或FEV1变异率 30 病情分级临床特点 每日有症状 症状频繁发作 经常出现夜间哮喘发作 影响睡眠 体力活动受限 FEV130 治疗期间哮喘病情严重程度的分级 目前患者的症状和肺功能分级 原设定的治疗级别 间歇发作 轻度持续 中度持续 间歇发作 第1级 轻度持续 第2级 中度持续 第3级 重度持续 第4级 间歇发作 轻度持续 中度持续 轻度持续 中度持续 重度持续 中度持续 重度持续 重度持续 重度持续 重度持续 重度持续 哮喘急性发作期病情严重程度分级 临床特点 轻度 中度 重度 危重 气短 体位 讲话方式 精神状态 出汗 呼吸频率 步行 上楼时 可平卧 连续成句 可有焦虑尚安静 无 轻度增加 稍事活动 喜坐位 常有中断或单词 时有焦虑或烦躁 有 增加 休息时 端坐呼吸 单字 常有焦虑 烦躁 大汗淋漓 常 30次 分 哮喘急性发作期病情严重程度分级 临床特点 轻度 中度 重度 危重 辅助呼吸肌活动及三凹征 哮鸣音 脉率 奇脉 常无 散在呼吸末期 100次 分 无 10mmHg 可有 响亮弥漫 100 120次 分 可有10 25mmHg 常有 响亮弥漫 120次 分 常有 25mmHg 减弱乃至无 变慢 哮喘急性发作期病情严重程度分级 临床特点 轻度 中度 重度 危重 使用 2激动剂后PEF占正常预计值或个人平时最佳值 PaO2 吸空气 PaCO2 SaO2 吸空气 80 正常 45mmHg 95 可有 60mmHg 91 95 常有 90 PH 45mmHg 45mmHg 60mmHg 降低 鉴别诊断 支气管哮喘与慢性支气管炎的鉴别 支气管哮喘 慢性支气管炎 起病年龄 多婴幼儿时期 中老年 病史 哮喘反复发作其他过敏性疾病史家族史 长期吸烟冬春季反复发作咳嗽 咳痰史 发病诱因 接触过敏原 上感 激烈运动等 上感 起病方式 多突然发作 起病缓慢 发病季节 夏秋交季或晚秋 秋冬或冬春交季 症状 喘息 呼吸困难 胸闷 咳嗽 咳痰 支气管哮喘与慢性支气管炎的鉴别 支气管哮喘 慢性支气管炎 体征 双肺弥漫性哮鸣音 干啰音或散在湿啰音 缓解规律 经治疗或自行缓解 缓解期与正常人一样 缓解速度缓慢 或缓解期仍有症状 支气管哮喘与慢性支气管炎的鉴别 支气管哮喘 慢性支气管炎 外周血 EOS增高 发作期WBC增多或中性粒细胞增高 痰检 EOS增高 发作期WBC增多或中性粒细胞增高 其他检查 过敏原皮试阳性血清总IgE 特异IgE水平升高 无或不明显 肺功能 支气管舒张试验阳性PEF波动率 20 支气管舒张试验阴性PEF波动率 15 支气管哮喘与肺气肿的鉴别要点 支气管哮喘 肺气肿 起病年龄 多数于婴幼儿 中老年 病史 反复发作喘息 其他过敏疾病过敏史 家族史 长期大量吸烟者 发病季节 诱因 缓解办法 可有一定季节性 多无明显季节冬春季加重 一般体力活动 脱离过敏原 平喘药物 接触过敏原 上感剧烈运动 休息 支气管哮喘与肺气肿的鉴别要点 支气管哮喘 肺气肿 症状 体征 X线检查 肺功能 喘息 呼吸困难 气短 气不够用 双肺弥漫性呼气相哮鸣音发作期可有过度充气征缓解期则消失 肺气肿体征长期不消失 发作期有过度充气征缓解期可正常 肺气肿征象 支气管舒张试验阳性PEF昼夜波动率 20 Dlco多正常 多阴性 15 RV TLC RV TLC 升高Dlco降低 支气管哮喘与急性左心衰竭鉴别要点 支气管哮喘 急性左心衰 起病年龄 病史 发病季节 诱因 婴幼儿时期多 中老年人 哮喘发作病史其它过敏疾病史 过敏史 家庭史 高血压 冠心病糖尿病 风心病以及多次心衰史 多有季节性 不明显 接触过敏原 上感 剧烈运动 吸入非特异性刺激物 感染 劳累过量或过快输液 支气管哮喘 急性左心衰 缓解办法 体征 心电图 超声心动图 呼气相延长双肺弥漫性哮鸣音 双肺底湿罗音左心扩大 奔马律心脏杂音 脱离过敏原吸入平喘药 坐起 应用快速洋地黄利尿剂 扩血管药物 可有一过性肺型P波 心律失常或房室扩大 正常 心脏解剖学上异常 支气管哮喘与急性左心衰竭鉴别要点 支气管哮喘与其他疾病鉴别 1 上气道内良 恶性肿瘤 上气道内异物 其他原因引起的上气道阻塞2 肺嗜酸性粒细胞增多症 PIE 变态反应性支气管肺曲菌病 嗜酸细胞性支气管炎 肉芽肿性肺病3 弥漫性泛细支气管炎 DPB 肺栓塞4 支气管肺癌 纵隔肿瘤等 治疗 治疗目标 哮喘是一种对患者及其家庭和社会都有明显影响的慢性疾病气道炎症是所有类型哮喘的共同病理特征 是临床症状和气道高反应性的基础存在于哮喘的所有时段虽然目前尚无根治办法以抑制气道炎症为主的适当治疗通常可以使病情得到控制 治疗目标 1 有效控制急性发作症状并维持最轻的症状 甚至无任何症状2 防止哮喘的加重3 尽可能使肺功能维持在接近正常水平4 保持正常活动 包括运动 的能力5 避免哮喘药物的不良反应6 防止发生不可逆的气流受限7 防止哮喘死亡 降低哮喘死亡率 哮喘控制的标准 1 最少 最好没有 慢性症状 包括夜间2 哮喘发作次数减至最少3 无需因哮喘而急诊4 最少 或最好不 按需使用 2激动剂5 没有活动 包括运动 限制6 PEF昼夜变异率 20 7 PEF正常或接近正常8 最少或没有药物不良反应 目前常用于哮喘药物 缓解症状 2激动剂 抗胆碱能药物控制气道炎症 糖皮质激素 基本药物 茶碱类白三烯调节药物 糖皮质激素治疗哮喘的作用机制 抑制多种炎症细胞的趋化 聚集和活化 并促进凋亡抑制炎症介质 白三烯 前列腺素 的释放减轻微血管渗漏降低气道高反应 抑制支气管腺体的过度分泌 增强粘液 纤毛系统的清除功能促使哮喘患者已发生 向下调节 的 2受体数目和功能的恢复 从而增强 2激动剂的支气管扩张作用吸入GCS不良反应 声音嘶哑 咽部发痒 真菌性咽炎 糖皮质激素治疗哮喘的作用机制 治疗 肾上腺糖皮质激素 常用吸入型糖皮质激素剂量高低与互换关系 治疗 肾上腺糖皮质激素 口服剂强的松 5mg 强的松龙 5mg 甲强龙 4mg 治疗 肾上腺糖皮质激素 静脉用针剂甲基强的松龙 40mg 氢化可的松 20mg 地塞米松 0 75mg 治疗 2受体激动剂 舒张气道平滑肌 增加粘液纤毛清除功能减少血管通透性 调节肥大细胞和嗜碱性粒细胞介质释放 治疗 2受体激动剂 吸入 2受体激动剂的分类 治疗 2受体激动剂 口服 舒喘灵博利康尼美喘清口服缓释剂 全特宁不良反应肌颤 头痛 恶心 心悸 2受体数量下调 复合型制剂 舒利迭沙美特罗 氟地卡松50 10050 25050 500信必可福莫特罗 布地奈得4 5 80 治疗 茶碱类 抑制磷酸二酯酶 刺激肾上腺素分泌兴奋呼吸中枢和呼吸肌抗炎和免疫调节作用 治疗 茶碱类 片剂 氨茶碱舒氟美葆乐辉静脉用针剂 4 6mg kg 0 6 0 8mg kg h血药浓度检测 5 10ug ml不良反应 消化系心血管CNS 治疗 M胆碱受体阻断剂 溴化异丙托品 爱喘乐 M1M2M3 思利华 M3 主要用于夜间哮喘和多痰者 治疗 白三烯调节剂 分为半胱氨酰白三烯受体拮抗剂和5 脂氧化酶抑制剂白三烯受体拮抗剂已用于临床 如扎鲁司特 20mg Bid 孟鲁司特 10mg Qd 对于运动性哮喘有保护作用过敏性鼻炎 治疗 白三烯调节剂 可减轻过敏原导致的早期及迟发性哮喘有效地抑制LTD4诱发的支气管收缩 阿司匹林哮喘 对轻中度哮喘有良好疗效 联合用药 合用白三烯调节剂可减少ICS用量口服2小时后起效 一周内症状改善 治疗 其他抗炎剂色甘酸钠 抑制肥大细胞释放介质抗组织胺类酮替芬曲尼司特 哮喘的吸入疗法 优点吸入剂量小全身不良反应少药物直接到达靶位起效快 哮喘的吸入疗法 吸入方法 MDI雾化吸入存在问题与对策吸入效果与吸入技术有关主要问题是吸气与揿药同步性差 哮喘急性发作期处理的基本原则 严密观察病情和治疗后的反应积极使用支气管舒张剂有指证时 及时应用全身激素吸氧 有需要时 做好人工通气的准备 哮喘急性发作的治疗流程 要点 首先明确诊断 对病情严重程度进行客观评价急性发作的治疗包括快速缓解气流受限 纠正低氧血症 防止并发症 建立哮喘长期管理方案给予相应的程序化 规范化治疗 哮喘急性发作的治疗流程 4 反复吸入 2激动剂作为第一线基础治疗 中度以上发作联合应用其他支气管扩张剂和及时足量使用全身性激素 氧疗5 抗菌药物仅用于有呼吸道感染征象或危及生命发作的患者 哮喘急性发作的住院治疗 哮喘急性发作的住院治疗 哮喘急性发作的住院治疗 哮喘患者长期治疗方案的选择 第 级间歇发作第 级轻度持续每天控制不必治疗药物其它治疗选择 吸入糖皮质激素 500ugBDP或相当剂量 缓释茶碱 或 色甘酸钠 或 白三烯调节剂 哮喘患者长期治疗方案的选择 第3级中度持续吸入糖皮质激素 200 1000ugBDP或相当剂量 联合吸入长效 2激动剂吸入糖皮质激素 500 1000ugBDP或相当剂量 合用缓释茶碱 或吸入糖皮质激素 500 100ugBDP或相当剂量 合用长效口服 2激动剂 或吸入大剂量糖皮质激素 1000ugBDP或相剂量 或吸入糖皮质激素 500 1000ugBDP或相当剂量 合用白三烯调节剂 每天控制治疗药物 其它治疗选择 哮喘患者长期治疗方案的选择 第4级重度持续吸入糖皮质激素 1000ugBDP或相当剂量 联合吸入长效 2激动剂 需要时可再增加1种或1种以上下列药物 缓释茶碱 白三烯调节剂 长效口服 2激动剂 口服糖皮质激素 每天控制治疗药物 缓解期治疗 巩固疗效 预防复发尽力脱离过敏源 脱敏治疗预防病毒性上呼吸道感染忌用可诱发哮喘药物 缓解期治疗 避免剧烈运动避免不良精神刺激 保持乐观情绪治疗胃食道反流 过敏性鼻炎药物预防 吸入色甘酸二钠 酮替芬 肾上腺糖皮质激素 随访 开始重度 每周一次稳定期 每月一次 时间间隔与频度 随访 用药情况吸入技术病情变化 见病情分度 PEF预防措施落实情况 内容 随访 突发重度以上哮喘中度哮喘治疗后5 7天无减轻或重度持续哮喘进入红区的哮喘患者既往一年内曾使用呼吸机 急诊 住院病史 长期口服ICS合并其它脏器功能不全 心 肝 肾 转诊指证 常见并发症及康复 自发性气胸 纵隔气肿肺部感染肺不张药物不良反应 常见并发症及处理 适当体育锻炼 避免剧烈运动科学饮食 食品增加剂忌用药物家养宠物 犬 猫 避免理化刺激 哮喘的康复 中医中药规范治疗 辨证施治客观评估疗效不要轻信虚假广告 避免上当受骗 哮喘的康复 对未来充满信心保持乐观情绪避免过度紧张劳累多与人沟通 交流 哮喘的康复