2016年颅脑外伤指南的新观点.ppt

美国重型颅脑损伤诊疗指南 第四版 浅析 福建省立医院重症医学三科神经重症专业组王开宇主任医师2016 10 14 这是时隔9年后最新的TBI诊疗指南 各方期待 原文全文244页 1 去骨瓣减压 DecompressiveCraniectomyDC 推荐级别IIA 对弥散性重型TBI患者 无实性占位 及1小时内颅内压 ICP 升高超过20mmHg持续15分钟 且对一线治疗无效患者 不推荐使用双额DC改善预后 该预后系六个月后由格拉斯哥扩展评分 GOS E 评估 但是 该术式已证实可降低ICP并缩短ICU住院天数 推荐使用大额颞顶减压去骨瓣 不小于12 15cm或直径15cm 与第三版指南差别 DC为本指南新增内容 之前DC被归入手术指南 去骨瓣减压 DC 已逐渐成为重症TBI常用的处理手段 2预防性低温治疗 ProphylacticHypothermia 推荐级别IIB 为改善弥散性TBI患者预后 在早期 2 5小时内 及短期 伤后48小时 不推荐使用预防性低温治疗 与第三版指南差别 第三版指南通过meta分析阐述了低温治疗与常温治疗的疗效差别 本次研究因纳入高级别研究 2级及以上 而不再使用meta分析 3高渗疗法 HyperosmolarTherapy 剂量为0 25 1g kg体重的甘露醇能有效控制升高的ICP 应避免动脉压过低 收缩压 90mmHg 2 3 高渗盐水能更有效地降低颅内压 但是并不改善患者的短期死亡率 需要进一步的研究 4脑脊液引流 CerebrospinalFluidDrainage 证据级别III 较之间断引流 零点水平在中脑平面的连续脑室外引流可更为有效地降低ICP 可考虑在伤后12小时内 对初始GCS评分小于6分患者行脑脊液脑室引流 以降低ICP 与之前版本指南差别 该观点为第四版指南新增内容 脑脊液引流可能可以有效降低ICP 5通气治疗 VentilationTherapies 推荐级别IIB 不推荐延长使用预防性过度通气 二氧化碳分压 25mmHg 推荐过度通气作为临时措施用以降低颅内高压 伤后24小时内 当脑血供显著减少时 应避免过度通气 过度通气时 推荐测量颈静脉血氧饱和度或脑组织氧分压以监测供氧 与之前版本指南的差别 名称由过度通气更改为通气治疗 6麻醉 镇痛和镇静 Anesthetics Analgesics andSedatives 推荐级别IIB 为预防颅内高压进展 不推荐使用巴比妥类药物诱导EEG下的爆发性抑制 容易出现低血压 对于正规药物及手术治疗无效患者 推荐使用大剂量的巴比妥类药物治疗控制颅内高压 尽管丙泊酚可用于控制颅内压 但不推荐用于改善死亡率或6月后预后 需要注意 大剂量的丙泊酚将导致显著并发症 高脂血症 肝功能异常 与之前版本指南差别 无 7类固醇药物 Steroids 推荐级别I 不推荐使用类固醇药物改善预后或降低ICP 对严重TBI患者 禁忌使用大剂量甲泼尼龙 因其与死亡率增加有关 与之前版本指南的差别 增加CRASH对照试验对于发病后6月预后研究结果 但具体建议方案无改变 8营养支持 Nutrition 推荐级别IIA 推荐级别IIA推荐至少 有研究在24 48h后即开始补充热卡 在伤后5天 7天内对于不能主动进食患者给予基础热量补偿 约20kcal kg 推荐级别IIB推荐经胃 空肠营养以降低呼吸机相关肺炎 返流误吸导致的 发病率 与之前版本指南的差别 更加强调早期给予营养及给予途径 其余无变化 9感染预防 InfectionProphylaxis 推荐级别IIA当预期效果优于手术相关并发症风险时 推荐早期气管切开以减少机械通气时间 但是 尚无证据证实早期气管切开减少可死亡率或院内肺炎 为减少呼吸机相关性肺炎 不推荐使用聚维酮碘行口腔冲洗 其可能增加急性呼吸窘迫综合征风险 推荐级别III抗菌剂包被的导管可能预防脑室外引流期间导管相关感染 与之前版本指南差别 删除 插管的围操作期使用抗生素以降低肺炎发病率 的推荐意见 本指南处理两个新问题 1 预防通气性肺炎 2 预防EVD相关的感染 10深静脉血栓预防 DeepVeinThrombosisProphylaxis 推荐级别III 低分子肝素或小剂量普通肝素可结合器械预防使用 但是 有颅内出血增加风险 除了弹力袜 若脑损伤稳定且预期效果优于颅内出血增加风险 可以考虑药物预防 尚无充分证据推荐预防深静脉血栓的首选药物 剂量及时机 与之前版本指南差别 弹力袜的使用被纳入药物性预防措施 机械性预防为常规标准预防手段 本指南推荐为特指TBI的深静脉血栓预防 11癫痫预防 SeizureProphylaxis 推荐级别IIA 不推荐使用苯妥英或丙戊酸预防后期外伤后癫痫 PTS 当预期效果优于相关并发症风险时 推荐苯妥英用于降低早期PTS癫痫发病率 伤后7天内 但是 早期PTS与不良预后无关 就预防早期PTS的效果及药物毒性而言 与苯妥英相比 当前尚无充分证据推荐使用左乙拉西坦 与之前版本指南差别 无 纳入6个新研究 1颅内压监测推荐级别IIB 推荐使用ICP监测数据治疗重型TBI患者 以减少在院和伤后两周死亡率 在所有可能挽救的TBI 复苏术后GCS评分3 8分 且头颅CT异常患者中 推荐监测ICP 异常头颅CT是指颅内血肿 脑挫伤 脑肿胀 脑疝或基底池受压 在重型TBI患者头颅CT正常时 满足以下两点 需考虑行ICP监测 年龄 40岁 单侧或双侧运动体态 或收缩压 90mmHg 与之前版本指南差别 纳入两项新研究 颅内压阈值推荐级别IIB推荐ICP 22mmHg时给予处理 因该数值以上与死亡率增加相关 推荐级别III可结合ICP值和临床及头颅CT表现用于治疗决策 与之前版本指南差别 新纳入2项研究 并替代3版指南中的II级建议 血压阈值推荐级别III在50 69岁患者间维持收缩压 100mmHg 及15 49岁或 70岁患者中维持收缩压 110mmHg 可减少死亡率并改善预后 2脑灌注压监测推荐级别IIB 治疗重型TBI患者 推荐使用基于指南的建议以减少两周死亡率 与之前版本指南差别 第三版指南中 CPP管理与相关阈值为合并叙述 排除一个三版指南中纳入的研究 脑灌注压 CPP 阈值推荐级别IIB考虑到生存及有利预后 推荐的CPP目标值介于60 70mmHg之间 60或70mmHg是否为脑灌注压最佳极小阈值尚不清楚 可能取决于患者的自身调节功能 推荐级别III使用容量扩增维持脑灌注压 70mmHg时 避免使用侵袭性操作 由于大量不也增加呼吸衰竭风险 可考虑升高血压 与之前版本指南差别 第三版指南中 CPP的管理与阈值为统一阐述 新纳入9项研究 并重写处理建议部分 3高级脑组织监测推荐级别III 颈静脉球监测动静脉氧压差 arterio jugularvenousoxygen AVDO2 可为决策治疗提供信息 并可减少死亡率 改善伤后3月及半年的治疗结局 与之前版本指南差别 第三版指南中 监护与相关阈值为统一阐述 本指南将此话题更名为高级脑组织监护 III级推荐中的动静脉氧压差在第