临床医学体外静脉静脉转流在巨大肝肿瘤切除术中的临床应用.doc

体外静脉-静脉转流在巨大肝肿瘤切除术中的临床应用【关键词】 ,肝肿瘤 摘要：目的 观察体外静脉转流在巨大肝肿瘤切除术中的应用价值。方法 在4例巨大肝肿瘤切除手术中应用体外静脉转流技术，达到无血肝肿瘤切除的目的，统计术中失血量以及输血、输液量，观察体外静脉转流期间患者血流动力学的稳定。结果 4例患者术中出血为7401,400ml，2例术中输入浓缩红细胞400ml，1例输入浓缩红细胞600ml，1例输入浓缩红细胞800ml，手术中患者血流动力学及各项生命体征稳定。结论 体外静脉转流能大大减少巨大肝肿瘤切除术中的出血，有利于维持患者生命体征稳定。关键词：静脉转流; 肝肿瘤；Veno-venous Extracorporeal Bypass in Resection of Huge Hepatocellular CarcinomaAbstract: OBJECTIVE To evaluate extracorporeal bypass in resection of huge hepatocellular carcinoma. METHODS We applied extarcorporeal bypass technique in 4 patients with huge hepatocellular carcinoma undergoing hepatectomy. We observed the changes of hemodynamic and vital signs during extracorporeal bypass. RESULTS Blood loss in 4 patients was 600-1,400ml,Blood transfusion of red blood corpuscles concentrated during operation were 400ml,400ml,600ml,800ml respectively. ln patients hemodynamics and vital signs were maintained stable during operation. CONCLUSION Extracorporeal bypass can greatly reduce blood loss in resection of huge hepatocellular carcinoma and help to stabilize patients vital signs.Key words：Veno-venous bypass;liver operation1984年Shaw等将静脉-静脉转流技术应用于临床1，目前体外静脉转流技术已广泛应用于同种原位肝移植手术，但应用于巨大肝肿瘤切除术比较少，国内尚未见同类报道，我院在4例巨大肝肿瘤切除手术中应用体外静脉转流技术，取得满意结果。1 临床资料 1.1 一般资料 一般资料见表1， 4例患者术前心电图、胸片及其它实验室检查基本正常。表1 一般资料（略） 1.2 麻醉及术中监测 4例30min术前均肌注咪唑安定5mg，阿托品0.5mg，于静脉吸入复合麻醉下进行手术，麻醉诱导：咪唑安定0.1mg/kg，芬太尼2mg，维库溴胺0.1mg/kg，异丙酚2mg/kg，麻醉维持：间断静脉注射维库溴胺0.4mg/kg，持续静脉注射异丙酚4mg/kg，吸入异氟醚，术中监测：连续ECG、SpO2、桡动脉穿刺测连续动脉压，右颈内静脉穿刺置管连续测CVP，鼻烟温。1.3 体外静脉转流方法 患者麻醉后手术前分别在左侧股静脉和左侧颈内静脉穿刺放置Baxter公司14Fr、12Fr引流管，利用美国Medtronic公司离心泵连接两条引流管备用，在股静脉至离心泵的管道上连接一个储血瓶，以备快速补液输血，管道内用乳酸林格氏液预充，首先在不转流的情况下完全游离肝周围韧带及肝后下腔静脉，直至接近重要大血管处，启动离心泵进行下腔静脉至上腔静脉的转流，同时阻断肝下下腔静脉，不阻断肝门及肝上上腔静脉，在保持肝血流的同时，使肝后下腔静脉血流压力降低，以减少肿瘤与下腔静脉剥离时的出血量，最后阻断第一肝门、肝上上腔静脉，在无血的情况下切除病肝，切开受侵犯的血管，取出癌栓修复血管，转流量为1 0001 700ml/min，患者不作全身肝素化，为防止转流管道内凝血，适量于预充液中加入肝素（Heparin，0.51mg/kg）,使用ACT测定仪测定ACT值,使ACT维持在200250s，转流中每半小时测ACT值一次，以决定是否追加肝素。处理肝脏毕开放全肝血流，同时减慢转流量直至停止转流，手术结束拔除上下引流管，压迫穿刺点15min左右。2 结果4例患者手术中生命体征基本稳定，在游离病肝及肝周围韧带时，因粘连出血较多，肝血流刚被阻断时动脉血压和中心静脉压一度下降，经储血瓶快速补充胶体（6%HAES）和浓缩红细胞5min后回升；手术时间、转流时间、阻断全肝血流时间、失血量、输注浓缩红细胞量、输注血浆量、输注胶体量及晶体量见表2。表2 手术相关参数（略）3 讨论肝脏的巨大肿瘤当侵犯肝后下腔静脉或其他主要肝静脉时，手术中可能损伤以上血管，导致术中大出血及空气栓塞，成为肝脏手术的一大难题，1966年Heaney等2首次提出了全肝血流阻断（total hepatic vascular exclusion，THVE）下的无血肝切除术，在“无血”状态下切除肝脏，但由于下半身血液淤积，特别是肾静脉回流障碍，回心血量骤减50%以上3，全身血流动力学紊乱，以及肝脏再灌注损伤致使术后死亡率高达50%4，1988年Kumada等5将同种原位肝移植手术时应用的体外静脉转流技术，用于中央型肝癌的肝叶切除术，取得了满意效果。国内已经广泛将体外静脉转流技术应用于原位肝移植术5，但用于肝肿瘤切除术还比较少见。2002年我科将体外静脉转流技术应用于4例巨大肝肿瘤切除术中，结果显示手术中血流动力学指标比既往在THVE下的同类手术明显稳定，虽然肝血流刚阻断时动脉血压和中心静脉压一度下降，但由于在转流回路上连接储血瓶，可以快速补充有效循环血量，同样可以维持血流动力学的稳定，整个手术的出血量比既往同类手术出血量大大减少，本组4例手术的出血主要是静脉转流前对拟切除的肝脏进行游离时出血所致，静脉转流后切除肝脏时基本无出血，因而异体血的输注明显减少。正常肝组织在常温下可耐受30min60min的缺血时间，如果肝实质遭受广泛损害，究竟能耐受多长时间的缺血，尚未能确定6，本组4例巨大肝肿瘤均合并有肝硬化，为了减轻术后肝功能损害，我们尽可能缩短全肝血流阻断的时间，手术开始前做好全肝血流阻断及体外转流的准备，首先在不转流的情况下游离病肝及肝周围韧带，直至接近重要大血管处，始启动离心泵进行下腔静脉至上腔静脉的转流，在无血的情况下切除肿瘤及修复可能损伤的大血管，虽然本组转流时间分别为55min、63min、45min、40min，但真正全肝血流阻断时间仅为32min、46min、25min、20min，尽管患者合并有肝硬化，但术后肝功能各项指标与术前比较没有明显变化，术后均恢复良好，取得满意效果。参考文献：1Shaw BW.Martin DJ,Marquez JM et al.Venous bypass in clinical liver transpiantationJ.Ann surg_1984, 200:524533. 2 eaney JP，Stantor WK，Helbert DW，et al.An improved technique for cascular isolation of liver,experimental study and case reportsJ.Ann Surg,1966, 163:237 3Starzl TE，Iwatsukis S.Esquiver CO. et al.Refinements in the surgical technic of liver transplantationJ. Seminars in liver Disease,1985, 5:349356. 4黄志强,著. 肝脏外科手术学M. 北京；人民军医出版社，1996, 6977 5Kumada K,Shimahara Y,Fukui K et al.Extended right hepatic lobect