PCI的围手术期管理.ppt

PCI围手术期的管理 通城县人民医院胡龙才 什么是PCI成功 残余狭窄 20 TIMI血流3级 达到血管造影成功 住院期间无主要临床并发症 如死亡 心肌梗死 急诊CABG 近期 达到血管造影和操作成功 且心肌缺血症状和 或体征缓解 远期 长期维持近期临床成功的效果 持续6个月以上 血管造影成功 操作成功 临床成功 中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012 目录 风险评估冠状动脉造影术前药物治疗心理准备 特殊病人的PCI 术前准备 术后注意要点 1 2 3 抗栓治疗血糖管理血压管理血脂管理出血和缺血的平衡 高龄患者PCI糖尿病患者PCI 危险评分 推荐用于PCI或CABG患者的危险分层评分 注 冠造 冠状动脉造影 ACEF 年龄 左心室射血分数 1 如果血肌酐 2mg dl 危险分层 为选择血运重建策略提供参考 指南建议应用国际公认的危险分层评分模型预测心肌血运重建手术的死亡率及主要心脏不良事件的发生率 为选择血运重建的策略提供重要参考 1 EuroSCORE用于预测心脏外科手术死亡率 2 SYNTAX评分是对冠状动脉病变复杂性的评分 可预测三支或左主干病变PCI术后的心脏不良事件发生率 3 若患者三支病变合并其他疾患EuroSCORE属于高危 6分 预测死亡率 10 CABG死亡率高 如血运重建十分必须 而病变可通过介入治疗完成 应选择PCI 4 若三支或左主干病变SYNTAX评分大于33分 而EuroSCORE属于低危 则CABG效果优于PCI 此时应选择CABG 稳定性冠心病的血运重建治疗 改善预后左主干病变直径狭窄 50 IA 前降支近段狭窄 70 IA 伴左心室功能减低的2支或3支病变 IB 大面积心肌缺血 心肌核素等检测方法证实缺血面积大于左心室面积的10 IB 非前降支近段的单支病变 且缺血面积小于左心室面积10 者 则对预后改善无助 A 稳定性冠心病的血运重建治疗 改善症状任何血管狭窄 70 伴心绞痛 且优化药物治疗无效者 IA 有呼吸困难或慢性心力衰竭 CHF 且缺血面积大于左心室的10 或存活心肌的供血由狭窄 70 的罪犯血管提供者 aB NSTE ACS的血运重建治疗 对NSTE ACS患者应当进行危险分层 根据危险分层决定是否行早期血运重建治疗 推荐采用GRACE评分冠状动脉造影若显示适合PCI 应根据冠状动脉影像特点和心电图来识别罪犯血管并实施介入治疗 若显示为多支血管病变且难以判断罪犯血管 最好行血流储备分数检测以决定治疗策略建议根据GRACE评分是否 140及高危因素的多少 作为选择紧急 2h 早期 24h 以及延迟 72h内 有创治疗策略的依据 Grace评分细则 需要行紧急冠状动脉造影的情况 持续或反复发作的缺血症状自发的ST段动态演变 压低 0 1mV或短暂抬高 前壁导联V2 V4深的ST段压低 提示后壁透壁性缺血血液动力学不稳定严重室性心律失常 STEMI的血运重建治疗 主要建议如下快速转至可行直接PCI的中心 IA 或上级医院的医生迅速到该医疗机构进行直接PCI bC 急诊PCI中心须建立每天24h 每周7天的应急系统 并能在接诊90min内开始直接PCI IB 如无直接PCI条件 患者无溶栓禁忌者应尽快溶栓治疗 并考虑给予全量溶栓剂 aA 除心原性休克外 PCI 直接 补救或溶栓后 应仅限于开通罪犯病变 aB 目录 风险评估冠状动脉造影术前药物治疗心理准备 特殊病人的PCI 术前准备 术后注意要点 1 2 3 抗栓治疗血糖管理血压管理血脂管理出血和缺血的平衡 高龄患者PCI糖尿病患者PCI 冠状动脉造影 冠脉病变的评价方法 1 冠脉狭窄直径大于50 以上 运动可诱发心肌缺血 所以认为是有意义的病变 2 直径狭窄小于50 由于小冠脉阻力降低的代偿作用 即便运动也不会产生缺血 但可能会慢性进展或发生斑块破裂而形成急性冠脉事件 3 直径狭窄80 至85 以上者可引起静息时心肌缺血 中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012 重视血管其他影像和功能的评估 冠状动脉造影 对比剂肾病 心脏介入领域继 再狭窄 血栓 之后第三大难题危险因素包括 卫生部心血管疾病介入诊疗技术 肾功能不全 糖尿病肾病慢性心力衰竭低蛋白血症 低血红蛋白血症72h内重复使用含碘对比剂或大剂量应用含碘对比剂 低钾血症血容量不足使用肾毒性药物高龄 年龄 70岁 肾功能不全 Scr水平升高 MDRD公式估算eGFR 60ml min 1 73m2 冠状动脉造影 对比剂致急性肾损伤的预防和治疗措施 基础肾功能评估 改良MDRD公式估算的eGFR 术前危险分层 基础肾功能 病史 药物使用情况 识别高危患者 水化治疗 水化增加肾血流量 减少肾血管收缩 减少对比剂在肾脏停留时间 减少管型形成 ACCF AHA的UA NSTEMI患者治疗指南及2011ACCF AHA SCAI的PCI治疗指南建议 接受心脏导管介入治疗的患者应采取充分预防性水化措施预防CI AKI的发生 控制对比剂用量 避免短时间内大量 快速和连续推注对比剂 肾功能正常的患者4 6ml kg 总量不宜超过300 400ml 并充分水化 含碘对比剂在心血管疾病中临床应用的专家共识2012 冠状动脉造影 应用含碘造影剂患者的处理程序 计算患者eGFR 评估GI AKI的危险性 eGFR 30ml min 1 1 73m 2 住院治疗请肾脏病专科会诊部分患者透析准备其他措施同eGFR30 59ml min 1 1 73m 2的患者 监测Scr和电解质 计算eGFR eGFR30 59ml min 1 1 73m 2术前24h中止NSAID和其他肾毒性药物 建议术前48h停用二甲双胍 尽量不用襻利尿剂 造影前后充分水化限制对比剂用量考虑给予药物治疗 造影后监测Scr 计算eGFR eGFR 60ml min 1 1 73m 2 造影前后充分水化限制对比剂用量 造影后监测Scr 计算eGFR 含碘对比剂在心血管疾病中临床应用的专家共识2012 CI AKI风险量化评分 对比剂使用的几个问题 对肾功能正常的患者 对比剂剂量控制在4 6ml kg以内 总量不宜超过300 400ml 并予以充分水化疗法慢性肾病患者可根据肌酐清除率计算对比剂使用剂量 MaximumRdiographicContrastDose MRCD 5ml 体重 kg Cr mg dl 限定最大对比剂使用剂量适合中国人群的改良MDRD公式 eGFR ml min 1 73m2 175 SCr mg dl 1 234 年龄 0 179 0 79女性 推荐的水化方法为 从造影前3 12h至造影后6 24h 持续静脉滴注生理盐水 1 0 1 5ml kg h 保持尿量75 125ml h 但对心功能不全患者要注意控制补液速度 目录 风险评估冠状动脉造影术前药物治疗心理准备 特殊病人的PCI 术前准备 术后注意要点 1 2 3 抗栓治疗血糖管理血压管理血脂管理 高龄患者PCI糖尿病患者PCI 术前抗血小板治疗 择期PCI 阿司匹林 术前已经接受长期阿司匹林治疗的患者应在PCI前服用阿司匹林100 300mg 以往未服用阿司匹林的患者应在PCI术前至少2h 最好24h前给予300mg口服 氯吡格雷 PCI术前应当给予负荷剂量氯吡格雷 如术前6h或更早服用者 通常给予氯吡格雷300mg负荷剂量 如术前6h未服用氯吡格雷 给予600mg负荷剂量 中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012 术前抗血小板治疗 NSTE ACS 阿司匹林 以往未服用阿司匹林的患者应在PCI术前给予300mg口服 术前已经接受长期阿司匹林治疗的患者应在PCI前服用阿司匹林100 300mg 氯吡格雷 替格瑞洛或普拉格雷 未服用过氯吡格雷者术前给予600mg负荷剂量 已服用氯吡格雷者 术前再给予300 600mg负荷剂量 中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012 术前抗血小板治疗 STEMI 阿司匹林 以往未服用阿司匹林的患者应在PCI术前给予300mg口服 术前已经接受长期阿司匹林治疗的患者应在PCI前服用阿司匹林100 300mg 氯吡格雷 替格瑞洛或普拉格雷 未服用过氯吡格雷者术前给予600mg负荷剂量 已服用氯吡格雷者 术前再给予300 600mg负荷剂量 中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012 术前抗血小板治疗 血小板糖蛋白IIb IIIa受体拮抗剂 替罗非班 无论是否服用氯吡格雷 均可同时给予一种血小板糖蛋白IIb IIIa受体拮抗剂 需用血小板GPIIb IIIa受体拮抗剂的情况 冠状动脉造影示有大量血栓 慢血流或无复流和新的血栓并发症 拟行PCI的高危而出血风险较低的患者 中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012 术前抗凝治疗 普通肝素 UA NSTEMI拟行早期侵人检查或治疗的患者或STEMI行直接PCI患者建议使用普通肝素 对于PCI术前用过普通肝素的患者 PCI术中必要时追加普通肝素 对于行非复杂性PCI者 术后不应常规应用普通肝素 低分子肝素 UA NSTEMI接受早期保守治疗或延迟PCI的患者 PCI术前已用低分子肝素抗凝的患者 建议在PCI术中使用低分子肝素 如PCI术前8 12h接受过标准剂量依诺肝素皮下注射 应于PCI前静脉追加0 3mg kg的依诺肝素 如PCI术前8h内接受过标准剂量的依诺肝素皮下注射 则无需追加依诺肝素 关于抗凝治疗的几个问题 肝素和低分子肝素应避免交叉使用除非存在发生血栓高危险因素等特殊情况 PCI术后一般可停用抗凝药物PCI术中普通肝素与GP b a受体拮抗剂合用者 活化凝血时间 ACT 应维持在200 250s 如未合用GP b a受体拮抗剂 ACT应维持于250 350s ACT降至150 180s以下时可拔除股动脉鞘管与GP b a受体拮抗剂合用者 术中普通肝素剂量应为60U kg 未与GP b a受体拮抗剂合用者 术中普通肝素剂量应为100U kg 目录 风险评估冠状动脉造影术前药物治疗心理准备 特殊病人的PCI 术前准备 术后注意要点 1 2 3 抗栓治疗血糖管理血压管理血脂管理 高龄患者PCI糖尿病患者PCI 术前心理准备 术前焦虑的危害 冠状动脉持续痉挛增强体内交感神经活动严重时术中高血压 应激反应 术前焦虑的危害 心理干预 亲人探视 放松疗法等 认知干预 介绍PCI相关知识 评估焦虑状况 SAI焦虑评分表 应充分认识和了解患者的心理状态 及时采取科学 有效的健康教育和心理干预措施 可减轻患者的身心负担 改善预后 TrotterR GallagherR DonoghueJ Anxietyinpatientsundergoingpercutaneouscoronaryinterventions J Heart Lung TheJournalofAcuteandCriticalCare 2011 40 3 185 192 目录 风险评估冠状动脉造影术前药物治疗心理准备 特殊病人的PCI 术前准备 术后注意要点 1 2 3 抗栓治疗血糖管理血压管理血脂管理 高龄患者PCI糖尿病患者PCI 术后双抗治疗 术后阿司匹林100mg d长期维持接受BMS的患者术后合用氯吡格雷的双联抗血小板药物治疗至少1个月 最好持续应用12个月 IB 置入DES的患者双联抗血小板治疗至少12个月 IB 对ACS患者 无论置入BMS或DES 双联抗血小板药物治疗至少持续应用12个月 IB 双联抗血小板药物应用过程中应监测并预防出血 中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012 最新指南提出 针对高出血风险患者更个体化的DAPT时间 建议DAPT时程为1年 在权衡出血风险后延长 30个月 或缩短 3 6个月 JAmCollCardiol 2015Aug4 66 5 511 20 目录 风险评估冠状动脉造影术前药物治疗心理准备 特殊病人的PCI 术前准备 术后注意要点 1 2 3 抗栓治疗血糖管理血压管理血脂管理 高龄患者PCI糖尿病患者PCI 血糖管理 PCI术后高血糖的患者并发症发生率高PCI术后血糖水平是发生急性心肌梗死和左心衰竭及心源性死亡的独立危险因素 血糖控制良好可以减少出现急性心肌梗死和左心衰竭及心源性死亡并发症 术后高血糖影响心肌血液灌注手术应激反应引起机体大量的神经内分泌激素 如糖皮质激素 肾上腺素 去甲肾上腺素 内皮素等急剧升高 引起高分解代谢 产热和高糖血症 中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012 血糖管理 PCI术后血糖管理策略血糖异常的筛查和发生率流行病学与临床研究表明 如果仅检测空腹血糖 会漏诊超过80 的糖尿病前期和糖尿病患者 所以对冠心病 空腹血糖正常或处于临界水平的患者应提倡常规进行OGTT检测 这对于及早识别高危患者 如既有冠心病又有糖尿病的患者 具有积极的意义血糖控制目标对于已经明确诊断的糖尿病患者 PCI术后的应尽量使血糖达标 中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012 血糖管理 AACE ADA 联合发表了住院患者的血糖控制共识危重患者如果进行胰岛素治疗 对大多数患者来说血糖应维持在7 8mmol L 10 0mmol L 必须密切监测血糖 以达到最佳的血糖控制效果并避免发生低血糖住院非危重患者的血糖控制 目前尚无有关住院非危重患者血糖控制的前瞻性 随机对照试验的报道建议 推荐接受胰岛素治疗在能安全达标的前提下餐前血糖应尽可能 7 8mmol L 且随机血糖 10 0mmol L对于PCI治疗的患者可以参考上述指南 血糖目标定为餐前血糖 7 8mmol L 且随机血糖 10 0mmol L较为合适 中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012 目录 风险评估冠状动脉造影术前药物治疗心理准备 特殊病人的PCI 术前准备 术后注意要点 1 2 3 抗栓治疗血糖管理血压管理血脂管理 高龄患者PCI糖尿病患者PCI 血压血脂管理 抗高血压治疗 初始治疗使用 受体阻滞剂和 或 ACEI 必要时加用其他降压药物 血压应控制在140 90mmHg以内 而对于慢性肾病或糖尿病者应强化降压 血压应低于130 80mmHg 不能耐受ACEI干咳的 选用ARB 调脂治疗 治疗目标为LDL C低于2 60mmol L 100mg dl 对于极高危患者 如ACS 糖尿病 LDL C应低于1 8mmol L 70mg dl 有关血压管理的问题 血压管理是冠心病的重要环节血压管理的目标冠心病不同类型对降压药物的优化选择 有关血脂管理的问题 长期治疗对ACS患者 血脂管理需要早期强化围手术期的强化治疗是临床获益的 2011年 2014年指南不断强调他汀强化治疗获益 ReinerZ etal EurHeartJ 2011 32 14 1769 818Circulation 2011 124 e574 e651 StoneNJ etal Circulation 2014Jun24 129 25Suppl2 S1 45 Circulation 2014 130 e344 e426 ESC EAS血脂异常治疗指南初次提出强化他汀治疗ACCF AHAPCI指南也同时推荐强化他汀治疗 ACC AHA减少成人ASCVD风险血胆固醇治疗指南提出高强度他汀概念 中国专家共识明确指出短期强化他汀治疗 长期达标18502014ACC AHANSTE ACS管理指南明确指出持续使用高强度他汀 2011 2013 2014 初次提出强化他汀治疗 提出高强度他汀概念 明确指出短期强化他汀 2013ASCVD指南 针对4类人群明确推荐LDL C降幅及他汀种类 剂量 黑体加粗他汀或剂量是基于本指南入选RCTs评估的 这些RCTs均显示出主要心血管事件的减少 斜体他汀或剂量是通过美国FDA批准 但并未在入选评估的RCTs中验证 仅来自一项RCT的证据 IDEAL研究中若无法耐受阿托伐他汀80mg剂量则递减剂量 尽管RCTs评估的是辛伐他汀80mg剂量 但是因肌病 横纹肌溶解症 风险增加FDA并不推荐辛伐他汀初始80mg或递增至80mg剂量 瑞舒伐他汀术前强化治疗研究 ROMA研究 罗马单中心 前瞻性 随机对照研究主要终点 围手术期心肌梗死发生率 CK MB 3倍正常上限 次要终点 30天 6个月 12个月的MACCE SardellaG etal CatheterCardiovascInterv 2013Jan1 81 1 E36 43 研究纳入了160例患者 冠脉原位病变的择期PCI手术生物标记物阴性 随机分组 术前24h单次瑞舒伐他汀40mg 标准治疗N 80 对照组标准治疗N 80 PCI CK MB和其他心肌标记物 术前24h内 6 12h24h 术前 CK MB和其他心肌标记物 CK MB和其他心肌标记物 随访MACCE 1个月 6个月 12个月瑞舒伐他汀20mg d 欧美数据 主要终点 瑞舒伐他汀术前强化治疗可显著减少心肌损伤 欧美数据 SardellaG etal CatheterCardiovascInterv 2013Jan1 81 1 E36 43 PCI术后TnT 3 ULN的患者比例 1 KimJW etal KoreanCircJ2014 44 76 812 TakanoH etal AmJCardiol 2013 111 1688 93 3 YunKH etal IntJCardiol 2009Nov12 137 3 246 51 4 YunKH etal IntJCardiol 2011Jan7 146 1 68 72 5 ZWang etal JournalofCardiovascularPharmacologyandTherapeutics201318 4 327 336 GaoY JiaZM SunYJ etal ChinMedJ Engl 2012 125 2250 2254 7 陈韵岱 ClinDrugInvestig 2014Nov 34 11 773 818 CayS etal CardiovascDrugsTher 2010 24 41 479 SardellaG etal CatheterCardiovascInterv 2013Jan1 81 1 E36 4310 SardellaG etal IntJCardiol 2013Oct9 168 4 3715 20 瑞舒伐他汀在欧美和亚裔人群中的获益与欧美人群高度一致 亚裔人群 欧美人群 显著减少术后中位3天心梗面积3 9 显著减少术后1 12个月MACE9 2 10 7 显著减少术后1个月MACE14 1 显著减少术后3 6个月MACE10 38 13 85 减少围手术期心梗19 5 显著减少术后6个月MAACE10 61 减少围手术期心梗6 89 减少围手术期心梗17 7 减少围手术期心梗17 9 18 9 关于缺血与出血的平衡 DAPT评分有助识别长期双抗获益人群 NewDAPTscoreidentifiespatientswhomaybenefitfromextendedtherapy Healio November10 2015 目录 风险评估冠状动脉造影术前药物治疗心理准备 特殊病人的PCI 术前准备 术后注意要点 1 2 3 抗栓治疗血糖管理血压管理血脂管理 糖尿病患者PCI慢性肾病患者PCI 糖尿病PCI 多支血管病变多 血管病变多 呈弥漫性 血管脆性高 小血管和微血管病变 2014ESC EACTS血运重建指南 对糖尿病PCI的推荐 EuropeanHeartJournal doi 10 1093 eurheartj ehu278 目录 风险评估冠状动脉造影术前药物治疗心理准备 特殊病人的PCI 术前准备 术后注意要点 1 2 3 抗栓治疗血糖管理血压管理血脂管理 糖尿病患者PCI慢性肾病患者PCI 2014ESC EACTS血运重建指南