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1 多胎定义 一次妊娠宫腔内同时有两个或两个以上胎儿时称为多胎妊娠 以双胎妊娠多见 2 双胎类型及特点双卵双胎 两个卵子分别受精形成的双胎妊娠称为双卵双胎 发生率约占双胎妊娠的70 3 单卵双胎 由一个受精卵分裂形成的双胎妊娠 约占双胎妊娠的30 4 双胎绒毛膜性判断双卵双胎的绒毛膜性 双绒双羊 5 单卵双胎的绒毛膜性 1 分裂发生在受精后 3天 双绒双羊2 分裂发生在受精后4 8天 单绒双羊3 分裂发生在受精后9 13天 单绒单羊4 分裂发生在受精后 13天 连体双胎 6 为什么要确定绒毛膜性 1 单绒毛膜双胎可能会发生一系列并发症如TTTS TAPS TRAPS SIUGR等2 单绒毛膜双胎妊娠胎死宫内的风险是双绒毛膜双胎的3 6倍 3 由于胎盘存在血管交通吻合支的特点 如果其中之一发生胎死宫内 存活胎儿存在发生脑损伤的风险 4 在妊娠24W前发生流产的风险是后者的9 18倍 7 怎样进行绒毛膜性的判断 妊娠6 10w通过宫腔内妊娠囊判断 如宫腔内有两个妊娠囊为双绒毛膜双胎 如仅见一个妊娠囊则单绒毛膜性双胎可能性大 妊娠11 13w通过判断胎膜与胎盘插入点呈 双胎峰 为双绒毛膜性 呈 T 字征为单绒毛膜性 8 并发症 9 1 孕妇的并发症 妊娠期肝内胆汁淤积症 妊娠期高血压疾病 贫血 羊水过多 胎膜早破 胎盘早剥 产后出血 流产等2 围产儿并发症 早产 脐带异常 胎头交锁及胎头碰撞 胎儿畸形3 单绒毛膜双胎特有的并发症 双胎输血综合征 TTTS 选择性胎儿生长受限 sIUGR 一胎无心畸形亦称动脉反向灌注序列 TRAPS 单绒单羊双胎 10 下面再分别介绍一下 TTTS SIUGR TRAPS等 11 一 TTTSTTTS 多发于16 26W 是单绒毛膜双胎妊娠特有的并发症 是MCT胎儿死亡和残疾的重要原因 占单绒毛膜双胎并发症的10 15 发病机制尚不明确 但主要与单绒毛膜性双胎共用一个胎盘 在胎盘层面有大量的血管吻合有关 12 诊断标准 单绒毛膜双胎 一胎儿出现羊水过多 孕20W前羊水最大深度 8cm 孕20W后羊水最大深度 10cm 另一胎儿出现羊水过少 羊水最大深度 2cm 13 TTTS的Quintero 1999 分期 14 TTTS分期临床应用价值 Qyuntero分期的主要依据是疾病的严重程度 与疾病的预后无明显关联性 而且TTTS的进展可以呈跳跃式进展 Dickinson和Evans研究结果显示28 的孕妇有好转 35 的孕妇发生恶化 37 的孕妇维持在原分期水平 该分期并没有对与预后密切相关的TTTS患儿心功能做出评估 15 美国费城儿童医院 chop 提出了一个主要基于受血胎儿心功能的评分系统即chop评分Chop评分的评估指标包括受血儿是否有心室肥厚 心脏扩张 右心室流出道狭窄 彩超检查是否有三尖瓣反流 静脉血管反流等该评分标准对于胎儿镜手术及预后的评估价值尚需要大样本研究的验证 16 TTTS的治疗 胎儿镜激光治疗TTTS的指征Quintero2 4期 胎儿镜激光术治疗的最佳孕周为16 26W 接受胎儿镜激光术治疗的TTTS患者术后至少一胎存活率为60 97 9 两胎存活率为51 5 平均分娩孕周为33 34W 17 SIUGR 选择性胎儿生长受限 在单绒毛膜双胎中的发生率为10 15 诊断 一胎儿体重估测位于该孕周第10百分位以下 两胎儿体重相差25 以上 机制 供应两个胎儿的胎盘面积比例不均衡 不同类型的胎盘吻合血管的存在 后者是影响该病临床转归的关键因素 这些吻合血管有代偿和保护作用而在小胎儿状况恶化时有损害作用 18 SIUGR的分型及预后 19 2型SIUGR的治疗 包括期待疗法及宫内治疗 对SIUGR而言 宫内指征的确立较为困难 应考虑3个因素 1 胎儿宫内死亡或脑损伤的风险 2 家属的意愿 3 医疗技术水平 宫内治疗方案为选择性减胎术 20 一胎无心畸形 动脉反向灌注序列 在单绒毛膜性双胎中发生率为1 病因不明 血液反向灌注 理论正常胎儿被称为泵血儿 无心胎的循环需要依赖于正常胎儿 超声检查未见异常胎儿的心脏显示 但胎体内可见血流流动 异常胎儿的脐带为单脐动脉 即入胎动脉血流 其血流频谱所显示的心率 心律与正常胎儿的心率 律完全一致 21 TRAPS的处理 TRAPS如不及时治疗 泵血儿可出现心功能衰竭 水肿 早产 其围产儿病死率为50 75 泵血儿也有较高的结构异常的发生概率 其出现染色体异常的概率大约为9 应对其进行仔细的结构筛查及染色体检查 TRAPS的治疗方式多采用血管凝固技术减胎 射频消融术或脐带凝固术 22 23 单绒毛膜单羊膜囊双胎妊娠 多为受精卵在受精8 13d羊膜囊已形成后分裂而成 两个胎儿共用一个胎盘 一个羊膜囊 71 脐带缠绕 超过50 的胎儿死亡与脐带有关 最佳的诊断时机为孕11 14W 一旦诊断为MCMA 应严密监护 分娩时机 孕32 34W 方式剖宫产即便如此 仍有12 的围产儿死亡不可免 24 双胎的妊娠期监护 25 双胎孕期注意事项 1 应加强营养 防治并发症 早产等2 超声评估内容包括双胎的生长发育 羊水分布和胎儿脐动脉血流等 并酌情检测胎儿大脑中动脉血流和静脉导管血流 3 对单绒单羊双胎在妊娠早 中期即可能存在双胎间脐带缠绕 导致胎儿死亡率高 超声检查应注意 26 27 双胎的分娩方式的选择 双胎妊娠的分娩方式应根据绒毛膜性 胎方位 孕产史 妊娠期合并症及并发症 子宫颈成熟度及胎儿宫内情况等综合判断 制定个体化指导方案 鉴于国内各级医院医疗条件存在差异 医师应与家属充分沟通