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MZETFL-KP-1儿 童 信 息 采 集 表登记单位（主管部门）: 儿童编号:儿童基本情况姓 名刘金海性别男民族汉照片出生日期2003年7月23日登记（入院）日期身份证利证号户籍状况农业( )、非农业( )户籍所在地郑屯镇团结村7组儿童现住址福利机构名称儿童类别机构养育儿童( )、机构代养儿童( )、社会散居孤儿()、事实无人抚养儿童( )、贫困家庭儿童( )、民间养育儿童( )、其他( )：儿童情况孤儿( )、弃婴( )、流浪儿童( )、打拐解救儿童( )、留守儿童( )、流动儿童( )、灾害致困儿童( )、大病致困儿童( )、非婚生儿童( )、单亲家庭儿童( )、受家庭暴力影响儿童( )、父母无抚养能力儿童( )养育类型院内集中养育( )、家庭寄养( )、父母养育( )、(外)祖父母养育( )、其他亲属养育( )、无亲属关系人养育( )、父（母）单位养育( )、居委会（村委会）等养育( )、独立（独自）生活( )、其他( )：残疾类型无残疾( )、视力残疾( )、听力残疾( )、言语残疾( )、肢体残疾( )、智力残疾( )、精神残疾( )残疾级别一级( )二级( )三级( )四级( )特教类型无残疾( )、视力残疾( )、听力残疾( )、言语残疾( )、肢体残疾( )、智力残疾( )、精神残疾( )患病类型无疾病( )、心脏病( )、脑瘫( )、五官科疾病( )、外科疾病( )、传染病( )、肿瘤疾病( )、血液病( )、内分泌疾病( )、精神和行为障碍( )、神经系统疾病( )、循环系统疾病( )、呼吸系统疾病( )、消化系统疾病( )、皮肤病( )、肌肉骨骼病( )、泌尿系统疾病( )、妇科病( )、先天畸形( )、染色体和遗传代谢疾病( )、儿童过敏性紫癜( )、慢性肾功能衰竭尿毒症期( )、自闭症( )、其他( )是否重病否患艾滋情况无艾滋病（）、携带或感染艾滋病（）、受艾滋病影响（）、其他（）：手术内容手术时间工学情况学龄前( )、小学( )、初中( )、高中或职业高中( )、技校( )、中专( )、大专( )、大学以上( )、失学( )、特教( )、无就学能力( )、待业( )、就业( )、其他( )：其他救助备 注基本生活费发放情况领取方式现金领取（）、银行转账（）起领年月领取人（开户人）刘顺书领取人与受益人关系祖孙开户银行农村商业银行顶效支行郑屯分理处银行账号2889200001020102430702相关证明资料(需提供附件)身份证扫描件 户口簿扫描件 手术相关证明 残疾相关证明其他：村(社区)委员会 审查意见 审查人: （盖章） 审查日期:乡、镇（街道） 审核意见 审核人: （盖章） 审核日期:福利机构 审核意见 审核人: （盖章） 审核日期:上级民政部门 审批意见 审批人: （盖章） 审批
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