创伤的院外救护.讲义【急危重症护理学】 温医.doc

第五章 创伤的院外救护第一节 概述创伤(Injury)是指外界机械性因素作用于人体导致人体组织或器官解剖结构的破坏和生理功能的紊乱。创伤往往为多部位、多脏器的多发性损伤，病情危重，伤情变化迅速而突然，死亡率高。因此，院外急救是否及时、正确，对病人的预后及入院后的治疗有着极为重要的关系。院外急救主要是在事故现场采取一系列紧急有效的措施以挽救病人的生命，防止病情恶化，减轻疼痛，减少并发症，迅速把病人转送到医院，把死亡率和伤残率降到最低限度。 一、创伤的分类 创伤所涉及的范围广泛、可累及各种组织和器官，损伤的部位可遍及全身，难以用某一种方法予以分类，临床上常用的方法有：（一）按致伤原因分类1刺伤 因锐器所致的组织损伤，如尖刀、剪刀、钢丝等所致的组织损伤。刺伤的特点是伤口小而深，可刺到深部体腔，伤及内脏，可引起体腔内大量出血、穿孔；刺入心脏，可立即致死。 2火器伤 由枪、炮等用火药作动力的武器发射的投射物（枪弹丸、炮弹等）所致的损伤，包括弹丸伤和弹片伤。3挤压伤 人体肌肉丰富的肢体，受重物长时间挤压（一般16h以上）造成一种以肌肉为主的软组织创伤。受挤压的肌肉因缺血坏死，有的因肌肉坏死逐渐被结缔组织代替而发生挛缩。在受到严重挤压的伤员中，除局部病变外，还可发生挤压综合征，即以肌红蛋白尿和高血钾为特征的急性肾功能衰竭及休克的病症。 4玻璃碎片伤 简称“玻片伤”。因飞散的碎玻璃片击中人体而造成的损伤。特点：暴露部位多。常伤及面、颈、手等部位，也可穿透较厚的衣服而致伤；伤口小而多。因玻璃片细碎尖锐，所致伤口较小，但数量可能较多。 5钝挫伤 因钝性暴力作用而引起的软组织闭合性损伤。表现为伤部肿胀、疼痛和皮下瘀血，严重者可发生肌纤维撕裂和深部血肿，甚至内脏损伤。 （二）按损伤部位 分为颅脑损伤、胸部损伤、腹部损伤、脊柱损伤、肢体损伤等。 （三）按损伤部位是否与外界相通 分为闭合性损伤：损伤部位皮肤与黏膜组织完整，不与外界相通，如扭伤、挫伤、挤压伤等。开放性损伤：损伤部位皮肤或黏膜损伤，伤处与外界相通，如刺伤、切伤、火器伤等。 （四）按伤情轻重分类 1重伤 严重休克，内脏伤而有生命危险者。 2中等伤 四肢长骨骨折，广泛软组织伤等。 3轻伤 一般轻微的撕裂伤和扭伤，不影响生命，无需住院治疗者。二、创伤的病理生理（一）创伤性炎症 人体有复杂而完善的自我保护防御功能，但任何创伤都会激发最基本的生理反应炎症反应。创伤性炎症是创伤的病理基础。 创伤性炎症的机制至今未明，可能与伤后组织细胞破坏，释放多种炎性介质的作用有关。其中主要是血浆源性和细胞源性介质，如缓激肽、组织胺、纤维蛋白降解产物（FDP）等，可使血管通透性增加，血浆成分外渗，引起渗出和组织肿胀；而多种补体碎片、白细胞趋化因子等，使白细胞系列迅速聚集在伤处，发挥吞噬和清除致病菌、异物的作用，加剧了炎症反应，出现红、肿、热、痛症状；前列腺素、血栓素（TX）、白三烯（LT）、血小板活化因子（PAF）等，可使微循环功能改变，致微循环扩张、收缩以至栓塞，造成组织器官灌注不足。 创伤性炎症是一种保护性反应，有利于创伤修复。如渗入伤口内的血浆纤维蛋白原，在酶的作用下转化为纤维蛋白，能填充伤口裂隙并构成细胞增生所需的网架；中性粒细胞吞噬细菌，巨噬细胞有清除异物颗粒、加强免疫力监测等作用，使炎症减轻。一般情况下，创伤性炎症35日后趋于消退，炎症反应被抑制，如休克、大量使用肾上腺皮质激素等，会延迟伤口愈合；而炎症反应强化，如渗出过多，组织严重肿胀，可致血循环障碍，修复缓慢。（二）全身性反应创伤后可引起一系列的反应，轻者仅有局部损害，严重者可引起全身反应，全身反应的严重程度，与致伤因素、部位、伤员年龄、性别、全身健康状况以及救治早晚、正确与否有关，创伤越重，反应越剧烈。1创伤后的内分泌反应 创伤后机体的原发性内分泌反应有以下三个系统：下丘脑-垂体系统：其中以促肾上腺皮质激素（ACTH）、糖皮质激素及抗利尿激素（ADH）为主。交感神经-肾上腺髓质系统：以肾上腺素及去甲肾上腺素为主。肾素-血管紧张素-醛固酮系统。除此之外，还有其他内分泌方面的改变，如胰岛素及胰高血糖素。下面将介绍几种主要的激素改变。（1）儿茶酚胺：两种主要的儿茶酚胺，肾上腺素和去甲肾上腺素是创伤应激反应中最基本的两种激素。肾上腺素储存在肾上腺髓质，并受交感神经刺激而释放于血浆中，在血浆中的肾上腺素是一种强有力的受体刺激剂，特别在较低浓度时，对心输出量、局部循环、血浆及氧化代谢产生一系列的调节作用，在较高浓度时，可明显抑制胰岛素的合成，有利于氨基酸及脂肪的转移。去甲肾上腺素是在神经末梢合成的，它是一种神经递质，直接作用于受神经支配的组织，诸如血管和内脏器官。去甲肾上腺素和肾上腺素在创伤后血浆浓度升高，且在创伤后立即由平均水平上升至基线的34倍，在2448小时达到高峰，然后回到基线。（2）胰岛素：在正常代谢中，葡萄糖是胰岛素分泌的主要刺激因素，其他的刺激物有氨基酸、游离脂肪酸和酮体。在应激中，激素和交感神经因素的影响改变了这种反应。胰高血糖素、生长抑素、胃肠道激素等可减少胰岛素的分泌，创伤后胰岛素生产和功能受损的结果是应激诱发高血糖，与总体的分解状态一致。在创伤病人中，胰岛素分泌呈双相性。第一相发生于创伤后数小时，表现为胰岛素分泌相对抑制；第二相以胰岛素生成恢复正常或过量为特征，但仍有持续的高血糖，说明外周组织有胰岛素抵抗。（3）胰高血糖素：胰岛素是合成代谢的激素，而胰高血糖素以分解代谢作用为主，其合成是由血糖浓度和交感神经系统（受体激动剂可刺激胰高血糖素的分泌）调节的。创伤后初期，胰高血糖素的释放减少，12小时后恢复正常，在24小时后超过正常水平，并持续3天左右。 （4）皮质醇/糖皮质激素：皮质醇是人类主要糖皮质激素，应激反应促进糖皮质激素的释放，它对于营养物质的中间代谢及矿物质代谢均有很大影响。在应激状态下，伤部神经刺激传入到腺垂体前部，刺激腺垂体，使促肾上腺皮质激素（ACTH）分泌增多，ACTH作用于肾上腺皮质，促使皮质醇分泌增多。皮质醇促进骨骼肌蛋白分解，可使游离出的氨基酸转移到肝脏，增强了肝内的糖原异生。皮质醇同时有抗胰岛素作用，并使胰岛素与其受体的结合受到抑制，导致胰岛素耐受性显著增加，产生了创伤后高血糖症。（三）创伤后的代谢反应1脂肪代谢创伤后游离脂肪酸是主要的能源之一。迅速升高的ACTH、皮质醇、儿茶酚胺、胰高血糖素和生长激素水平，以及胰岛素水平下降和交感神经系统兴奋均可促进脂肪分解。2糖代谢 创伤通常引起高血糖症，在创伤早期（代谢衰减期），胰岛素水平低下，然而在晚期（代谢旺盛期），尽管胰岛素水平升至基线的数倍，然而高血糖症仍持续存在，提示存在相对胰岛素抵抗。高血糖通常是由于肝脏合成增加所致，可以作为提供神经系统、伤口和红细胞的能源物质，这些组织不需要胰岛素转换葡萄糖。葡萄糖和某些氨基酸水平升高是炎性组织中白细胞所必需的能源，也是保护上皮屏障或抵御其他微生物入侵部位的能源。3氨基酸代谢创伤后出现大量氮从尿中排出，表示有蛋白分解增加。正常人的氨基酸成分随不同的组织而有所不同。按数量计算，氨基酸主要来源于骨骼肌，尽管骨骼肌分解加速的机制仍不清楚，但是胰岛素拮抗、皮质醇过量和前炎性细胞因子激活等的细胞外综合激素环境起到了协同影响。总之，创伤后与单纯禁食时的体内代谢不同。创伤后，病人处于应激状态，此时机体并不优先利用脂肪。脂肪分解的速度虽然较单纯禁食时略有增加，但相对创伤后的高代谢状态来说，脂肪分解还是受到抑制的。蛋白质消耗增加，糖异生作用增强，体内的蛋白质异生成葡萄糖，然后再转变成能量，因为葡萄糖是体内的首选能源。三、创伤的组织修复和愈合（一）伤口愈合的基本过程炎症反应是所有伤口愈合的基本生理过程。其中经历了复杂的生物化学变化和细胞学变化，主要包括：1、补体系统的激活；2、前列腺素和血栓烷的产生；3、组胺与血管舒缓素的释放，这些变化在损伤后即被启动。与此同时，白细胞附壁、粘着在血管壁上并游出管壁到损伤部位，小静脉扩张，淋巴回流受阻。这种炎症反应随局部情况、机体因素、缝合时间等不同而持续一段时间。1伤口的愈合生理过程可分为三个阶段（1）炎症期或基础阶段：炎症期是伤口愈合的第一期，渗出的血浆纤维蛋白原经酶转化成血浆纤维蛋白，取代血块充填伤口并构成网架，参与这一期的主要细胞是多形核细胞和巨噬细胞。此期的主要功能是止血和封闭创面。（2）增殖期或胶原阶段：增殖期是伤口愈合的第二期，时间相对较长，其特点是伤口内大量胶原组织增殖，伤口的肿胀较第一期有所减轻，但疤痕变得凸起，又红又硬。这一期的主要细胞是产生胶原的成纤维细胞。（3）塑形期或成熟阶段：塑形期是伤口愈合的第三期，其特点是胶原转变成更加成熟的形式，分子间交链形成，胶原重组，而没有量的增减。形态上，疤痕渐渐变平而不太突出，且更加苍白而富有弹性。2创伤愈合类型（1）一期愈合：又称原发愈合。创伤内组织修复以原来的细胞组织层次为主，连接处仅有少量纤维组织。伤口边缘整齐、严密、平滑，呈线状。（2）二期愈合：又称疤痕愈合。创伤致组织缺损多或发生化脓性感染，需肉芽组织充填伤口，纤维组织大量增殖，周围上皮逐渐覆盖或植皮后才能愈合。修复时间长，有明显的疤痕挛缩或疤痕增生，影响外观和功能。（二）伤口愈合的影响因素1年龄 老年人皮肤萎缩，血液灌注减少，组织内巨噬细胞系统功能减退，蛋白合成代谢减弱，影响愈合。而小儿及青年人代谢、尤其是蛋白合成代谢旺盛，伤口愈合迅速，合并感染机会亦少。2营养状况 营养不良或缺乏，尤其是蛋白质缺乏，伤口易裂开。肥胖伤员，脂肪组织血液灌注差，伤口愈合较慢且强度低。铁、锌等元素缺乏，影响其参与蛋白合成与细胞呼吸的能力，致使创口愈合延迟。3伤口特点 伤口种类、形态、大小、部位、血运状况等都影响愈合。穿透性伤口，有时仅皮肤愈合，而深层组织可因并发感染而延迟愈合。伤口涉及皮肤全层，一般应予缝合。深而大的伤口愈合时间亦较长。血运良好的部位较血运差的部位愈合快。关节处的伤口，若制动不良，可影响愈合。4感染和异物 伤口轻度感染，渗出增多，胶原纤维愈合后强度反而增大。而化脓性感染则阻碍伤口愈合。外科无菌技术对预防和控制伤口感染十分重要。存留在伤口内的异物或坏死组织等都可引起异物反应和感染，使伤口难以愈合。5慢性疾病：伤员原有的非创伤性慢性疾病，如糖尿病等，都可成为诱发伤口感染的原因。慢性消耗性疾病导致蛋白质缺乏、免疫力低下，直接影响伤口的愈合。6其他：如清创缝合时间、缝合技术和材料、有无应用类固醇类激素等，都影响伤口的愈合。 第二节 创伤的判断与评估 创伤评分是以计分的形式来估算创伤的严重程度，即应用量化处理的伤员生理指标或诊断名称作为参数，经数学计算以显示伤员伤情严重程度的诸多方案总和为创伤评分。自60年代以来，已出现50多种计分方案，目前应用较多的有以下几种。一、院外评分适用于事故现场或急诊科室评分。方法简便、实用、容易掌握，适合急救特点。在大量伤员时可作为伤员分类、转送、收治参考。缺点：不够精确。不能作为研究，判断预后之用。方法有： （一）创伤指数（trauma index, TI） TI是以解剖部位、创伤伤员生理变化为主，加上创伤类型估计测算的分数相加。分数越高伤情越重。9分以下门诊治疗即可，为轻伤；1016分为中度伤；17分以上为重伤，应收住院治疗（表5-1）。表5-1 创伤指数（TI）项目记分1356伤 部四肢背胸或腹头颈伤 类撕裂伤刺伤钝伤火器伤血压（kPa）外出血9.3313.336.679.33100140触不到呼 吸胸痛困难窘迫停止意 识嗜睡淡漠浅昏迷深昏迷 （二）CRAMS评分 CRAMS评分是主要采用循环、呼吸、运动、语言4项生理变化加解剖部位的一种简易快速、初步判断伤情的方法。 C即Circulation 循环 R即Respiration 呼吸 A即Abdomen 包括腹部或胸部 M即Motor 运动 S 即Speech 语言为便于记忆，以CRAMS代表，每项正常记2分，轻度异常记1分，严重异常为0分，总分8为重伤。CRAMS记分是总分越小，伤情越重，总分13.3kPa毛细血管充盈延迟和收缩压11.313.2kPa毛细血管充盈消失和收缩压 35/min）无210A无压痛有压痛肌紧张，连枷胸或有穿通伤210M正常，运动自如对疼痛有反应无反应或不能动210S自动讲话瞻妄讲不清完整的词语210 二、院内评分 （一）简明创伤分度（AIS，即abbreviated injury scale ） AIS为美国机动车发展学会于1971年首先制定，1974、1975年修订，1980年再次修订（AIS-80），到1985年又扩大了损伤类型和严重度的范围，特别是对胸、腹伤，使损伤编码更为确切（AIS-90）。早期的AIS主要适用于车祸伤，近期AIS已可用于临床医学领域的研究。目前，AIS已得到全世界的公认并促进了损伤的比较性研究。其原则性与实用性在于它以解剖学损伤为基础，每种损伤只有一个AIS评分。AIS的应用已扩展到创伤的流行病学研究，创伤中心预测伤员的存活可能性，估计预后以及评估卫生保健制度。AIS对创伤的社会经济负担的评价也有其重要作用。（二）损伤严重程度评分（ISS，injury severity score ） 这是Baker 在AIS基础上，将三个最严重损伤部位的最高AIS编码的平方数值相加所得的总和计分，可弥补AIS的不足，ISS更适合于多发伤。AIS是ISS的基础，AIS也是衍生其他评价损伤总严重度方法的基础。我国已有一些文献应用AIS和ISS对创伤进行评分，这对国际间交流创伤学术资料颇有帮助。ISS评分方法：ISS评分是将人体分为6个解剖学区域：即体表、头颈部、面部、胸部、腹部、四肢和骨盆。损伤程度分为5个等级：即0级，无损伤；1级，轻度损伤，记1分；2级中度损伤，记2分，3级，重度损伤，记3分；4级，重度损伤，危及生命，记4分；5级，危重损伤，不能肯定存活，记5分。在多发伤病人记取每一部位损伤的平方相加之和即可得出总分，如胸部伤张力性气胸为42，又伴发有脾破裂为52，又伴有骨盆粉碎性骨折52，即用42+52+52=16+25+25=66。计算出总分越高，伤情越重，预后越差，死亡率越高，总分10即应入院治疗，一般仅取3个部的最重伤情计算（表5-3）。综合国内外应用AIS-ISS评分，文献普通认为：ISS评分优点是简便易行，是一较好的创伤计量方法，尚有不足之处是：1不能反映出分值相同、伤情不同的实际差异；2颅脑伤的评分偏低，不能准确反映脑外伤严重度；3人体同一区域的器官损伤，ISS只取其中最高的计算，因而对一个区域内的多器官伤严重度评价过低；4不能反映伤后病理生理变化；5不能反映年龄差异及原有身体状况对预后的影响；6只取三个解剖部位，不能反映出四个部位以上的伤情。表5-3 损伤严重度评分（ISS）1轻度 体表 全身疼痛；小裂伤，小挫伤，擦伤（需包扎者）；撕脱伤，10%体表面积的Io或小面积烧伤IIo 、IIIo烧伤 头颈 头痛、头晕，无意识丧失；有挥鞭伤主诉但无体征或X线异常 面部 眼角膜擦、挫伤；眼玻璃体、视网膜出血；牙折断或脱位；鼻骨或下颌骨骨折 胸部 腹壁痛或胸壁挫伤 腹部 腹壁痛，擦伤，挫伤，腰扭伤 四肢 轻度扭伤和指、趾骨骨折或脱位2中度 体表 广泛挫伤、擦伤；大裂伤；撕脱伤19%体表面积；1020% IIo 或IIIo烧伤 头颈 昏迷不到15min ；伤后无记忆丧失；面骨骨折，但无移位；单纯颅骨骨折 面部 无移位的面骨骨折或开放性鼻骨折；面部变形的裂伤；眼裂伤；视网膜剥离；颈椎轻度骨折 胸部 单纯23根肋骨或胸骨骨折；胸壁重度挫伤；无血胸、气胸或呼吸困难；胸椎轻度压缩骨折 腹部 腹壁重度挫伤；腹内器官挫伤，无穿孔；腰椎压缩骨折 四肢和骨盆 指、趾骨开放性骨折；无移位的长骨或骨盆骨折；肘、肩关节脱位，肌腱、肌肉裂伤3重度，不危及生命 体表 广泛挫伤、擦伤；两处以上的肢体大裂伤或宽度超过7.5cm的撕裂伤；2030% IIo 或IIIo 烧伤或撕脱伤 头颈 昏迷1000ml；胸椎骨折，合并截瘫 腹部 腹腔脏器小裂伤，包括脾、肾破裂和胰尾小损伤；腹膜内膀胱破裂；外生殖器撕脱伤；腰椎骨折，合并截瘫 四肢 多发性长骨闭合性骨折；外伤性肢体离断5危重，不能肯定存活 体表 超过50%面积的IIo或IIIo 烧伤或撕脱伤 头颈 昏迷超过24h；颅内出100ml；颅内压升高；颈椎4以下损伤，伴四肢截瘫；主要呼吸道堵塞 胸部 胸部外伤，伴有重度呼吸困难（气管裂伤、纵隔积血）；主动脉破裂；肺叶撕裂伴张力性气胸；心肌挫伤或破裂，伴有循环障碍 腹部 腹腔脏器（除肾外）或血管破裂、撕脱或严重破裂伤：如肝、脾、胰、胃十二指肠、大肠、动静脉 四肢 多发性开放性四肢骨折 （三）创伤评分进展 近年来国内外院内评分趋势是采用TRISS和ASCOT法评分。TRISS方便，较简单，ASCOT精细，合理，但实施较复杂。1TRISS评分法 为1987年Boyd 所提出，将几种评分方法合为一体，即生理指标（GCS、血压、呼吸）；解剖学指标（AIS-ISS）；损伤性质（闭合伤或开放伤）及年龄因素等。经过量化、数据处理计算得出伤员存活概率（Ps），以数字表示损伤严重程度及存活率。TRISS计算公式是：Ps（存活机率）=1 /（1+e-b）b=b0+b1（RIS）+b2（ISS）+b3（A）.e为自然底数2.7182；其中b0为常数，b1b3为损伤类型权重数；RIS为改良创伤评分；ISS为损伤严重度评分；A为年龄值分（ 55 岁为1）。通过计算机处理，计算伤员存活机率，可以估计伤情，推测预后及衡量救治水平。Ps 0.50 该伤员可以存活；Ps 0.50 伤员存活可能性小；Ps 愈低，存活机率越小。TRISS评分存活概率（Ps）很大，而发生死亡者，可以在救治中找出教训，以防止今后创伤救治中类似错误，为减少或预防今后创伤死亡提供依据，TRISS也是判断一个医院救治水平，医疗质量的一种方法。不足是：对不同的开放伤（贯通伤），多发伤尚不够合理，年龄档次比较少。2创伤严重性评分（ASCOT）法ASCOT评分法为1990年Champion针对TRISS中ISS的不足，采用解剖要点评分（AP）以取代ISS，并对RTS中的每一生理指标分别权重，年龄进一步分组而形成。ASCOT法的原理也是将解剖，生理和年龄参数分别加权，其权重系数的推算来自北美MTOS数据库的15万伤员的病例资料，如套用TRISS及ASCOT法评分预测我国人的生存概率并不准确，因此，1997年石应康等提出建立我国的创伤资料数据库，并根据国人的资料重新测算我国TRISS和ASCOT评分的权重值。并以中国人1297例伤伤评分资料经多元回归计算出权重b0b3的新值，与MTOS权对比。其1297例权总准确性90.13%，略高于MTOS权（89.59%），生存误判率降低，但总敏感性降低，死亡误判率增高，因病例较少，计算权重尚有差误，提出扩大例数，探索更为精确的权重，将能使TRISS在国内的运用更为合理、可行，其建议点有：（1）数据库资料应根据医院类型分档收集，可按医院等级评审的级别和实际创伤救治水平分别收集；（2）收集资料应控制院前时间在2448小时内；（3）随创伤类型变化，现场急救、院前救护、医疗条件及救治质量的提高，权重系数每510年修订一次以保证预测准确性。创伤评分种类繁多，院前评分应采用快速、简便、易行的方法，达到快速有效地筛选创伤病员的目的。院内评分现多采用含生理、解剖、年龄在内的综合性评分方法。目前创伤评分的发展巳得以重视并趋向于全面、准确、实用。这就而要以下三点：建立大型创伤资料数据库；开发计算机管理软件；综合评价病员的全面情况。包括既往慢性病史、院前时间、院前救治措施、创伤救治（手术方式）、创伤的的精神状态、个体的发育、营养状况等等。另外，创伤评分要发展对创伤后生活质量的评估、预测。第三节 创伤的院外急救 一、院外急救的主要内容 院外急救的主要内容包括两部分：现场心肺复苏和创伤的现场处理。 （一）现场心肺复苏(CPR) 严重创伤、大出血、张力性气胸或严重脑外伤等可以导致心搏呼吸骤停。心跳呼吸停止后，组织陷于缺血缺氧状态，脑细胞对缺血缺氧非常敏感。常温下心跳停止1020秒病人发生昏厥，40秒左右出现抽搐，60秒后呼吸停止，大小便失禁，46分后脑组织发生不可逆性损害。现场CPR是挽救生命的关键，如开展不及时或操作不正确，将导致整个复苏抢救的失败。（二）创伤的现场处理 创伤病人的救治最重要的是早期正确的处理，保护伤口、止血、减少污染、减少残废、挽救生命。其原则是：1保持呼吸道通畅 危重病人呼吸困难时可先插入口咽通气管或做气管切开插管。2止血、包扎 外出血时做加压包扎止血，如伤口有碎骨片、玻璃碎片或异物插入、腹腔脏器脱出等情况，则包扎时不加压。肢体大血管破裂时，用止血带止血。内出血病人在迅速建立静脉通道后，立即就近送医院手术止血。有开放性气胸时，以厚敷料在病人呼气末将伤口暂时封闭并做加压包扎。3骨折固定 固定骨折部位是控制休克的重要因素，并可在移动病人时防止进一步加重病情。固定方法有两种，一种是有夹板的固定，一种是无夹板时用躯干或健肢作支架进行固定。开放性骨折固定前必须以消毒敷料包扎伤口并止血，以减少伤口污染。4纠正休克 多发性创伤及大出血者往往伴有休克，如不及时处理将危及生命。现场急救时迅速在上肢以粗针头穿刺建立静脉通道，快速静脉输入平衡液、低分子右旋醣酐、代血浆等，但不宜将血压控制过高(一般认为血压在90/60mmHg左右为宜),以免增加出血量；同时，对外出血病人进行包扎止血，对内出血病人尽快手术止血。5组织转送病人 经过认真检查和急救处理的病人必须迅速转送到医院做进一步处理。可根据伤情轻重缓急有计划地进行，危重病人可望存活者首先转送。转送途中动作要轻快，搬运方法要正确。二、院外急救的基本程序院外急救的基本护理程序包括：护理体检、急救护理措施实施、转运和途中监护。（一）护理体检当救护人员到达现场后，应首先迅速而果断地处理直接威胁病人生命的伤情或症状。同时迅速对病人进行全身体检。这对于因创伤所致的昏迷病人，从外观上不能确定损伤部位和伤情程度时尤为重要，体检越早、越迅速仔细越好（具体体检程序见第二章第二节）。（二）急救护理措施实施 在进行初步体检后，护士应根据医嘱协助医生对病人进行急救处理。常规急救护理措施包括给病人以合理舒适的体位、建立静脉通路和观察维护生命体征的平稳等。此外，对于不同专科的病人还应针对病情给予必要的护理准备，如为需要心前区除颤或创伤处理的病人暴露前胸；为烧伤病人剪去衣服；为心脏病病人做心电图检查等。本节将对院外急救中应用的持殊护理措施作一解释。1放置病人体位 对于轻症或中重度病人，在不影响急救处理的情况下，护土要协助病人，将其扶置成舒适安全的体位：平卧位头偏向一侧，或屈膝侧卧位。这种体位可以使病人以最大程度的放松，且可以保持呼吸道畅通，防止误吸的发生。尤其在处理成批伤员，对轻症或中重度病人不能照顾周全时，这种体位具有最大的安全性。放置好病人体位后，要注意给予保暖。如无必要，不要对清醒病人反复提问，要尽量使病人能安静休息并减轻心理压力。 2建立有效的静脉通路 对于所有需要建立静脉通路的院外急救病人，尽可能选择应用静脉留置针。静脉留置针穿刺针头锐利，很容易穿透皮肤，一旦进入血管，既可留置一软管，可保障快速而通畅的液体流速，对抢救创伤出血、休克等危重病人在短时间内扩充血容量极为有利。穿刺毕，以胶布固定外端，在病人躁动、体位改变和转运中均不易脱出血管外或刺破血管。 3松解或去除病人衣服的护理技巧（详见第二章第二节）。（三）转运与途中监护对病人进行了现场初步急救护理后，应快速将病人转至医院，让病人能尽早地接受专科医生的治疗，对减少伤残率至关重要。决定病人转运的基本条件是在搬动及运送途中,确保病人不会因此而危及生命或使病情急剧恶化（具体搬运技巧见第二章第三节）。第四节 身体主要部位损伤的救护一、颅脑损伤 颅脑损伤是头颅和脑组织遭到暴力打击所承受的伤害。多见于交通、工矿事故、坠落、跌倒和各种锐器、钝器、火器、爆炸及自然灾害等对头部的伤害。常与身体其它部位的损伤合并存在。颅脑损伤在原发性损伤后常常发生继发性损伤，如颅内血肿、脑水肿、急性颅内压增高等。严重者可发生脑疝并导致死亡。颅脑损伤总死亡率在45之间，重型颅脑损伤的死亡率高达3050。医务人员无法改变由原发性损伤所造成的结果，但能通过各种手段最大限度地防治继发性损伤和并发症，从而改善预后。其中最重要的环节之一就是颅脑损伤伤员的现场急救、早期处理和严密观察。（一）颅脑损伤的病理生理： 头部遭受暴力打击，可引起头部软组织、颅骨及颅内容物的损伤，根据受力情况可以初步判断颅脑损伤的部位和性质。外界暴力造成颅脑原发性损伤一般有直接损伤和间接损伤两种方式。直接损伤是暴力直接作用在头部引起的损伤，又可分为加速性、减速性、挤压性和旋转性损伤，以前两种最多见。加速性损伤是头部在静止状态时，被一运动的物体打击，使其沿外力作用方向呈加速运动而造成的损伤。此种方式所造成的头皮、颅骨和脑损伤主要发生在受力部位。减速损伤是头部在运动状态时撞于静止的物体而突然停止所引起的损伤。这种方式的损伤中，颅骨和脑损伤不仅发生在受力处局部，而且常常发生在受力处的相对部位，又称对冲伤。 颅脑中80容积为脑实质，10左右为脑脊液，约10为脑内血容量。成人颅腔容积不能扩大。脑、脑脊液或血流保持相对平衡以维持正常的颅内压1995kPa(15mmHg)以下，三者中任何一项容积增加，必须使其他两项缩小容积来稳定颅内压。其中，脑容积基本无法压缩，脑脊液减少充其量仅10，脑血流需提供脑组织氧和糖，亦不可能无限制减少，所以颅内保持压力稳定的代偿能力很低。 全身平均动脉压颅内压脑灌注压 维持一定的灌注压，血液才能流入颅内。颅脑损伤后脑水肿或颅内血肿均使颅内压增高，全身血压上升才能保持一定灌注压力。颅内压急剧上升时，伤员首先表现为血压上升，同时出现心率变慢和不规则呼吸。颅内压急剧上升，脑组织向枕大孔方向移位，形成脑疝，脑脊液流通受阻，脑干受压，伤员很快进入昏迷。体格检查伤员一侧瞳孔扩大，对光反应消失。严重者双侧瞳孔扩大，眼球向上、向外转动，肢体瘫痪或去大脑强直，最后呼吸停止，血压下降，心跳停止。 在颅脑损伤抢救初期，应开放气道，保持通畅，才能维持生命和阻止颅脑损伤的发展。保持气道通畅后应紧急供氧，有条件者进行过度换气人工呼吸。正常人的PaCO2为532kPa(40mmHg)，PaCO2升高可造成脑血管扩张而加重脑水肿；PaCO2降低可使脑血管收缩而脑血流下降，脑水肿减轻，颅内压下降。过度换气人工呼吸，呼吸频率加快 (24次分)，使PaCO2下降到333399kPa（2530mmHg），脑血管适度收缩但保持脑血流的基本供应。如PaCO2下降至333kPa（25mmHg）以下，可造成脑血供不足而加重脑缺氧。外伤早期，过度换气和供氧比应用甘露醇和速尿等利尿剂疗效好。（二）颅脑损伤的主要临床表现1头痛 头痛是颅脑损伤的主要症状，常伴有头昏、恶心、呕吐，如出现颅内压增高，头痛剧烈，常伴有喷射性呕吐。2意识改变 意识障碍的持续时间长短及程度反应颅脑损伤的严重程度，脑震荡一般只有短暂的意识障碍（小于30分钟），而严重脑挫裂伤可出现深昏迷，目前临床上应用较为广泛的判断意识状态的方法为格拉斯哥昏迷分级计分法（Glasgow coma score，GCS），评定睁眼、语言及运动三方面的反应，将三者得分相加后，15分为意识清醒，8分以下为昏迷，最低3分（表5-4）。表5-4 Glasgow昏迷评分法睁眼反应 语言反应 运动反应 自发睁眼 4 回答正确 5 按吩咐动作 6呼唤睁眼 3 回答错误 4 刺痛能定位 5痛时睁眼 2 吐词不清 3 刺痛时躲避 4无反应 1 有音无语 2 刺痛时屈曲 3 无反应 1 刺痛时过伸 2 无反应 13神经定位体征 如瞳孔散大、偏瘫、四肢瘫、失语等。4生命体征变化 伴随颅内压增高，可出现血压升高、脉搏减弱、呼吸深沉。若颅内血肿继续增大，机体代偿衰竭，则出现血压下降、脉细速、呼吸不规则等。如为下丘脑损伤可出现“中枢性高热”，脉搏呼吸增快，血压正常或偏高。 (三)颅脑损伤病人的院外救护1一般处理原则 （1）保持气道通畅，确保供氧，使病人过度换气(约24次分)。颈部制动(颈托或颈部固定板)。深昏迷者应气管内插管，及时进行气道内吸痰和供氧。无气管内插管者，应注意避免呕吐致呼吸道误吸，及时吸引呕吐分泌物，保持气道通畅。 （2）及时检查和记录基本症状和体征，如血压、呼吸、瞳孔(大小、形状和光反应)、病人自发运动和感觉。低血压者应考虑存在出血或脊髓损伤。 （3）开通静脉补液，无休克者，应使用高渗性利尿药物，如20甘露醇250500m1静脉快速滴入，50葡萄糖60ml静脉推入，并可反复应用；或一次性使用速尿100mg，静脉推注，输液量不宜太多、太快，一般以给予10葡萄糖为宜。 2常见颅脑损伤的诊断和处理 （1）头皮伤 由于头皮血管丰富，血管无弹性的特点，故损伤时往往出血多且时间长，若儿童发生头皮损伤可引起休克。处理头皮伤时应注意：为防止出血加重及异物进入脑内，不宜在现场清洗伤口；现场对伤口直接加压可暂时控制出血，撕脱的头皮应与病人一起送往医院；若无颈部损伤，可抬高头部以减少出血；尽快将伤员转送医院接受进一步治疗。头皮大出血亦有加重全身性休克的危险。 （2）颅骨伤 1)头皮、颅骨和硬膜均破裂，或伤口漏出脑脊液，或脑组织暴露在伤口内，为开放性颅脑伤。若见刃物刺入颅内，不能在现场拔出。现场急救中如见脑组织暴露或明显凹陷骨折，救护人员宜用一只消毒碗反扣在伤口上，保护膨出的脑组织，然后再包扎固定，绝对不可直接包扎已暴露的脑组织。火器伤时，在现场很难估计弹片是否在颅内，应警惕弹片移位至颅颈交界处造成颈髓伤。 2)头皮、颅骨和脑膜三者中有一个组织完整，为闭合性颅脑损伤，在现场常常很难确诊颅骨骨折。 3)颅底骨骨折可分为：前颅底骨折，表现为双眼眶内皮下出血(熊猫眼)，口鼻出血或流脑脊液。中颅底骨折，为口鼻出血，外耳道流血。后颅底骨折，在耳后乳突区及上颈部可见皮下青紫斑。处理上主要是预防颅内感染，对耳、鼻脑脊液漏者，保持耳、鼻处清洁，切不能予以堵塞，以免使污染的液体流入颅内。 （3）脑损伤 1)脑震荡：指脑功能损伤，无脑组织器质性病变，表现为脑损伤之后有意识障碍和精神紊乱，或有短暂生命体征的异常，甚至出现深昏迷，一般能在短时间好转。脑震荡诊断标准：有明显的头部损伤史。有短暂的意识障碍(小于30分钟)。逆行性遗忘，即不能回忆伤前近期所发生的事情，但能回想起伤前较早的往事，神经系统检查正常。伤员清醒后可出现眩晕、头痛、耳鸣或呕吐等症状。脑震荡本身无特殊治疗，但要预防颅内血肿的发生，若意识丧失超过3-5分钟，需将伤员转送医院急诊科或神经外科，住院观察。 2)脑挫裂伤：表现为颅脑损伤后长时间的意识障碍(严重精神混乱，持久遗忘，行为异常)，除严重脑肿胀和意识障碍以外，还可能伴有抽搐、呕吐和各种神经损害等症状(偏瘫、失语、去大脑强直、尿崩等)，应尽快转送医院，严重者则很快死亡。临床诊断：有明显的头部损伤史。意识障碍时间长(大于30分钟)，包括神志不清，持久记忆力丧失，行为失常如有冲动行为。伤后有不同程度的脑水肿、颅内出血、蛛网膜下腔出血，表现为颅内压增高(如意识障碍、头痛、呕吐)，神经和脑损伤症状(偏瘫、四肢瘫、失语或抽搐)。其中最严重的为原发性脑干损伤，深昏迷、去大脑强直，或四肢瘫痪，病人可因颅内压增高危象而很快死亡，在生命体征支持的同时尽快送往医院。 3)颅内出血 急性硬膜外血肿：颞部或顶部的线型骨折，造成脑膜中动脉撕裂出血，占本血肿的绝大多数，少数为静脉窦骨折线出血，当血液凝集和颅内压快速增加时，不及时清除血肿的病人则很快死亡。如脑组织无严重损伤，能及时手术摘除血肿和止血，伤员可很快恢复正常。颅脑损伤后最初表现为意识变化(脑震荡)，接着为短暂神志恢复期(中间清醒期)。一般伤后30分钟到18小时(平均6小时)，后可出现颅内压增高、头痛、呕吐和神志改变、血压增高、心率缓慢和呼吸不规则，严重者可出现伤侧瞳孔散大、固定和对光反应消失，对侧肢体瘫痪，病人很快出现呼吸停止和死亡。颅脑损伤病人主诉有头痛，应将该伤员送到医院观察。急性硬膜下血肿：在脑挫裂伤的基础上发生脑血管破裂出血，外伤后数小时或数日后出现症状，表现为头痛、呕吐、神志改变，并有嗜睡，记忆力丧失，浅昏迷到深昏迷等；意识障碍持续时间可从数天、数月到终身不醒；神经缺损，轻者无症状，重者有失语、抽搐、瘫痪，严重昏迷者可出现去大脑强直，若同时有高热、上消化道出血、肺水肿、肺炎等严重并发症，死亡率高。巨大血肿或逐渐增大时病人从浅昏迷进入更深昏迷，一般无明显的中间清醒期。由于颅内压增高和脑疝常可导致死亡，在转送的过程中需要特别注意呼吸情况，必要时给予气管插管，进行辅助人工呼吸。 4)脑内血肿：由外伤产生的单纯的脑内血肿少见，常伴有脑挫裂伤和硬膜下血肿，其症状与急性硬膜下血肿相似，一般需经头颅CT或手术明确诊断。本症死亡率及残废率很高。二、胸部损伤 胸部损伤通常是由车祸撞伤、高空坠落、塌方挤压、枪伤或刺伤等因素所致。涉及胸部损伤致死约占创伤死亡的25。多发性损伤病人伴有胸部损伤约占l2。23胸部损伤的病人能够及时送到医院急诊科处理，但是仅有15左右的病人需要行急诊开胸手术。（一）胸部损伤病理生理 胸部损伤可由挫伤或穿透伤所造成。挫伤受力范围较大，如减速伤、挤压伤及爆炸伤均可导致内脏的损伤。穿透伤多由火器伤或利器刺伤造成，其损伤范围很小，但子弹弹头引起的创伤往往难以预测，整个胸部组织结构均有危及的可能。 多根、多处肋骨骨折可造成连枷胸的发生，严重时可引起反常呼吸，即吸气时胸膜腔产生负压，胸壁下陷，使伤侧肺富含二氧化碳的残气进入健侧肺，而在呼气时浮动胸壁膨出，使残气返回伤侧肺，进而产生呼吸功能不全。 （二）胸部损伤的主要临床表现1胸痛 胸痛是胸部损伤的主要症状，常位于受损处，伴有压痛，呼吸时加剧。2呼吸困难 胸部损伤后，疼痛可引起胸廓活动受限、呼吸浅快。肺挫伤导致肺水肿、出血或淤血；气胸、血胸致肺膨胀不全等均可导致呼吸困难。3咯血 大支气管损伤者，咯血量较多，且出现较早。小支气管或肺泡破裂，出现肺水肿及毛细血管出血者，多咳出泡沫样血痰。4休克 胸内大出血将引起血容量急剧下降；大量积气特别是张力性气胸，影响肺功能，阻碍静脉血液回流；心包腔内出血引起心脏填塞等，均可致病人陷入休克状态。胸部损伤的体征还包括:紫绀、胸壁挫伤、连枷胸、开放性伤口、颈静脉怒张、气管移位、皮下气肿等。尽快完成胸部体检，包括胸部听诊有无呼吸音和两侧呼吸音是否对称，对抢救极为重要，否则伤员将很快死亡。 （三）胸部损伤的院外救护1一般处理原则 （1）保持气道通畅：保持气道通畅是胸部外伤急救中的首要任务。抢救时必须迅速，即使短短数分钟的缺氧，对损伤者却难以耐受，舌下坠是阻塞上呼吸道的一种主要原因。因此，预防和处理舌下坠，对保证呼吸道通畅非常重要。具体方法有两种，一是将舌提向前方；二是将手指置于下颌角外下方，将下颌骨向前托起，即可获得满意的通气效果，这种保持呼吸道通畅的方法，伤员需取仰卧位，且必须具有呼吸道的控制能力，急救人员才有可能清除病人气道中的血液和分泌物。如果伤员已失去呼吸道的控制能力，又缺少吸引设备时，只有轻轻地将伤员置于左侧卧位(昏迷体位，见图5-6)，气道中分泌物可往外流出，舌和会厌向前移动，气道处于通畅位置。但是，伤员的头、颈、脊柱必须处于一直线位置。在变动体位前，伤员必须带上硬质颈托，以防颈椎损伤。 （2）人工呼吸供氧：在具备气道通畅的条件下，置入合适的通气导管。使用带有供氧设备的小型呼吸机作正压人工呼吸。如条件许可，气管内插管人工呼吸为最有效的供氧方法。 （3）循环支持：建立两条大口径静脉通路，快速输入适量乳酸钠林格液，测定血型、血常规和生化检查，配血后输入同型血液。 2常见胸部损伤的诊断和处理 （1）气道阻塞：认真检查上呼吸道，消除气道分泌物和异物。保持气道通畅，对疑有颈椎骨折者，操作时应十分小心，以防骨折脱位而引起神经损伤。此类伤员在维持气道通畅时，不应将颈椎过度伸直或弯曲。 （2）张力性气胸 1)诊断：胸部钝性伤或穿透伤、肺大泡破裂、终末正压呼吸机械通气等均可引起张力性气胸。由于肺、支气管破口与胸腔相通，并有活瓣形成，故气体只能单向进入胸膜腔，而不能排出。由于胸膜腔内大量积气，压力不断增加，伤侧肺被压缩，纵隔偏向健侧，健侧肺亦受到压迫，结果造成上、下腔静脉扭曲，静脉回流受阻，健侧肺通气受到明显影响。临床表现为呼吸困难，烦躁不安，患侧呼吸音降低，叩诊呈鼓音，血压下降，颈静脉怒张，气管向健侧偏移并出现紫绀等。 2)处理：张力性气胸需要立即排气。初步处理时，应迅速用一枚粗针头，在伤侧第2肋间锁骨中线处刺入胸膜腔进行排气减压，保持气道通畅，吸入高浓度氧气，转送伤员途中开放静脉通路，并尽早通知医院作好抢救准备，如条件许可，可用14或16号塑料导管于病侧腋中线第5、6肋间隙穿刺置入导管，接水封瓶引流或接单向排气阀门。 急性张力性气胸减压适应证：脉搏消失、昏迷、呼吸困难和出现紫绀者。若现场急救者无能力减压，应尽快将伤员转送医院。针头穿刺胸腔减压为临时性措施，伤员到上级医院后改为胸腔闭合引流。 （3）开放性气胸 1)诊断：开放性气胸一般由穿透性损伤引起，形成负压性伤口。其症状和体征通常与胸壁缺损的大小有关，如缺损的直径为气管直径的23，则每次呼吸进出的空气大部分由胸壁缺损处经过，而不经过正常的气道。因此，有效通气受到严重影响而导致缺氧。 由于胸壁伤口使胸膜腔与外界相通，空气自由出入胸膜腔，使正常胸腔负压消失。如胸壁伤口较大，则空气进入胸膜腔的阻力低于正常气道，大部分空气只进入胸膜腔，而不再进入正常的气道，病人发生严重缺氧。 2)处理：用无菌闭塞性敷料(如凡士林纱布)加棉垫覆盖伤口，敷料三边用胶布固定。当病人吸气时敷料即吸向胸壁，而阻止空气进入胸膜腔，呼气时胸膜腔内空气由被胶布固定的一侧敷料缘排出。勿将敷料四周全部胶布固定，否则空气将在胸腔内积聚，再次形成张力性气胸；保持呼吸道通畅；充分给氧；建立静脉通路，使用大口径导管；监测心电图，注意心功能变化；尽快转送医院。 （4）大量血胸 1)诊断：胸膜腔内有血液称之为血胸。大量血胸时，胸膜腔内积血大于1500ml，每侧胸膜腔最多可容纳3000ml血液。大量血胸多见于胸壁穿透伤。穿透伤与挫伤均可引起体循环血管或肺血管破裂。由于胸膜腔内大量血液积聚，患侧肺受压，如积血进一步增加，可使纵隔推向健侧，以致上、下腔静脉扭曲，对侧肺受压，造成有效循环量下降及通气障碍，形成低氧血症及低血容量性休克。缺氧和低血容量均可导致病人烦躁或意识模糊。由于血容量降低，颈静脉通常平坦，如有纵隔偏移也可出现颈静脉怒张现象。检查时病人肺部听诊呼吸音减低，叩诊呈实音。 2)处理：保持气道通畅；高浓度氧吸入；开放静脉通路，补充足够血容量，快速输入晶体液或同型血液，或作自体输血，纠正失血性休克；伤员迅速转送上级医院，并尽早通知医院，作好抢救准备；严密观察病人是否出现张力性气胸，必要时作胸腔闭式引流。通常在病侧腋中线第5、6肋间隙插入胸腔引流管，如失血量大于200mlh，必须开胸止血；抗休克裤治疗胸部损伤虽然为禁忌证，但有时也可试用于血胸。 （5）连枷胸 1)诊断：3根或3根以上相近的肋骨发生多段骨折或同时有肋骨与肋软骨交界分离，伤侧胸壁浮动与正常呼吸时胸壁运动方向相反，即可出现连枷胸，亦称浮动胸。连枷胸多见于侧胸