外伤与流产关系的法医学鉴定

外伤与流产关系的法医学鉴定 外伤与流产关系的法医学鉴定 【摘要】外伤后流产的案例在法医鉴定工作中屡见不鲜，而外伤与流产之间的关系及外伤的参与度问题常常是案件争论的焦点。一方面流产受较多因素影响，尤其是早孕期发生率高，另一方面案情具有复杂性和待推定的特点如外力未直接作用于腹部，外伤轻微通常不至于引起流产、流产儿出现畸形，案情不确定或资料不完整等情况给外伤后流产鉴定带来一定难度。通过对证实已孕、外力作用方式作用机制、伤后症状体征出现的时间特点、孕妇自身流产史及病理基础、流产物病理检查相互佐证分析流产与外伤的关系 ，得出合理结论。【关键词】外伤；流产；法医学鉴定【中图分类号】 d919 5【文献标识码】 b【文章编号】 1007 9297(2007)02 0s15 04forensic assessment of correlativity between trauma and abortion guo shao 币ng,chen xiao-gang,yi xu 响 eta1 school offorensic med&；ine，swhuan university,chengdu 610041【 abstract】 the cases about abortion after trauma occur frequently， in which relation between trauma and abortionan d tlle contributory of trauma are often the focus in tlle forensic medicine identification the medicolegal expertise be comes more dificult because many fact0rs influenced abortion， especially the high rate in the first trimester， and the detailsof cases or nondetailed data an d so on it can sive an reasonable conclusion by analyzing an d each other provingpregnan cy， the mechan ism of force， the interval of symptom of abortion after trauma， the pregnant woman own factor， pathology examination of apoblema【 key words】trauma， abortion， forensic assessmentmattox 报道妊娠期外伤的发生率为 5 ， 11 妊娠期外伤轻者可致孕妇流产，重者导致孕妇及胎儿损伤，甚至死亡。法医学实践中，严重外伤导致孕妇、胎儿损伤甚至死亡的，相对较易鉴定。而外伤后发生流产时对外伤与不良结局的关系进行鉴定却 显得极为困难。这是因为，流产的病因复杂，孕妇自身因素、胎儿或胚胎因素、外伤因素等均可能造成流产，常常是多因素混杂，且检案实践中，经常遇见外伤记录不详、治疗过程中缺乏必要的证据搜集、既往孕产史不详等状况。干扰了外伤与流产关系的判断，加大了鉴定的难度。在该类鉴定工作中，第一手证据资料的制作和保存对于后期的伤病关系鉴定至关重要， 目前有关涉及纠纷案例如何制作和搜集有关医学资料用于鉴定外伤与流产之间的关系尚无系统文献报告。本文复习相关文献，结合法医学鉴定工作的实践经验对该问题进行讨论。一、妊娠生理与法医临床学鉴定妊 娠起始于受精卵的形成，胎儿发育以 4 周为一个孕龄单位。受孕后称孕卵或受精卵，妊娠 8 周末称胚胎，为胎体主要器官分化发育时期。从孕 9 周始称为胎儿，是各器官进一步发育成熟时期。若妊娠在 28 周前终止，胎儿体重少于 1000 g，身长短于 35 cm 者称为流产。发生在妊娠 12周前为早期流产，发生于妊娠 12 20 周为晚期流产。与临床检查有关的各孕龄单位特征如下： 4 周末：可辨认胚盘及体蒂。 (形态 )由于此期胚胎体积小 (约 0 7 0 8 cm 长， 1 g 重，无颈部，头和尾相连接 )，难以辨认，所以此期的妊娠诊断大多依赖孕妇体内激素水平的改变及由此引发的临床症状和体征，如早孕反应、黑加征等。发生在这一时期的流产争议， 要注意妊娠确诊和事件发生后相关体征及实验室化验项目的改变，以协助判断妊娠与流产。 8 周末：胚胎初具人形，长约 3 cm，重 4 g 左右，头特大，约占整个胎体一半。能辨认眼、耳、鼻、口，四 作者简介 郭少峰 (1980-)，女，汉族，山西长治人，在读硕士研究生； tel： +86 28 85501553； e mail：gshaofeng2004126 com s16 肢已具雏形，早期有心脏形成，并有搏动， b 型超声检查可以发 现。此期流产由于胚胎形态典型，故妊娠和流产的诊断不难。重点在于判断是先兆流产还是难免流产，造成流产的原因如何。 12 周末：胎儿身长约 7-9 cm，体重约 20 g。外生殖器已形成或可辨出性别。肠管蠕动，四肢微弱活动。至此，胎儿的各器官分化基本完成，进人中期妊娠开始各器官的发育成熟过程。妊娠前 12 周由于胎盘附着不牢固，易于发生流产。日常的一些行为动作如剧烈的运动、旅行、驾驶以及腹部的外力作用。均可能引起流产。上述原因所致流产。早期即出现临床表现，与病因时间关系密切。另一方面，妊娠 12 周前子宫未出盆，处于骨性骨 盆的保护中，腹部外力不易直接作用于子宫。 16 周末：胎儿呼吸建立，腹部可闻及胎心音，孕妇自感有胎动。此期出现的流产常常是通过胎心、胎动的观察来判断官内胎儿状况，如发生官内死胎，可行人工流产。但是官内容物必须进行详尽的病理学检验，以判断胎儿死亡与不利因素的关系。另一种常见的情况是腹部外伤影响了胎盘的附着。引起胎盘早剥离。二、流产的病因学诊断妊娠前 2 周，只有细胞胚体 (相当于囊胚期 )，尚无细胞分化及器官组织萌芽。与母体接触范围小，细胞单纯，此期胚胎大多数是孕卵本身有染色体遗传缺陷或组合异常发生自然流产。这种流产常不 被发现表现为正常月经期或未到月经期而经量增多伴血块及腹痛，此为早早孕流产。此后发生的流产常与下列因素有关： (1)母体全身性疾病，某些传染病如天花、麻疹、猩红热等使胎儿死亡以致流产；严重心脏病、贫血、高血压、肾炎等危害胎儿导致流产；某些内分泌疾病如黄体功能不足、甲状腺功能亢进或低下、糖尿病等均可影响蜕膜、胎盘，甚至妨碍胎儿的发育而发生流产。 (2)生殖器官疾病如子宫畸形、子宫发育不良、子宫肌瘤、卵巢肿瘤、子宫颈闭锁不全或官颈深度撕裂等均可影响胎儿的生长发育而导致流产。 (3)妊娠期腹部手术或外伤，尤其是早孕时。 因手术拔动盆腔脏器，易刺激子宫收缩而引起流产。 (4)母儿血型不合如 abo 血型、 rh血型不合者常引起晚期流产。所以在进行伤病关系的鉴定中。除了采集外伤与流产的相关病历资料外。还应从上述方面进行鉴别诊断。三、各期流产医学证据资料的采集与分析法律与医学杂志 2007年第 14卷(第 2 期 )由于流产的原因多样，在临床工作中遇有外伤史的流产孕妇或患者有相应主诉时。应考虑有进一步进行伤病关系鉴定的可能，并在临床诊治中重点采集下列资料和医学证据。以最大限度地满足鉴定工作和患者诉讼的需要。 1早期流产：由于妊娠前 12 周胎盘附着不牢固。此时身体受到外力或强烈震荡可致流产。另一方面，妊娠前 4周胚胎不容易辨认，故重点在于早孕以及流产的确诊，同时从外伤部位、外伤与流产的时间间隔及关联方面进行证据搜集。通过早孕症状、hcg 酶联免疫试验、经腹 b 超或阴道 b 超检查显示官内妊娠囊辅助早期妊娠诊断。而子宫排出物经飘浮试验证实绒毛、蜕膜存在是确证官内妊娠流产的重要依据，所以应建议病员妥善保管排除物 (部分冻存以备 dna 检验，部分固定保存进一步做组织学检查确定是否为胚胎 )。此外，流产后患者体内激素水平变化的动态监测也是有力证据之一，如雌激素、孕激素、绒毛膜 促性腺激素、胎盘生乳素的出现、上升高峰、下降、消失的时间变化规律。 2中晚期流产：妊娠 12 周后子宫逐渐增大超出骨盆向上前右移位成为盆腔器官，胎盘强附着子宫，直接作用于腹部的外力较大才能直接伤及子宫，常伴有其他组织的损伤。同时，此期间胎儿体积较大，附属成分形态典型，故流产的诊断相对容易。关键在于流产类型的判断， 即是否属于难免流产。另一方面。流产排出或手术取出的组织需要仔细检查，胎儿有无发育畸形及外伤。 21 四、外伤与流产关系的法医学鉴定分析外伤与流产的关系及外伤在此次流产中的参与度的法医学鉴定要从以下几个 方面予以考虑。 (一 )外力作用 穿通伤后创口及创伤机制明确。严重损伤者，胎儿、母体不良后果与外伤关系较明确。因而引起纠纷少，鉴定亦不难。但是，钝性外伤后鉴定时体表损伤多已痊愈。根据致伤物、致伤部位、作用力方向及孕妇当时的伤情分析致伤机制。加速伤较减速伤相对轻微。确定外伤是否可能直接造成流产就显得比较困难。 1颅脑损伤。外力作用致颅脑损伤后因内脏大神经兴奋可引起子宫收缩功能紊乱，易致流产；颅脑外伤后有昏迷表现者，呼吸受到不同程度的影响，妊娠早期胎儿官内缺氧可使胎儿发生先天畸形。应及早中止妊娠；轻型颅脑损伤者有先兆流产表现时多法律与医学杂志 2007 年第14 卷 (第 2 期 )在动态监测下抑制宫缩施行保胎治疗。 2腹背部受力后损伤。妊娠 3 个月内，胎盘植入不深，腹背部直接暴力损伤或严重震荡时，富于弹性的子宫平滑肌反射性收缩，而缺乏弹性的胎盘不能发生相应的变化，故导致胎盘表面与子宫腔表面的剥离。外伤后胎盘屏障受损，同时机体处于应激状态下，免疫应答异常，出现母体对胎儿的排异反应，易致流产：在外力较大时常伴有内脏器官损伤如肝脾或肠管破裂，同时胎盘剥离引起腹膜后血肿，由于孕期母体对血容量的改变并不敏感，血肿可能逐渐蔓延而母体临床表现并不典型，当母体临床表现明显时， 胎儿已有宫内缺氧，流产不可避免。创伤性胎盘早剥多发生在减速性创伤，如车祸、摔伤等，此时 于惯性运动使宫腔内容物如胎儿、胎盘等继续向前运动，从而加剧胎盘的剥离。 3肢体损伤。肢体损伤容易发生且多见，早孕期外伤后致骨折者，因疼痛刺激、休克、感染、高热等因素均可致子宫不同程度收缩，引发流产；中晚期妊娠骨折修复消耗母体营养物质，造成母体程度不同的低蛋白血症，从而引起宫内营养不良，有可能发生宫内发育迟缓；多数情况下患者本人或其家属要求终止妊娠。 4软组织挫伤。单纯软组织挫伤未见明确内部器官损伤及出血者，前来鉴定时体表 损伤已经痊愈而未留任何痕迹。此时法医鉴定的直接依据就是送检调查材料及受伤当时的就诊病历，若受伤当时有情绪激动，机体应激可引起子宫壁小动脉收缩，从而产生胎盘剥离致流产，若只是抓扯或体表擦挫伤而后流产者，多提示孕妇自身因素为主，根据人院当时情况综合分析。 (二 )外伤后孕妇症状体征出现时间妊娠期外伤后临床症状和体征多局限于伤后短期内，国外曾有报道伤后 6 小时内未出现明确临床症状体征者， 31 预后与未受伤孕妇并无差异。对于伤后长时间后出现流产者不足以证明流产与外伤之间存在必然联系。 (三 )孕妇自身因素孕妇年龄、月经史、婚 育史、产前检查是否曾有不适表现及是否有自然流产的病因存在。 b 超检查研究证实，孕妇结婚及生育年龄增加，子宫内膜反应性降低，受孕后不易着床或着床不稳。同时研究表明随着年龄的增长，染色体突变发生率也增加，致胚胎发育异常导致流产的可能性增大，妊娠年龄 >；35 岁 s17 流产发生率明显增加。习惯性流产或复发性流产即连续 3 次或 3 次以上自然流产者，多次流产对子宫底蜕膜损伤，再次妊娠时易发生胎盘植入过深胎盘粘连，更易引发流产。复发性流产通常发生在孕 3 个月左右，是否有复发性流产史或子宫机械性损伤，每次妊娠时间长短，流 产的症状体征及过程，或曾经施行子宫手术、生殖道感染、孕卵着床延迟，是再次流产的主要原因。术后妊娠间隔时间愈短，子宫内膜恢复愈差，再次流产的几率也愈高。【 4】此时轻微外伤即可能引发流产，研究认为自然流产中以染色体异常及自身免疫异常为主，对流产物进行病理学检查，夫妻双方行细胞遗传学检查，母体免疫学检查明确是否孕妇有自然流产的病因，也是鉴定过程中必不可少的辅助手段。 (四 )流产物的病理学检查早期流产物中见到绒毛或滋养层细胞时，确定为宫内妊娠，若刮出物中见到蜕膜组织及 a s 反应，说明子宫内膜发生妊娠相关的反应，可认为 妊娠但是否为宫内妊娠需要结合 b 超检查。妊娠 8 周前流产物常呈完整的子宫蜕膜管型排出。根据流产物的内容是否完整、孕卵是否存在和发育是否异常估计孕卵的病变程度。妊娠 8周后流产物因出血量、时间长短和胎儿死亡后留在子宫内时间长短不同大体观察有血肿样胎块或肉样胎块和结节性胎块，妊娠物周围包以血块，羊膜囊被压缩，其中充满血块；绒毛膜下形成结节状血块向羊膜腔突出。镜下观察，绒毛形态是否正常及与孕龄是否相符，绒毛水肿、退变、发育异常，多由染色体异常所致。 孕中期胎儿肢体已可体外触及，外力较大可能造成宫内胎儿肢体损伤，晚期流产 者要观察胎儿是否有皮下出血或血肿形成。外伤后流产物病理学并无特殊改变，胎盘局部血肿或出血，炎细胞浸润及死后胎儿的病理学改变，对于推断是否与外伤相关有一定帮助。 (五 )法医鉴定中外伤与流产因果关系及比例大小的确定日本法医学家渡边富雄在提出事故寄与度 (参与度 )后，认为因果关系是一个概率问题，通过百分率将损伤的原因力进行量化，进行伤病关系的鉴定。外伤后流产鉴定中的伤病关系类似于异位妊娠破裂与外伤关系，参照易旭夫等同提出的有关建议。外伤后流产者，如伴有周围脏器损伤严重，不管是否有自然流产史及其他致流产病变，认为外力作 用较大足以致流产者，外力参与度可考虑为 100 (主因，直 s18 接 )；若外伤后脏器部分损伤，不伴有流产的病理基础，可根据损伤情况评定外伤参与度为 75 (主因，直接 )，伴有流产的病理基础者外伤参与度可考虑为 50 (临界 )；若外伤后周围脏器无损伤或损伤轻微，伴有流产的病理学基础或不能确定是否有自然流产病因者，认为外力作用较小，或仅为诱因，此时参与度可考虑为 12 5或 25 (次因，间接 )。笔者认为外伤致流产者，治疗后若经专科检查此次流产造成不孕不育者，根据受害人是否已有小孩而将外伤参与度可在原有基础上增加 10 25 (参与度为100者除外 )。在实际检案中，案情清楚、证据充分、病历资料完整者，可按上述思维过程予以鉴定，以明确外伤参与度。然而，部分案例案情不清，即是否被打或被打后体表伤无法检出，病历不完整或流产物不曾进行病理检查，或者被检人故意隐瞒自身的习惯性流产史及伤后流产时间，此时整个案例不明晰或者缺乏重要证据此时法医鉴定外伤与流产的关系就要慎重。鉴于此类案件的特殊性，笔者认为应具体情况具体分析： (1)是否被打不能确定，此时严格说来外伤与流产的关系不宜认定。在某些情况下，根据调查材料或送检材料提出的几 种情况，做推断性结论。建议司法部门结合依案件性质和情节酌情考虑。 (2)病历不完整，流产物未行病理检查，事实调查对是否妊娠或流产物是否为妊娠物存在争议时即使外伤存在亦不能明确外伤与流产因果关系及比例大小此时宜按外伤造成的身体其他部位伤害程度，评定伤残，而流产中外伤参与度宜不超过 25。 (3)被检人隐法律与医学杂志 2007 年第 14 卷 (第 2 期 )瞒自身流产史或者流产时间，未提供相应病历资料同样宜按不超过最低参与度 25予以评定。 所以外伤后流产的法医学鉴定，既需要有因果关系认定的思维程序，同时临床科室注意 收集第一手的证据性检查记录又必不可少。在国外相关医学法律问题有专职的通晓法医的护理人员在医院诊治过程中收集与司法解决有关的证明证据从而可以提供真实可靠完整的材料，使得司法鉴定和临床诊治相互印