影响哮喘病人治疗依从性的相关因素.doc

影响哮喘患者治疗依从性的相关因素广西医科大学第一附属医院呼吸内科刘剑梅支气管哮喘（简称哮喘）是当前全球最常见的慢性病之一。最近几十年在全球范围内，无论是成人还是儿童，哮喘的发病率和死亡率都在不断上升。在我国，随着城市化的发展，哮喘也越来越成为一个严重的公共卫生问题，哮喘的病死率居全球之首。全球哮喘防治创议（GINA）给我们提供了规范的治疗方案，但因为缺少有效的管理方法，患者治疗依从性差，病情易反复发作，为此医学界在积极探索干预哮喘防治管理的可行性方法1。哮喘病具有专业性强，治疗方法特殊且需长期治疗等特点，患者长期坚持吸入治疗均在院外进行。因此，患者能否遵医用药，接受治疗带来方式的改变就涉及到了依从性问题。本文拟从依从性的概念，哮喘病人依从性的相关因素以及不依从的不良后果3个方面对哮喘病人的依从性予以综述。1、依从性的概念对于依从性一词，不同的学科（如物理学、生理学、行为科学等）有着不同的定义2。30多年前，这一概念开始出现在医学文献中。在卫生保健领域，Haynes3将依从性（com-pliance）定义为一个人的行为与医疗、指导的一致程度，这些行为包括服药、进饮食及生活方式的改变。近年来，有人提出以遵医性（adherence）、一致性（concordance）等词代替依从性，4，5因为他们认为依从性过分强调了病人只是被动地按照医生的要求去做，不能体现出医患互动关系中病人所具有的主动性，也就是说，依从性的问题不只是病人的问题，医务人员也应考虑到自己的态度、言行在病人的遵医行为中的作用，重视对病人主动性的调动。大多数情况下，依从性及遵医性被视作同义词，二者可互换使用。2 影响哮喘病人依从性的相关因素2.1 年龄：年龄与哮喘病人的用药依从性存在关系，40岁以下年龄组明显较40岁以上年龄组的病人依从性高，与病人年龄大接受能力差，难以正确掌握气雾剂的使用方法，从而导致疗效差而停药有关6,7 。2.2 文化程度：文化程度与哮喘病人的依从性存在关系，文化程度高者用药依从性相对较高，文化程度低，造成患者不能正确了解吸入激素的作用及治疗目的，误把吸入激素当作支气管扩张药物使用 6,7 。李锦燕和李宝华也发现了文化程度高的患者家长在治疗过程中具有较好的主动性和互动性，表现出良好的依从性 8,9 。2.3 教育干预因素:缺乏知识和技术是良好哮喘自身管理的第一障碍。2.3.1 疾病相关知识哮喘病人的依从性与所掌握疾病知识的程度密切相关，哮喘病人由于哮喘知识不足，导致依从性差6 ，对门诊或住院患者，缓解期患者进行教育，包括哮喘防治知识，患者管理方法，对激素和吸入激素的知识，提高了患者的哮喘防治知识和自我管理能力，能提高患者长期治疗的依从性8,10,11,12,13 。三位一体哮喘患者教育管理体系，是一个由医患共同参与，将哮喘患者的个体化教育和群化教育融合一体的长期教育管理模式，有效提高患者防治哮喘的知识、态度和行业水平，提高了依从性14 。教育组哮喘患者接受自我处理方案的教育后，治疗依从性明显高于非教育组15 。患者担心激素的不良反应，家长认为激素会影响儿童的生长发育，患者畏惧激素副作用，尤其是年轻的女性患者疑虑和担心更重，且吸入激素后不能立即缓解症状，则认为无效而停药，均是导致患者依从性差的主要原因6,7,16,17,18 。2.3.2 吸入技术在哮喘病人的药物治疗方面，教育和训练患者掌握正确的吸入技术及对改善治疗依从性也有重要的意义，准确的吸入技术是哮喘满意控制的关键 19。调查发现吸入技术未正确掌握者是继续反复发作与半年来偶有发作的原因之一（占未被控制原因的13.6%） 20 。吸入治疗的疗效不但依赖于依从性，而且与吸入技术有着密切的关系，由于患者不恰当的吸入技术，减少了药物到达肺内的剂量，使疗效下降，严重影响了哮喘治疗效果，使患者失去信心，是患者依从性差的主要原因之一 21 。李红艳等 18亦发现患儿因不能正确选择吸入方式与正确掌握吸入技术，导致治疗效果不明显，易对治疗失去信心。有实验证明，进行医学教育后，教育组自身前后对照及与对照组吸入激素技术错误项数比较有差异 10。2.4 病情哮喘程度严重患儿较轻度患儿治疗依从性好。可能由于重度患儿的病情能得到迅速控制，疗效肯定，较易取得患儿家属的信赖；同时，因患儿有重度发作的痛苦经历，更加深和巩固了家长的求治心理，故表现出良好的依从性8 。2.5 药物副作用用最低有效剂量的吸入性糖皮质激素（ICS）来长期控制哮喘是GINA中推荐的治疗方法，是目前控制哮喘最有效的方案，但部分患者吸入后发生声音嘶哑，咽部不适或口腔溃疡等副作用，导致不得不减量或停药6,7 。2.6 经济：关于经济对依从性的影响，不同研究得出的结果并不一致，大多数结论为经济收入差的患者依从性较经济收入好的差8,18 。但黄建达等人对326例哮喘患者调查中，发现依从性与经济收入无关6。在一项50例成人哮喘的研究中，无依从性与非白人、低收入、低教育水平及医患之间缺乏沟通等因素相关系，美国黑人和西班牙人是无依从性的，而对照组的白人患者的无依从性相对较低，占24%22。2.7 规范化管理：对患儿进行持续督导，实施规范化管理，定期随访，督导，患者依从性明显提高12,23,24,25。和强对患儿实施医生-家庭-社会联合干预措施，诊断治疗管理教育软件的应用，可有效地提高患儿的依从性26,27。2.9心理干预：心理干预实施能够改善焦虑、抑郁等不良情绪，提高患者的认知水平，有效地减轻患者的心理负担，不同程度地增加患者的自信力，稳定情绪状态，缓解和控制哮喘发作28。3 哮喘病人不依从的后果据文献报导，我国哮喘患者ICS使用的依从率在32%-34.4%6，7。哮喘病人使用ICS的不依从，导致了哮喘控制不良，生活质量下降和治疗费用的增加，甚至可以增加哮喘的发病率和病死率。3.1 哮喘控制不良不依从治疗的直接后果是哮喘控制不良，在研究中发现依从组与非依从组临床症状控制，肺功能改善，1周哮喘症状计分，有明显差异15,25。王鑫发现非依从组患者肺功能改善无显著变化，依从组患者哮喘再次发作次数显著低于非依从组23。3.2 生活质量下降哮喘患者生活质量下降是指患者误工、误学天数，活动受限制，喘息症状的增加，活动能力的下降及活动范围的缩小。依从性组较非依从组误工、误学天数减少，生活质量提高15。国外研究指出，接受医师教育项目的医师更多地为哮喘患儿使用抗炎药物（RR为1.60，95%可信区间为0.78-3.25），患儿也更常得到医生的书面哮喘治疗方案（RR为1.40，95%可信区间为0.58-3.36），以及患儿误课时间减少、急诊和住院次数减少29。3.3 治疗费用增加哮喘患者治疗费用的增加来自于病人住院，急诊就医，非预约门诊，以及随之发生的生产性活动的扰乱等，依从组患儿哮喘发作次数、住院次数，治疗费用较非依从组明显下降23,30。在一项针对哮喘病人的调查，中-重度哮喘持续的病人是沉重哮喘负担的主要人群，对加量应用缓解症状的药物治疗超过4周的病人，哮喘负担水平在间隙发作、轻度持续和中-重度持续的病人分别达到42.1%、77.4%和81.2%31。值得庆幸的是，当健康保健行为改善后，这些费用就下降了，加强儿科依从性干预计划导致住院率和急诊访视率呈现戏剧性下降，使每个参与的病人年平均费用降低了1642美元32。综上所述，哮喘病人的依从性是一个较复杂的问题，目前的研究局限于不依从的特征及其相关因素等方面。今后应致力于从众多相关因素中寻找出起决定作用的一些因素，并寻找有效的方法来提高哮喘的依从性，进而提高哮喘的治疗效果及病人的生活质量。参考文献1 何赢权.哮喘防控模式的几点思考.医学与哲学.2005,26(11):45.2 Evangelista LS. 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