尿道外口上皮样恶性外周神经鞘瘤的临床病理观察.doc

KKME-专业医学搜索引擎/尿道外口上皮样恶性外周神经鞘瘤的临床病理观察作者：汪盛贤,陈易华,简燚,范严严作者单位：成都军区总医院病理科，泌尿外科 【摘要】目的探讨尿道外口上皮样恶性外周神经鞘瘤(MPNST)的临床及病理学特点。方法用组织病理学、免疫组织化学对1例上皮样MPNST观察、分析。结果 患者女，58岁。镜下瘤细胞呈上皮样，圆形、卵圆形、多边形;核较大，多为圆形，有的有明显核仁，核分裂相多;细胞质丰富，嗜酸，部分细胞胞质空亮。细胞呈巢团状和条索状排列，可见梭形瘤细胞包绕或穿行于上皮样细胞巢团之间，两型细胞有移行过度;灶性区域有不典型腺样结构和鳞状细胞团。免疫标记瘤细胞显示Vimentin(+)、S-100(+)、CK及EMA(腺样结构和鳞状细胞团+)、Ki67(+,25%)、NF(-)、MyoD1(-)、SMA(-)、Actin(-)、Desmin(-)、HMB45(-)、Cga(-)、Syn(-)。结论 尿道外口上皮样MPNST尚未见报道。病理诊断依据形态特征和免疫组织化学，主要和肉瘤样癌、恶性黑色素瘤、上皮样平滑肌肉瘤相鉴别。手术切除是本瘤最有效的治疗方法。 【关键词】 上皮样恶性外周神经鞘瘤;尿道;临床病理;免疫组织化学 恶性外周神经鞘瘤(malignant peripheral nerve sheath tumor，MPNST)系软组织较为少见的恶性肿瘤1-2，上皮样MPNST为MPNST罕见的特殊亚型3。经查证，发生于尿道外口的上皮样MPNST未见报道。我院收治1例，本文探讨该肿瘤的临床病理特征、诊断及鉴别诊断。 1 资料与方法 1.1 临床资料 患者女，58岁。5年前无明显诱因出现尿道口疼痛，出血，尿频尿急，当地医院诊断为尿道新生物。患者拒绝手术，抗感染治疗后疼痛症状减轻。上述症状多次反复，近半年来上述症状加重，新生物体积增大，当地医院活检病理诊断尿道外口恶性肿瘤，考虑为鳞状细胞癌。患者为进一步明确诊断、治疗。于2010年1月来我院就诊。专科检查：截石位见尿道外口左侧缘有一蘑菇状新生物，灰红色，细颗粒状。入院后全身检查无异常，血常规正常，局部麻醉下将新生物从蒂部下缘切除。 1.2 方法 标本经4%甲醛固定，常规制片，HE染色。免疫组化标记：即用型一抗波形蛋白(Vim)、S-100蛋白、广谱细胞角蛋白(CK)、上皮膜抗原(EMA)、Ki-67(判断细胞增殖活性)、神经纤维细丝蛋白(NF)、肌调节蛋白 (MyoD1)、平滑肌肌动蛋白(SMA)、肌动蛋白 (Actin)、 结蛋白(Desmin )、 黑色素相关抗原(HMB45)、嗜铬蛋白A(CgA)、突触素(Syn)和En-Vision试剂盒均购自福建迈新生物技术开发有限公司。En- Vision二步法高温高压抗原修复，DAB显色，Ki-67胞核着棕色，其它抗体胞质着棕色为阳性，光镜观察。 2 结 果 2.1 大体观察 灰白灰红色标本，表面粗糙，直径1.2cm、厚0.4cm、蒂长0.3cm，切面灰白、质软。 2.2 组织学观察 镜下见瘤细胞呈上皮样，圆形、卵圆形、多边形;核较大，多为圆形，有的有明显核仁;细胞质丰富，嗜酸，部分细胞胞质空亮。细胞呈巢团状和条索状排列，可见梭形瘤细胞包绕或穿行于上皮样瘤细胞巢团之间,有的呈不典型的栅状排列，两型瘤细胞有移行过度;灶性区域有不典型腺样结构和鳞状上皮团。瘤细胞核分裂相多，异型性明显。无出血坏死。 2.3 免疫标记 瘤细胞显示Vimentin(+，)、S-100(+，)、CK及EMA(上皮分化区+，)、Ki67(+,25%)、NF(-)、MyoD1(-)、SMA(-)、Actin(-)、Desmin(-)、HMB45(-)、Cga(-)、Syn(-)。病理诊断：尿道外口上皮样恶性外周神经鞘瘤。临床遂在硬膜外麻醉下扩大手术范围，行前尿道部分切除术，术后排尿通畅。根治标本病理检查肿瘤底部及周边未见瘤组织。 上皮样瘤细胞呈巢团状排列，部分瘤细胞胞质空亮 HE 20; 梭形瘤细胞呈束状、栅状穿行于上皮样瘤细胞巢团之间 HE 20; 瘤细胞Vim阳性，En-Vision法 40瘤细胞S-100阳性 En-Vision法 40;鳞状上皮团和腺样结构CK阳性 En-Vision法 40; Ki-67阳性细胞25% En-Vision法 40 3 讨 论 MPNST发生率低，约占软组织恶性肿瘤的5%1-2。MPNST发病高峰为青中年，男女无明显差异。好发于四肢、臂丛、脊柱旁等深部;少数发生于浅表神经，称浅表型。经查证，发生于尿道的MPNST未见报道，发生于尿道外口的MPNST国内骆华等3报道1例;而上皮样MPNST系MPNST罕见的特殊亚型4，发生于尿道外口者未见报道。 根据肿瘤病理学和分子遗传学研究发现本瘤的起源多数患者与神经纤维瘤病1型(FN1)有关，少数源于普通型神经鞘瘤13。本例女性患者，病变系浅表型MPNST，不伴有FN1。患者5年前在当地医院初诊已有新生物形成，肿瘤呈皮赘样、蘑菇状外生性生长，生长较为缓慢，可能是尿道外口浅表神经与黏膜呈皮赘样生长的普通型神经鞘瘤，生长过程中在长期慢性炎症和其它因素作用下发生恶变，形成上皮样MPNST。但是，切片中未见有良、恶性病变的移行过度，不排除原发即为上皮样MPNST。上皮样MPNST细胞异型性大，组织结构复杂，诊断有一定困难。但根据上皮样瘤细胞片状、巢团状、结节状分布，与梭形瘤细胞移行过度的特点，以及Vim和特异性免疫标记物S-100蛋白的阳性表达可作出正确诊断。MPNST在个别病例可有横纹肌分化、腺样分化5，而鳞状上皮分化罕见2，本例灶性区域有不典型腺样结构和鳞状上皮团，也是重要的组织学特点之一。 上皮样MPNST发生在尿道外口须和本部位易于发生的(1)肉瘤样癌;(2)恶性黑色素瘤;(3)上皮样平滑肌肉瘤相鉴别。肉瘤样癌其本质是癌，具有上皮细胞的特点，部分瘤细胞呈梭形、肉瘤样分化，上皮标记物CK和EMA呈阳性;恶性黑色素瘤细胞异型明显，组织结构多样，可出现上皮样细胞和梭形细胞区，当胞质内无黑色素时，诊断较为困难，但特异性标记物HMB45呈阳性表达以示鉴别;平滑肌肉瘤同样可以出现上皮样细胞和梭形细胞区，Vim和肌源性标记物表达阳性可作出诊断。 上皮样MPNST系高恶性肿瘤3。但本例确诊后临床扩大手术范围，行前尿道部分切除术，术后标本病理检查病变表浅，切除完整，即周边及底部未见肿瘤，相关辅助检查全身其它部位未发现转移灶，预计患者预后较好。 【参考文献】 1 王 坚，朱雄增.软组织肿瘤病理学M.北京：人民卫生出版社，2008：426. 2 李 青，徐庆中.神经系统肿瘤病理学和遗传学(WHO肿瘤分类)M.北京：人民卫生出版社，2006：200-203. 3 骆 华，姜 睿，李洪位，等.尿道外口恶性神经鞘瘤一例J.临床泌尿杂志，2008，23(6)：442. 4 Laskin WB, Weiss SW, Bratthauer GL.Epithelioid varant of malignant peripheral nerve sheath tumor (malignant epithelioid schwannoma)J.Am J Surg Pathol, 1991，15:1136-1145. 5 Christensen WN, Strong EW, Bains MS, et al.Neuroendocrine differentiation in the glandular perioheral