基础护理学之压疮的预防及护理PPT课件.ppt

第四节压疮的预防及护理 学习目标 一 掌握压疮的概念二 了解压疮发生的原因及危险因素三 掌握压疮的预防措施四 掌握压疮各期的临床表现五 掌握压疮的治疗与护理 1 一 压疮的概念 压疮 pressuresores 局部组织长期受压血液循环障碍持续缺血 缺氧组织营养不良组织发生溃烂坏死 2 二 褥疮发生的原因 一 局部组织受压过久1 垂直压力 致褥疮的主要压力局部组织受到持续的垂直压力 造成组织坏死单位面积承受的压力越大 引起组织坏死所需时间越短常累及部位 尾骶部 受压60 70 3 二 褥疮发生的原因 一 局部组织受压过久2 摩擦力皮肤受床单 轮椅垫表面逆行阻力摩擦 易损害皮肤角质层 皮肤擦伤后如受汗 尿 粪刺激则容易发生褥疮 4 二 褥疮发生的原因 一 局部组织受压过久 3 剪力 压力 摩擦力两层相邻组织间的滑行 产生进行性相对移位 如髋部组织移动而皮肤与皮下组织无法移动 使组织拉开而损伤 5 二 褥疮发生的原因 一 局部组织受压过久 3 剪力摩擦力 压力两层相邻组织间的滑行 产生进行性相对移位 6 二 褥疮发生的原因 二 皮肤受潮湿的刺激皮肤经常受到汗液 尿液 各种引流物的刺激变得潮湿 使皮肤抵抗力降低 皮肤组织极易破损 7 二 褥疮发生的原因 三 全身营养不良营养不良是导致压疮发生的内因 全身营养障碍 皮下脂肪减少 肌肉萎缩 一旦受压 受压处缺乏肌肉和脂肪组织的保护 容易引起血液循环障碍 出现压疮 8 三 压疮的好发部位 仰卧位 枕部 肩岬 骨肘 肋 骶骨 足跟 9 三 压疮的好发部位 俯卧式 颊部 耳 肩峰 女性乳房男性生殖器 髂嵴 膝部 脚趾 10 三 压疮的好发部位 侧卧式 耳 肩峰 肋骨 骰骨大粗隆内外髁 内外踝 11 三 压疮的好发部位 坐位 坐骨结节 肩胛骨 足跟 肘部等 12 1病例介绍 患者 女 72岁 因脑栓塞后卧床一月 神志淡漠 能进食 但生活不能自理 常有小便失禁 依赖于家庭 保姆的照顾 由于儿女工作繁忙 老伴残疾 保姆又缺乏系统的看护知识 晚上一个姿势睡到天明 查体 患者身高158CM 体重28公斤 右侧肢体瘫痪 右侧下肢有轻度水肿 左侧髋部可见4X6CM的红色改变 触之退色缓慢 化验 空腹血糖53MG DL HB7 8 L 白蛋白22 5 L 问题 此病人存在哪些护理问题 如何护理 13 病例2 患者 女 72岁 因脑栓塞后卧床一月 神志淡漠 能进食 但生活不能自理 常有小便失禁 依赖于家庭 保姆的照顾 由于儿女工作繁忙 老伴残疾 保姆又缺乏系统的看护知识 晚上一个姿势睡到天明 查体 患者身高158CM 体重28公斤 右侧肢体瘫痪 右侧下肢有轻度水肿 左侧髋部可见4X6CM的红色改变 触之退色缓慢 化验 空腹血糖53MG DL HB7 8 L 白蛋白22 5 L 问题 病人最可能发生的并发症是什么 如何评估与护理 14 3调查与分析 试调查和分析老年人易患褥疮的危险因素和状况 针对此状态 你有何感想 15 三 褥疮的预防 危险因素的评估 4321精神状况清醒淡漠模糊昏迷营养状况好一般差极差运动情况运动自如轻度受限重度受限运动障碍活动情况活动自如扶助行走依赖轮椅卧床不起排泄控制能控制尿失禁大便失禁二便失禁循环毛细血管毛细血管轻度水肿中度至再灌注迅速再灌注减慢重度水肿体温36 6 37 2 37 2 37 7 37 7 38 3 38 3 使用药物未使用使用镇静剂使用类固醇使用镇静剂镇静剂或类固醇或类固醇 16 三 褥疮的预防 评估压疮的危险人群 老年人皮肤干燥 缺乏弹性 皮下脂肪萎缩 变薄 皮肤易损性增加 肥胖者过重的机体增大了承重部位的压力身体衰弱者 营养不佳受压处缺乏肌肉 脂肪组织的保护神经系统疾病者长期卧床 身体局部组织长期受压水肿病人水肿降低了皮肤抵抗力 增加对承重部位的压力疼痛病人强迫体位而活动减少石膏固定病人翻身活动受限 局部不平整大小便失禁病人理化因素的刺激发热病人排汗增多 刺激皮肤使用镇静剂的病人活动减少 17 三 压疮的预防 预防措施 一 避免局部长期受压 二 避免摩擦力和剪切力 三 保护皮肤 避免刺激 四 促进血液循环 五 增进营养 六 加强活动 18 三 压疮的预防 预防措施 七勤 勤观察 勤翻身 勤按七勤 勤观察 勤翻身 勤按摩 勤擦洗 勤更换 勤整理 勤交班 一 避免受压1 更换卧位 2 3h一次建翻身卡2 保护骨隆突处和支衬身体空隙处3 用石膏 绷带 夹板牵引的病人衬垫适中 19 20 三 压疮的预防 预防措施 二 避免摩擦力和剪切力半卧位时床头抬高不超过90度 防止病人滑动长期坐位应适当约束翻身或更换床单等应抬起病人身体 避免拖拉等便盆的使用 21 三 压疮的预防 预防措施 三 避免刺激床铺清洁 干燥 无碎屑保持皮肤干燥便盆无破损不直接卧于橡胶单上 22 三 压疮的预防 预防措施 四 促进血液循环1 全范围关节运动 2 温水擦背 湿热毛巾或或红花乙醇按摩手法按摩 1 全背 大小鱼际沾乙醇 从臀上方脊柱两旁 肩 臀 拇指指腹由骶尾 第七颈椎 2 局部 手掌大小鱼际肌沾乙醇 均匀 向心 由轻 重 由重 轻 3 5min 3 局部持续发红 30 40min不退 软组织损伤 拇指指腹做环形动作 由近褥疮处向外按摩按摩器按摩 23 三 压疮的预防 预防措施 24 三 压疮的预防 预防措施 五 增进营养高蛋白 高热量 高维生素 矿物质积极活动如长期卧床的病人应每天进行全范围关节运动 ROM 维持关节的活动和肌张力 促进肢体的血液循环 25 四 褥疮的治疗与护理 评估分期 第一期 瘀血红润期红 肿 热 麻木或触痛 26 四 褥疮的治疗与护理 评估分期 第二期 炎性浸润期红肿向外扩大 变硬 表面皮肤由红转为紫色 表皮有水泡形式 病人有痛感 27 四 褥疮的治疗与护理 评估分期 二期 28 四 褥疮的治疗与护理 评估分期 第三期 浅度溃疡期表皮水泡逐渐扩大 破溃 真皮疮面有黄色渗液感染后有脓液覆盖 致使浅层组织坏死 痛感加剧 29 四 褥疮的治疗与护理 评估分期 三期 30 四 褥疮的治疗与护理 评估分期 第四期 坏死溃疡期 坏死组织侵入真皮下层 肌肉层 脓性分泌构多 坏死组织边缘呈黑色 有臭味 如感染继续向周围和深部组织扩展 可达骨骼 重者可引起脓毒败血症 31 四 褥疮的治疗与护理 评估分期 四期 32 四 褥疮的治疗与护理 评估分期 33 四 褥疮的治疗与护理 评估分期 34 四 褥疮的分期 35 36 四 褥疮的治疗与护理 原则 积极治疗原发病 增加全身营养 加强局部治疗和护理第一期去除病因 加强预防增加翻身次数红外线照射1 2次 37 四 褥疮的治疗与护理 第二期护理原则 保护皮肤 避免感染1 未破的水泡 用滑石粉包扎 降低摩擦 防破裂2 较大水泡 用注射器抽出水泡内液体 涂以消毒液 用无菌敷料包扎 3 水泡破裂尚未感染 红汞或用鲜鸡蛋抹贴创面 无菌纱布包扎 4 渗出多 可配合理疗 使局部干1 红外线照射 有消炎 促进血液循环 同时可使创面干燥 减少渗出 有利于组织的再生和修复 38 四 压疮治疗 护理措施 第三期浅度溃疡期处理原则 创面干燥 促进愈合鹅颈等烤 25cm 1 2次 天 10 15min 次 外科无菌换药法处理疮面鸡蛋内膜帖于疮面治疗或创面涂以抗生素 39 四 压疮治疗护理 第四期 坏死溃疡期处理原则 去腐生机 引流通畅 促进愈合 1 清洗创面 采用3 双氧水 1 5000高锰酸钾或生理盐水2 清创 清除坏死组织 外科扩创是最有效方法3 局部引流通畅 以生理盐水浸湿纱布填塞 4 6小时更换4 外敷药物 鸡蛋内膜 中药外敷 40 课堂小结 褥疮的概念及三个主要压力褥疮的原因及预防褥疮的分期及褥疮各期的护理及处理原则 41 测试题 1 发生压疮的原因有 A 局部组织受压过久B 皮肤经常受潮湿刺激C 重度水肿D 全身营养不良E 机体免疫力低下2 压疮易发生部位多在 A 无血管神经走向处B 肌层较厚脂肪包裹处C 易受压部位D 骨骼突出处E 关节处3 李先生因背部烧伤 须俯卧 你作为护士在制定计划时 考虑李先生那些部位发生压疮的潜在危险 A 肩胛骨处B 胸肋部 膝部C 足跟D 骼前上棘E 髁部4 临床预防压疮发生的主要措施是 A 定时翻身 按摩B 经常观察记录C 保持床铺清洁干燥平整D 加强营养E 禁用破损便器 42 测试题 5导致压疮发生的最主要的原因是 A 局部组织受压过久B 皮肤水肿C 皮肤受潮湿摩擦刺激D 皮肤营养不良E 皮肤破损6半坐卧位时患者最易发生压疮的部位是 A 骶尾部B 枕骨粗隆C 肩胛部D 肘部E 足跟7压疮的易发部位不包括 A 坐位 坐骨结节B 仰卧 骶尾部C 头高足低位 足跟部D 侧卧 髋部E 俯卧 腹部 43 8 对不能翻身的患者 护理人员应帮其做到 A 每半小时翻身一次B 每2 3小时翻身一次C 4 5小时翻身一次D 每5小时翻身一次E 30分钟翻身一次9 压疮瘀血红润期的主要特点是 A 局部皮肤出现红 肿 热 痛B 皮下产生硬结C 局部组织坏死D 表皮有水泡形成E 浅表组织有脓液流出 44 10 受压处局部按摩时 下列哪项是错误的 A 蘸少许50 酒精于手上B 发现皮肤发红应用掌心按摩C 作压力均匀的环行按摩D 由轻到重 由重到轻E 每次3 5分钟11 发生褥疮的患者如病情许可