第一次课医疗质量概论（全部案例材料） 医院管理学.doc

案例1 Martinez 女士的就医经历Martinez女士，一位离异并带有两个读高中孩子的职业母亲，在50岁时才搬到城里，因而她必须选择一份保险计划。她很难了解应为她的家庭选择哪份计划，最终她选择了“城市医疗保健”（city-care）这份保险，因为它的价格与其他选择相比是合适的，而且它还拥有与成人就医一样方便的小儿科。她一旦加入这份保险，便被要求选择一个首诊医疗保健医生。在得到邻居和工友们的建议后，她打电话给几个医生签约。结果前两个医生不接受新病人。为了装修新房，找个好工作，取得孩子们的免疫记录并使他们进入一个好学校，Martinez女士在选择新医生上耽误了好几个月。当她打电话预约时，她被告知初次预约时间为两个月内；她希望在服药间歇期前，不会用完她的降压药。当她第一次去就医时，她被要求在候诊室内填写一份病史报告。她已经记不住过去看病的日期，重要病史和服药剂量等。一小时后，她见到了McGonagle 医生，McGonagle 医生为她做了物理检查。尽管她的胸部检查显示正常，但McGonagle 医生仍然要求她做乳房X光片。Martinez女士在提供给她的单子上找到一家放射科，打电话得到六星期后就诊的预约。那儿的职员建议她将她的老胶片寄给他们。然而，她因为其他事情，忘了寄出胶片查个究竟。在照完片子一个星期后，McGonagle 医生打电话通知她发现了异常，建议她进行组织活检手术。九个星期后Martinez女士进行了第一次手术。到现在，她感到非常紧张。她甚至不愿想在她体内有癌症，主要因为她的一个姐姐已经死于这个疾病。好几个星期，她都睡不着觉，想到如果她日益虚弱，或由于手术或长期治疗丢掉她的工作，她的孩子将会怎样。她不愿告诉母亲，因为她母亲知道后会想的更坏。她对她的新工友也不够了解，因此也无法向他们倾诉。在多次通话后，她终于见到了她的老胶片，结果显示这个异常在前些年就已经产生，但无论是她还是她的首诊医疗保健医生都没有注意到。最后，Martinez女士预约了外科手术，医院为她做了切片的病理诊断。切片显示她得了一种不寻常的癌症，并有可能扩散到她的淋巴中。这时她感到了惊恐、愤怒、悲伤和无助，但她还必须决定选择何种手术。由于对这种癌症进行乳房肿瘤切除术或乳房全切术只有不多的实验比较，因而很难选择。最终，她决定进行乳房全切术。在进行手术之前，Martinez 女士需要做骨骼和腹部的扫描来排除骨骼和肝脏的转移。当她到医院做手术时，一些重要的实验资料却丢失了。工作人员在几个小时后才找到了她的扫描记录，看来她必须重新预约手术了。在她手术期间，找到了几个转移的淋巴节。这意味着她必须去看外科医生、肿瘤医生、放射专家和她的首诊医疗保健医生来决定下一步的治疗。最后，他们决定进行放疗和化疗。她和美国癌症学会取得了联系。手术后不到六个月。Martinez 女士身上发现了另一个肿块，这次是在腋下，癌症已经转移到了肺部。她接受了更多的放疗和化疗。她去治疗的几个医院，墙都是灰突突的，椅子也不舒服，有时甚至要等上几个小时来预约一张治疗时间表。 (案例1内容完)案例2 医疗质量的特性第一部分1. 某医院妇产科一位护士在为病人做灌肠时，误将亚硝酸纳作为灌肠液，导致病人死亡。2. 某医院手术室外，有两个病人等候，蔡姓病人要做门诊手术，赵姓病人要做放环手术。赵某暂时离开等候区，护士出来叫赵某手术时，看到赵某不在现场，蔡某就站起来，结果护士领病人进了手术室。蔡某上了手术台，护士没有核对，就给蔡某上了环。3. 案例4. 病人明明右脚短，走路跛行。入湘雅二医院，诊断为右跟腱孪缩。拟行手术。结果是对左脚手术。5. JCI从1995年开始建立了医疗警训事件资料库，到2004年共2966例：370例手术部位错误，365例手术出现并发症，326例用药差错。第二部分生死的瞬间 生命的烙印-记心内科成功抢救长QT综合征室颤病例 姚振来自山东省德州市下津县雷集镇津旗村，出生后身体一直非常健康，和其他男孩子一样，聪明伶俐，活泼好动。但从今年初开始反复突发意识丧失，摔倒所致外伤使他的生命多次在生死边缘折返，一个三口之家几乎因此而破碎。每次发病时他双眼上翻、四肢抽搐、大小便失禁，家人吓得手足无措。每次发作都在姚振身体上留下片片青紫和心灵的恐惧。随着时间推移，青紫褪去，但心理的压力更为沉重。当地医师告诉他的父母，说不定哪次发作姚振就再也不会苏醒过来。不发作时姚振和正常人完全一样，说话、运动都没有障碍，但每次突如其来的发作则让这瘦瘦高高的大男孩突然倒地并造成不可避免的外伤。当地医生给姚振做了很多检查，但始终查不出病因。姚振的父母非常着急，辗转于山东各个医院。最初除了心电图检查提示“ST改变，T波倒置，偶发室早”外，其他的检查比如心脏超声、心肌酶等都是正常的。多数医院考虑姚振是“病毒性心肌炎”，开了一些抗病毒、营养心肌的药物治疗。医生也反复叮嘱姚振的父母，因为发作时没有任何预兆，所以最好就待在家里，别做任何的运动。由于频繁的发作姚振最终住进了一家当地医院。住院期间记录到的发作心电记录使大家吓了一跳。每次发作心电图记录为室速和室颤。当地的医师建议患者到北京试试。姚振的父母慕名来到了以诊治疑难杂症闻名的北京协和医院。 心内科门诊医生仔细询问了病情，查看了当地医院做的各种检查结果，初步考虑姚振是“心律失常、频发室早、室速、室颤”，并很快安排姚振住进了心脏监护病房（CCU）。住院期间，姚振又发作了两次。动态心电监护记录扑捉到了整个发病过程。原来，姚振在室速、室颤发作前均有频发室性早搏，一旦出现所谓的“R on T”现象，即提前出现的室性早搏恰好落在心脏的易损期时，就会导致尖端扭转室速（Tdp），使本来规律舒张收缩的心脏变成只能细微的颤动，这样心脏就不能把心腔里的血液挤压出去，导致全身尤其大脑的缺血、缺氧，病人随即会出现意识丧失。进一步分析发现患者平时心电图QT明显延长，因此是一例长QT综合征。 发病原因找到了，可是治疗的方法却让姚振的父母和医生再次陷入困境。在首选大剂量心得安治疗后，患者室颤的发作未能终止。因此患者必须植入ICD（植入型心律转复除颤器）。简单的说，植入ICD就像在体内安装了一个可以随时发现室速并可以在心脏内电击除颤终止室速室颤的小仪器（稍大于火柴盒大小），可以比作是室速室颤患者的最后生命保障。但是一个最便宜的ICD也要10万多元，姚振的家庭本来就十分贫穷，最近数月为了给儿子看病，家里已经一贫如洗，这10万元对他们来说简直就是天文数字。更让医生为难的是，即使筹集到足够的钱植入ICD，由于姚振的室速发作太频繁，极有可能在数月内就耗光ICD的电量（每个ICD只能放电5060次），而需要重新植入新的ICD。 怎么办？心内科方全教授等反复研究姚振的病历，他们了解到虽然近年来国内外有报道尝试射频消融治疗频发室早导致室速室颤病例，但成功消融由于长QT综合征而导致室速、室颤的病例极少。射频消融手术就是通过心导管将射频电流（一种高频电磁波）引入心脏内以消融特定部位的局部心肌细胞以融断产生心律失常的折返环路或消除异常病灶而治疗心律失常的一种方法，对许多心律失常可以达到根治目的。对于长QT综合征射频消融国际上只有极少报道。姚振是否适合这样的治疗？射频消融手术能否将室性早搏完全消除？室性早搏消除后是否能根治室速、室颤？这些问题没有现成的答案，经过反复分析病例后，方全教授决定为姚振做一次大胆的射频消融尝试，最大程度减少患者的室性心律失常，减少ICD放电次数，延长ICD的使用寿命。 2008年2月3日上午，导管室护士姜秀春提前作好准备工作，反复检查射频消融仪的工作状态，确保备用除颤仪处于良好状态。经过1个多小时的标测和射频消融手术，触发室颤的室性早搏被彻底消除。经反复尝试诱发未能触发室性心律失常，手术圆满完成。术后3天以及2周，分别为患者复查24小时动态心电图，每天将近10万次的心跳中均未见到一个室性早搏，手术成功了！至今射频消融后已经1个月，患者再也没有发病。 射频消融手术虽然很成功，室性早搏也已经完全被消除。姚振及其父母每次见到医生和护士都开心得合不上口。然而大夫心里还是有一丝担忧，因为射频消融手术的短期效果虽然非常理想，但病灶将来是否会“死灰复燃”？因为一旦复发就可能威胁生命。为了确保这个19岁男孩的生命安全，还是需要植入ICD。为了节省姚振全家的花费，心内科和ICD生产厂家努力协商，为患者提供可能承受的产品。患者终于在2月26日成功植入了以防万一的ICD。 经历了两次手术的姚振即将出院了，虽然心脏里的射频消融手术的“刀疤”自己看不到，但心内科的医生们早已经在他的心中留下了刻骨铭心的烙印，姚振的妈妈说：我们将永远记住你们。(案例2内容完)案例3 眼睛将注视你 很遗憾，这个案例是完全真实的。案例隐去了医生及其员工的姓名，这不是为了保护他们，而是因为这种对待顾客的现象在美国的健康保障体系中是如此普遍，以至于已以没有必要指出他们到底是谁。方太太提前15分钟来到得克萨斯州奥斯丁眼科诊所，她与X医生的预约是下午1:30。候诊室空无一人，签到簿上的名字都已经被划掉了。接待员抬起头来看了看她，但没有通知X医生他的病人来了。方太太并不知道戏剧性的一幕即将上演，她满心欢喜地认为只需要等到预约时间来临。于是，她找了一张椅子坐下，掏出随身携带的一本书看了起来。候诊室的三面墙都是由玻璃围成的。接待员窗口上方的吊架上摆了一盆枝叶茂盛的植物。这是一间很吸引人的、舒适的候诊室。1:25，一位名叫杰克的病人走了进来。接待员很熟地称呼他杰克，两个人还轻松地开着玩笑，所以方太太知道他的名字一定是叫杰克。杰克也找了一个座位坐下，开始翻一本杂志。1:40，一名焦急不安的妇女走进了诊所，朝接待员走去。她解释说，她很抱歉耽误了1:00的预约，不知还能否安排其他时间就诊。接待员十分冷淡地回答：“你搞错了。你的预约是11.00。”“可是我记得是1:00！”病人的焦急变成了苦恼。“你记错了。”“哦，亲爱的，那么现在有什么办法能让我见到X医生呢？病人请求道。“不知道。坐下等吧。”方太太和她的两位“病友”一直等到1:50，2号护士开了候诊室与走廊之间的门，走廊通向不同的治疗室。她喊了杰克的名字，带他向后面走去，两人一边走一边大声地说笑着。方太太暗想：“我是第一个来的，不过或许他预约在先，只不过是来得晚一此，”于是接着看她的书。5分钟后，2号护士又出现在门口，喊了那位苦恼的病人进去。这一次，方太太站了起来，走到治疗区（她是这儿的老主顾，很熟悉诊所的布局），找到2号护士，问道：“我不知道我是不是被漏掉了。我是在那两个人之前来的，可是她们却比我先被叫进来了。”2号护士的态度很粗鲁，“你的病历已经拿出来了。回去坐着等。”候诊室又剩下方太太一个人了，她继续看她的书。2:15（还没有病人从治疗区出来），2号护士终于叫方太太进去，带她到了第一诊室，用两种仪器给她的眼睛做了一些基本的测试。这是X医生的诊所中的一贯程序。按照程序，在这里还应该用另一种仪器测量病人目前所戴眼镜的各项指标。方太太摘下眼镜递给2号护士，而2号护士却从她身边走开，简短地说：“这边走。”于是，方太太又被领到“散瞳区”的座位上坐下，但是护士并没有往她的眼睛里滴散瞳的药水。散瞳区的灯光应该调至昏暗，以保护散瞳后的眼睛，可是方太太还是可以继续看书。这间诊室里再没有其他人了。2:45，2号护士又出现了，对方太太说：“这边走”（我们的2号护士小姐是一个说话很简洁的人），她们又来到第三诊室。她命令说：“在这儿等着，”然后就丢下方太太坐在黑暗的诊室里，一个人出去了。方太太能听见旁边一间诊室里，X医生正和杰克大声说笑。2:55，她听到那两个人互道再见，离开了房间。方太太期待着X医生会很快来到这间诊室。但是她一直等到3:15，X医生还是没有出现，她走到候诊室，接待员、2号护士、3号护士和杰克正在那里聊天。方太太打断她们，问2号护士：“对不起，你们是不是把我漏掉了？”2号护士小姐转过头来，回签说：“没有，X医生正忙着。回去坐着。”方太太不明白这是怎么一回事，但她还是回到了指定地点坐下，。毕竟，她来这里是为了治疗一个特殊的视力问题，而不仅仅是为了接受例行检查。然而，方太太终于对这种无礼的对待忍无可忍了。4:00，方太太自己来到前台，1号到4号护士小姐都在这儿，她告诉她们自己从1:30开始一直等到现在，她还在后面的诊室中坐了两个半小时，在这段时间里没有一个人进来告诉她发生了什么事情、她还需要再等多久，或者干脆说她忘记了。她补充说，她不会再等下去了，她感到自己不得不另外找一位医生提供健康服务。此时，有几名病人正坐在候诊室里。案例还有一个尾声。方太太径直回到家中，给X医生写了下面这封，告诉他自己在他诊所中所得到的（和没有得到的）待遇，并且通知他，她和她的全家将换一家诊所做医疗服务。得克萨斯州奥斯汀眼科诊所亲爱的 X 医生：非常遗憾地通知您，我将另找一位医生为我做眼科指导，我想让您明白我为何做此决定。现在是4:22，我遵照1:30的预约去见您（实际上并没有见到），刚刚回到家中。我收到了一份色顿医院发来的报告，他们说