钙剂防治老年性骨质疏松症研究进展.pdf

钙剂防治老年性骨质疏松症研究进展钙剂防治老年性骨质疏松症研究进展 骨质疏松症是常见的老年疾病之一骨质疏松症是常见的老年疾病之一 21 世纪是人口老龄化的时代 目前 中国已有 21 个省 区 市 成为人口老年型地区 自 1982 年第三次人口普查到 2004 年的 22 年间 中国老年人口平均每年增加 302 万 2004 年底 中国 60 岁及以上老年 人口达到 1 43 亿 占总人口的 10 97 根据 2006 年中国老龄协会颁布 的 中国人口老龄化发展趋势的预测和分析 1 可以得出以下结论 一 中国人口老龄化将伴随 21 世纪始终 自 1999 年中国进入老龄社 会开始 老年人口数量不断增加 老龄化程度持续加深 直到 2100 年 老年人口总量仍然高达 3 18 亿 占总人口的 31 09 二 到 21 世纪 下半年 80 岁及以上高龄老年人口规模将保持在 8000 9000 万 高龄化 水平为 25 30 重度老龄化和高龄化问题将显得越来越突出 人口老龄化给中国的经济 社会 政治 文化等方面的发展带来了 深刻影响 庞大老年群体的养老 医疗 社会服务等方面需求的压力也 越来越大 所以 老年人的常见 重大疾病不仅仅是医疗界研究的课题 而且也是整个社会需要极其关注的问题 骨质疏松是一种导致骨骼变脆伴骨矿盐密度下降 微结构破坏的疾 病 骨密度T score 低于 2 5 临床表现从无症状性骨质丢失到导致 残疾的髋部骨折 2001年 美国国立卫生研究院 NIH 将骨质疏松症 定义为骨强度降低 而易导致骨折 骨强度包含了骨密度和骨质量两个 方面 骨密度是指单位面积或体积骨中矿物质的含量 骨质量是指骨的 结构 转化率 累积破坏 如微小骨折 以及矿化 2 骨质疏松症是老年人的常见疾病 随着年龄的增长 骨量逐渐丢失 骨折的发生机率也越来越高 3 1999 2005年 我国江门地区男性50 89岁骨质疏松患病率为 27 94 女性50 89岁骨质疏松患病率为42 14 在50 59岁骨质疏松 症患病率女性为34 2 男性为15 2 60 69 岁女性为40 8 男性为 22 6 70 79岁女性为50 8 男性为35 5 80 89岁女性为58 6 男性为44 3 4 1997 2000年 武汉地区的调查发现 男性腰椎骨峰值 在30 34岁年龄段 女性在35 39岁 男 女性髋部骨峰值均在30 34岁 峰值后随年龄增长BMD逐渐下降 女性在50岁后可见明显的骨质丢失加 速 而男性丢失是逐渐和缓慢的 武汉地区50 79岁人群骨质疏松症发 病率男性为37 8 女性为67 3 5 据估计 在2020年以前 骨质疏松 性的患病人口会达到1400万人 但是目前仍有至少四分之一的曾经有过 骨质疏松性骨折的妇女没有接受适当的治疗 6 7 8 骨质疏松的社会与健康负担随着人口老龄化而逐年加重 在美国 每年有150万骨质疏松性骨折发生 到2050年 预计骨质疏松性骨折中 最为严重的髋部骨折患病人口为630万人 8 尤其值得注意的是 发生髋 部骨折者 约有五分之一会在骨折后第一年内死亡 约三分之一需要在出 院后接受专业看护 仅不到三分之一的患者能够恢复到骨折前的活动能 力水平 2 3 胸 腰椎骨折会改变胸廓和腹腔的形态与容积 造成限制性 肺疾病 便秘 腹痛等 在美国 骨质疏松性骨折年直接经济损失达180亿美元 8 预计到 2040年 对该疾病的年医疗投入将达到500亿美元 9 钙剂在老年骨质疏松症防治中的作用钙剂在老年骨质疏松症防治中的作用 骨质疏松的防治包括了以下几方面的内容 1 戒烟 运动 足够的日光照射 2 足量的钙和维生素 D 摄入 3 药物治疗 1 雌激素及雌激素受体调节剂 SERM 2 二膦酸盐 3 降钙素 4 甲状旁腺素 5 锶盐 钙是人体内含量最丰富的无机元素之一 约占人体重的1 5 2 0 其中99 存在骨骼和牙齿 仅0 9 分布在细胞内和软组织 0 1 在细胞 外液 所以骨骼是人体一个巨大的钙储存库 肠道的钙吸收随着年龄增 加而缓慢下降 70岁时肠钙吸收率较青年时期减少近50 而肠钙吸收 的减少主要是由于维生素D缺少 摄入和皮肤合成维生素D均减少 肾 脏1 羟化酶的活性降低以及肠道1 25 二羟维生素D的受体数量减少和 亲和力降低等 所致 10 早在1992年 Chapuy第一次在新英格兰医学杂志上发表论文 11 称 补充钙和维生素D能够预防老年妇女的髋部骨折 作者对随机化的3270 例健康的 可自主行动的老年女性给予钙 元素钙1g d 和维生素 D3 800IU d 或者安慰剂治疗 18个月后 补充钙和维生素D3的女性相 对安慰剂组 其髋部骨折的风险降低了43 P 0 043 总体非椎骨骨 折降低32 P 0 015 此外 相对安慰剂组 补充维生素D组的血清 甲状旁腺素水平较基线降低了44 P 0 001 25 OH D浓度较基线升高 了162 P 0 001 而治疗组的股骨近端骨密度较基线升高了2 7 而 安慰剂组下降了4 6 P 0 001 这项研究的结论是 补充钙和维生素 D3能够降低老年女性髋部骨折和其他非椎体骨折的风险 这项研究的结果掀起了对具有骨质疏松性骨折风险个体补充钙和 维生素D的浪潮 日常饮食当中充足的钙摄入主要来自牛奶 每杯牛奶 250ml 可 提供约300mg钙 牛奶也是为数不多的维生素D的膳食来源之一 100 IU 24ml 碳酸钙和柠檬酸钙制剂对于那些无法在饮食中获取充足钙的 老年人来说较为适合 除了钙以外 足够的维生素D摄入也相当重要 大多数健康老年人需要约800 IU d 这些需要量能够从每天1 2杯牛奶和 多种维生素补充剂 400 IU 中获得 在无法走动和不能得到充足日晒 的患者中 每日维生素D的需要量可能超过800 IU 患有骨质疏松症或 骨质疏松性骨折的患者可能不仅有维生素D缺乏 还可能有维生素D的 抵抗 由于维生素D的需要量个体差异显著 故需要每3 4个月监测服用 后的PTH和25 羟维生素D的水平 除了雌激素以外 目前证实能够有效 预防80岁以上老年人髋部骨折的手段仅有钙和维生素D 12 钙剂对骨密度的影响基本明确 已证实绝经后妇女单纯补充钙剂 骨密度年减少0 014 而不服钙剂者丢失每年为1 钙剂对骨密度的 作用与绝经年限有关 绝经年限长者见效较显著 一项汇集了15项临床 研究 1806例绝经期妇女 的荟萃分析显示 补充钙剂对总体骨密度 以及椎骨 髋骨 前臂骨骨密度具有改善作用 13 碳酸钙较柠檬酸钙对 总体及髋部骨密度的改善更为有效 13 在今年发表在新英格兰医学杂志 上的一份研究显示 补充钙与维生素D妇女的髋部骨密度比安慰剂组妇 女增加了1 06 P 0 01 14 国内也有报道单纯补钙剂可以预防骨量的 丢失或使骨密度轻度增加 钙剂联合维生素D或二磷酸盐治疗绝经后骨 质疏松 均可使骨痛症状缓解 骨密度升高 15 17 在骨折防治方面 荟萃分析显示 13 补充钙剂后 椎骨骨折的相对 危险性 RR 为0 77 95 CI 0 54 1 09 非椎骨骨折的相对危险性 为0 86 95 CI 0 43 1 72 提示补充钙剂具有降低骨折风险的趋势 一项涉及北欧 维生素D缺乏地区 尤其在冬季 社区老年人补充钙剂 的三年随访研究发现 对66岁以上的老年人每日补充元素钙1000mg并维 生素D3 400 IU 结果可以减少骨质疏松性骨折的发生16 相对危险性 RR 0 84 可信区间 0 72 0 98 p 0 025 18 另一项为期2年的多中心 随机双盲安慰剂对照研究 针对583例平均年龄85 2岁的高龄妇女 随机 给予钙剂1200 mg和 或维生素D3 800IU 所有的治疗组患者的血PTH均 有下降 髋部骨折的相对危险性 相对安慰剂 为1 69 95 CI 0 96 3 0 研究结论为 补充钙和维生素D可以逆转高龄患者继发性甲 旁亢 并减少髋部骨折的风险 19 此外 英国诺丁汉大学和牛津大学英国经济评估报告对钙剂1000 mg d和VitD 800IU d在降低跌倒和骨折方面进行了经济学分析 降低保 健费用2850万英镑 防止骨折发生次数4076次 减少住院天数5697天 延长生命质量年8684年 对每个人防止跌倒后受益624英镑 减少住院 床位费500英镑 防止髋部骨折费用7000英镑 每延长一质量年3279英 镑 研究认为 钙和Vit D的补充应常规提供给居民 对降低跌倒和降低 骨折对家居英国老人有明显效果 20 钙剂防治老年骨质疏松症中的争议钙剂防治老年骨质疏松症中的争议 然而在去年的柳叶刀 21 今年的新英格兰医学杂志 14 等杂志上陆续 发表了几项关于补充钙剂对预防骨质疏松性骨折的研究 结果与以往的 研究不尽一致 引起了国内外学者的关注 新英格兰医学杂志的研究作为美国WHI研究的一部分 14 观察绝经 后妇女补充钙和维生素D对骨密度和髋骨骨折发生风险的影响 入选了 36 282例50岁到79岁绝经后妇女 研究对象来自WHI研究中的 膳食改 善研究 DMT 和 或 激素治疗研究 HTT 2个分支 将研究对象随 机分组后进行双盲 安慰剂对照试验 每天给予含400IU维生素D及元素 钙1000mg的口服制剂或安慰剂 平均随访时间为7年 结果显示显示补 充钙与维生素D没有明显减少绝经后妇女的发生骨折的风险 补充钙和 维生素D组与安慰剂组比较 发生髋部骨折的相对危险为0 88 95 CI 0 72 1 08 椎骨骨折相对风险危险为0 90 95 CI 0 74 1 10 所有骨折 的相对风险为0 96 95 CI 0 91 1 02 提示在健康的绝经后妇女中补充 钙和维生素D 未能显著减少髋部骨折的发生 柳叶刀杂志上的研究为随机评价钙或维生素D3 RECORD 试验 21 5292例老年人在发生低创伤性骨折前都能自由活动 他们被随机给予口 服800 IU d维生素D3 1000mg d钙 800 IU d维生素D3合并1000mg d钙 或安慰剂 在这5292例中 有4481 85 人是女性 均大于等于70岁 在这5292例中 698例 13 发生了低创性骨折 在这中间有183例 26 发生在髋部 接受和没有接受钙剂治疗者其新的低创性骨折的发生率没 有显著差别 12 6 vs 13 7 风险比HR 0 94 95 CI 0 81 1 09 而 在服和不服用维生素D3者 13 3 vs 13 1 HR 1 02 95 CI 0 88 1 19 以及联合钙剂维生素和安慰剂组 12 6 vs13 4 HR1 01 95 CI 0 75 1 36 之间均没有显著差别 在组间 新发骨折的发生率 由影像学 确诊的骨折 髋部骨折 死亡 跌倒的次数或生活质量都没有区别 今年还有一项随机双盲安慰剂对照研究发表 在这项研究中 共 1460例大于70岁的女性随机分为服用碳酸钙600mg每日2次 或者为安慰 剂 5年的研究发现在16 1 的患者中 出现了一次或更多临床骨质疏松 性骨折 根据意向治疗分析 补钙与显著减少骨折风险并不相关 风险 比 HR 0 87 95 CI 0 67 1 12 但是在每年服用了80 或更多药物 钙片或安慰剂 的患者亚组中 有830人 56 8 他们中骨折的发 生率在补钙组低于安慰剂组 10 2 vs 15 4 HR 0 66 95 CI 0 45 0 97 文章的结论是 每日补充碳酸钙1200mg作为一种公共卫生干预 来预防能走动的老年人群临床骨折 并不见得有效 因为长期治疗依从 性较差 但是对于依从性较好的人群还是比较有效的 22 然而这几项研究的设计方面均有部分缺陷 如新英格兰医学杂志的 研究中 在去除不能坚持研究用药方案的妇女后的数据分析显示补充钙 和维生素D组相对安慰剂组的髋骨骨折危险率降低了29 相对危险 0 71 95 CI 0 52 0 97 临床椎骨骨折危险下降了11 相对危险为 0 89 95 可信区间为0 67 1 19 具有显著统计学意义 该研究在设 计原则 人群选择 研究终点选择 干预措施的设定以及参加者的依从 性等多方面均存在缺陷 23 柳叶刀杂志的RECORD研究中服用药物的依 从性仅为中度 在2年后依从性就下降到了63 而且当把对问卷不提 供回答的也算入的话 依从性会降到45 其次 这项研究和以往的大 多数研究一样留有一个缺陷 即测定血清25 羟维生素D的比例很低 这 样 试验中人群的基线维生素D水平无法得知 综合多项循证医学的证据 可以肯定补充钙剂和维生素D在老年骨 质疏松症的防治中具有重要价值 许多国家的骨质疏松症诊治指南中都 把钙剂和维生素D作为防治骨质疏松症的 基础措施 2004年欧洲联合 管理委员会在WHO类风湿疾病公共健康协作中心和WHO骨质疏松预防 协作中心的支持下举行的会议上 关于钙和维生素D在骨质疏松防治中 的地位 与会专家们的结论是 1 骨质疏松症是一种疾病 需要长期关 注 给予合理治疗 2 适量的钙剂和维生素D对骨质疏松性骨折的防治 是有效和安全的 3 钙剂和维生素D补充在骨质疏松防治策略中是一种 基本的措施 另加抗骨吸收药 可达到最大获益 4 在骨质疏松防治中 钙剂和维生素D的效价比为优 5 人们对钙和维生素D在骨质疏松处理 中有效的认识还很差 需要对医师 病人和高危人群做工作 6 钙剂和 维生素D属于药物类 需优化规范生产和指导其合理应用 24 据 2002 年 中国居民营养与健康状况调查 结果 25 我国城乡居 民每日膳食钙摄入量平均为 388 8mg 城市为 438 6mg 农村为 369 6mg 因此 钙不足仍然是我国普遍存在的营养问题之一 中国营养学会推荐 老年人每日钙摄入为 1000mg 老年人群由于骨钙流失加速 消化机能 减退等 钙营养缺乏更为严重 因而 科学合理的钙剂补充是防治骨质 疏松的重要辅助措施 参考文献 1 中国人口老龄化发展趋势预测研究报告 中国老龄协会 06 02 24 2 The NIH consensus development panel on osteoporosis prevention diagnosis and therapy JAMA 2001 285 785 795 3 Cummings SR Melton LJ Epidemiology and outcomes of osteoporotic fractures Lancet 2002 359 1761 1767 4 高建华 郑健辉 张瑞平 等 广东江门地区2454人骨密度测定及骨质疏松症患病情况调查 中 国全科医学 2006 9 395 397 5 沈霖 杨艳萍 安锐 等 武汉地区1359例骨密度测定及骨质疏松患病率分析 中国骨质疏松杂 志 2001 7 232 234 6 Bahl S Coates PS Greenspan SL The management of osteoporosis following hip fracture have we improved our care Osteoporos Int 2003 14 884 888 7 Cuddihy MT Gabriel SE Crowson CS et al Osteoporosis intervention following distal forearm fractures a missed opportunity Arch Intern Med 2002 162 421 426 8 National Osteoporosis Foundation America s bone health the state of osteoporosis and low bone mass in our nation Washington DC National Osteoporosis Foundation 2002 9 National Osteoporosis Foundation Physician s guide to prevention and treatment of osteoporosis Washington DC National Osteoporosis Foundation 2003 10 孟迅吾 钙和骨质疏松症 中华内科杂志 2005 44 3 235 236 11 Chapuy MC Arlot ME Duboeuf F et al Vitamin D3 and calcium to prevent hip fractures in the elderly women N Engl J Med 1992 327 1637 1642 12 Wilkins CH Birge SJ Prevention of 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