合肥市第一人民医院综合目标管理考评分值表.doc

合肥市第一人民医院综合目标管理考评分值表 200 年 月 日类别序号内 容综合考评设定分值（A）部门设定分值（B）部门检查得分（C）综合考评得分（A*C/b）备注一、医疗及业务管理（60分）1医疗质量15分30分2医疗安全、院内感染12分45分3护理管理10分20分4卫生监督4分15分5卫生应急管理3分50分6科技教育8分100分7妇幼卫生3分100分8疾病预防控制5分100分二、党务管理（25分）1基层党组织及人才管理8分10分2党风廉政、纠风工作8分100分3院务公开2分100分4工会、共青团3分30分5宣传教育（医院文化）4分30分三、行政管理（15分）序号内 容综合考评设定分值（A）部门设定分值（B）部门检查得分（C）综合考评得分（A*C/b）备注1财务管理4分100分2社会治安综合治理3分100分3人口与计生综合治理3分100分4公文处理、档案管理2分100分5三创工作3分100分总 计100分-总分（100分）综合得分：市一院综合目标考核内容（医疗质量30分） 200 年 月 日类别分值目 标 要 求评分标准责任部门分管领导质量管理组织和方案建立健全全院、科二级质量管理与改进组织体系和质量监控方案。51、医疗质量管理组织健全，有专业组织和专职人员负责质量监控，并有明确的岗位职责。2、制定切实可行的质量监控方案，内容应包括：年度工作计划、控制目标、监控指标、评价标准、主要措施。3、按质控方案组织定期与不定期的质量督查，记录活动情况，分析评价监控效果，对存在问题提出改进方案，并结合奖惩进行信息反馈。1、质管组织、质控机构、专职人员、岗位职责，缺一项扣0.5分。2、质控方案内容符合要求，一项不全扣0.5分。3、有活动记录与评价（每季度一次），有改进措施，有反馈与奖惩，缺一项扣0.5分。医务部护理部李建中吴冬雷诊疗技术标准1、疾病诊疗常规执行情况2、专科技术操作规范合格3、大型检查、特殊治疗阳性率70%6 1、临床科室制定或选用权威版本诊疗常规，执行到位； 2、医护人员熟练掌握专科技术操作； 3、CT、MIR、BUS报告诊断适应症掌握情况（各查5例）。1、抽查2个临床科室诊疗常规的制定和执行情况，1个科室无诊疗常规扣1分，每科抽2个病种，执行不到位扣1分。2、抽查2个病区医生、护士（共4人）专科技术操作掌握情况。一位医生或护士操作不规范扣1分。3、未达标扣1分。质量管理核心制度1、三级查房制度2、疑难、危重病讨论制度3、大手术术前讨论制度4、死亡病例讨论制度5、围手术期病人管理制度6、交接班制度71、按规定时间进行三级查房，新入院病人，疑难与危重病人，重大手术病人的三级查房应有上级医师的分析意见，病情恶化及有临床医院的医技检查异常、治疗方案或诊断的变更应记录分析意见，上级医师查房有记录，查房者修改签字。2、危重病人视病情随时讨论；入院三天未确诊者治疗组讨论；入院一周未确诊或治疗一周以上病情无好转者，全科室或全院相关科室讨论。3、重大手术、致残手术、70岁以上年龄患者与危重患者手术，应有术前讨论，确定诊断、手术麻醉方案、风险与防范措施。4、按规定时间进行死亡病例讨论，对诊疗抢救过程中的教训应记在专用记录上，吸取教训、改进工作、提高质量。5、手术措施正确，准备充分，履行知情权规范，术中管理良好，术后处置及时正确。6、新入院病人、术后病人、危重病人按规定交班，交班本记录连贯、完整。1、抽查两个病区现病历各5份，现场询问住院病人，结合病程记录，不能坚持三级查房扣2分，一处记录不合要求扣0.5分。2、和3、抽查2个病区现病历各5分，结合讨论记录本，一；例未做到扣1分。4、抽归档死亡病历5份。对照死亡病例讨论记录本，一例未讨论扣1分，不及时讨论扣0.5分。5、查手术病例病历5份，术前小结、手术与麻醉前谈话签字，手术与麻醉记录、术重护理记录、麻醉后随访与术后记录等一项做不到扣1分，做的不规范扣0.5分。6、查近一周交班本，漏交班1例扣0.5分；一日不连贯扣1分；内容不具体扣0.5分。医务部护理部吴冬雷合理检查、合理用药、合理治疗1、合理用药处方合格率90%2、特诊特治、医保病人自费项目等病人书面知情同意率100%3、临床诊断符合率和治愈好转率均90%4、抗菌药物实行分级管理，开展药物不良反应监测5、麻醉药品、精神药品管理6、避免不必要的重复检查51、随机抽查门诊处方20张，住院病历20份，符合合理用药原则。门诊处方：使用抗菌药物的比例60%，使用注射剂（不含预防注射和计免）的比例60%；基本药物目录的比例70%；每处方平均药费100元；药袋标示完整率80%。住院医嘱：联用2种以上抗菌药物的病例数40%，采用标准治疗方案的比率80%，未经适当细菌培养而静注抗菌药物的比率40%。2、履行告知义务，取得病人或委托人的书面同意。3、核查上年度一个季度医院统计数据。4、制定的抗菌药物分级管理办法，明确规定专科药品的使用适用症，开展用药指导和药物不良反应监测；药物不良反应登记内容完整、记录健全，上报和处理及时。5、麻醉药品、精神药品管理制度健全，定期组织开展检查，每年专项检查不少于2次，且有记录。6、同一医技检查重复应有临床指征。1、每高/低10%，扣1分；2、查手术、麻醉、特诊特治、医保自费项目等各类知情同意告知书20份，少一份签字扣1分。3、每低一个百分点扣1分。4、随机抽查2个临床科室，无管理办法扣1分，无分级药品与分级授权各扣0.5分，无监测记录扣0.5分；未上报或处理不当每例扣0.5分。5、制度不健全，扣0.5分，少一次检查扣0.5分。6、常规外的无关检查或重复检查无指征每次扣0.5分。病案质量管理1、病案质量管理的组织领导、制度、设施落实情况2、病案的内在质量3、病案的现代化管理和服务功能41、执行卫生部医疗机构病历管理规定和省卫生厅病历书写规范；病案室人员、设施、管理制度、安全措施齐全；病案归档率100%；有防止病案丢失的严格制度，能顺利调阅近30年的病案。2、有病案质量管理组织，病历书写制度与质控措施，有专人监控病案质量，监控样本20%；归档病历甲级率85%，无丙级病历，门诊病历合格率（8分）85%。3、配备病案管理软件，病案信息录入微机，快速查询系统运行良好；疾病和手术分类编码准确，能提供微机借阅和分类调阅。1、人员、设施、制度、安全措施缺一项扣0.5分，归档率每低1%扣1分，保管年限每低1年扣0.1分。2、缺管理组织、制度与质控措施各扣0.5分，监控率每低5%扣0.3分，甲级率与门诊病历合格率每低1%扣0.5分，有丙级病历本项不得分。3、缺软件、未输入各扣0.5分，未分类编码，不能快速调阅各扣1分。单病种质量管理3严格执行省卫生厅医疗机构单病种质量控制暂行规定。1、建立单病种质量控制与考核制度。2、制定单病种质量控制方案。3、定期检查单病种质量控制方案落实情况。4、单病种质量考评结果奖惩兑现。1、查单病种质量监控方案，无方案扣1分。2、按规定病种登记资料完整，做不到扣1分。3、每季度对控制指标有统计分析。4、对质量滑坡的指标有改进措施。市一院综合目标考核内容（医疗安全25分） 200 年 月 日类 别分值目 标 要 求评分标准责任部门分管领导医疗安全制度及贯彻落实措施101、医疗安全制度及措施。2、实行全员医疗安全教育。3、医疗安全实行分级管理，职责明确，并开展医疗安全监督、评价和改进工作。4、有重大医疗过失与事故的防范预案。5、医疗缺陷管理。1、全院性的医疗安全制度健全，措施合理、有效，缺一项1分，不健全或有效性不足扣0.5分；2、全员医疗安全教育率100%，每年2次，少1项扣0.5分。教育率85%，扣1分。3、分级管理制度健全，各级责任，缺一项扣0.5分，有监督、评价与改进工作的记录，每季度一次，缺一次扣0.5分。4、重大医疗过失与事故防范预案措施合理，不合理扣1分；医疗差错事故上报及时，处理正确，结案率100%；有改进措施与责任追究，一项不符合要求扣0.5分。5、查两个科室的医疗缺陷讨论登记本，未讨论扣1分。医务部护理部李建中吴冬雷重点病人及重点部位的医疗安全管理91、诊断不明的病危患者或需多科合作及外院会诊的患者应上报。2、急诊科、手术室、产房、ICU、血透室等高危科室的设备、供电安全应有充分保障。3、毒麻药品、有毒试剂、放射性同位素等管理符合规范要求。1、上报制度执行不到位扣0.5分，未及时组织会诊抢救1例扣1分。2、设备完好有检查登记制度、有双备供电或自备电源，有意外情况防范及处理预案，缺一项扣0.5分。3、一项不合格扣1。医务部护理部吴冬雷临床用血质量和安全6严格执行国务院颁布的血液制品管理条理及卫生部医疗机构临床用血管理办法，临床输血技术规范。1、输血科或血库必备三个工作室分布。或三个区域分布（储血间、交叉配血间、一般工作间）。有专用储血冰箱、病人标本及交叉配血后标本放置冰箱、专用化浆水浴箱。2、血液保存符合要求，血型鉴定和交叉配血方法正确，无差错，具备为临床24小时供血。3、严格掌握临床输血指征，严格履行审批手续。输血单有2人查对签字。4、输血前谈话签字率100%，输血前血液相关检验九项（血型、血红蛋白、HCT、血小板、ALT、HBSAg、Anti-HCV、Anti-HIV+、梅毒）检测率100%。5、有形成份血使用率70%以上。6、制定控制输血感染的方案，建立输血反应和输血感染疾病的登记报告和调查处理制度。7、输血完毕后，血袋送回输血科保存。现场检查规范执行情况，有无私自采供血和使用非指定采供血机构的血液。未按要求，根据情况扣1分。1、查分布区域是否合理，不符合要求扣1分，查专用储血冰箱、标本放置冰箱、专用化浆用37水浴箱，缺一项扣0.5分（可扣至1分）。2、查储血冰箱，血液分型放置有无显著标志，无显著标志扣0.5分，有无温度记录，上述记录少一项扣0.5分（可扣至1分）。3、查实验记录：ABO血型正反定型、RH（D）血型鉴定登记本；交差配血需凝聚胺法。少一项记录扣0.5分（可扣至1分）。查配血后标本置冰箱保存，保存期一周以上。保存不符合要求扣0.5分，实验方法不当扣0.5分，发生一例差错扣0.5分（可扣至1分），未实行24小时值班扣0.5分。4、查10分输血者病历。不符合输血指征、无审批或输血查对不严格每例扣0.5分（可扣至1分）；未做输血前九项检查扣0.5分。5、查年度有形成份血占临床用血总量（不含血浆）比例。成份血使用率下降1%扣0.5分（可扣至1分）。6、查方案、登记报告和调查处理结果。无方案扣0.5分，1例未登记报告和无调查处理结果扣0.5分（可扣至1分）。7、查送回血袋登记及不良反应登记，缺一项扣0.5分（可扣至1分）。医务部护理部输血科李建中吴冬雷市一院综合目标考核内容（院感管理20分） 200 年 月 日类 别分值目 标 要 求评分标准责任部门分管领导医院感染控制组织、方案、措施及效果评价91、建立健全院感控制管理组织和控制感染方案、措施、效果和评价制度，有计划和总结。2、建立健全院感监测制度，住院病人监控率100%。3、建立健全传染病登记报告制度，传染病漏报率为0。4、建立健全医院感染流行、暴发的报告与控制制度，院内感染漏报率20%，一级、二级、三级医院感染率分布低于7%、8%、10%，一类切口手术部位感染率分别低于1%、0.5%和0.5%。5、建立健全各临床科室消毒隔离制度。6、建立健全抗感染药物应用管理制度。7、建立健全院内感染控制在职工教育制度和知识培训（内镜管理、医疗废物处置、消毒隔离、抗菌素合理使用等），考核有记录，医护人员院感知识考核合格率90%。每季度编印院感监控简报。1、组织、制度不健全扣1分。2、制度不健全、指标未达要求扣1分。3、制度不健全，发现一例传染病漏报扣2分。4、制度不健全，指标未达要求扣1分。5、制度不健全扣1分。6、制度不健全扣1分。7、查培训和考核记录，缺一项扣0.5分。预防院内感染控制科各临床科室李建中消毒灭菌质量管理31、消毒供应室达到医院消毒供应室验收标准，并持有验收合格证。手术室、产房、消毒供应室、新生儿病房、监护室、感染性疾病科、血库、治疗室布局合理，设施、工作流程符合规范要求。2、消毒灭菌效果监测合格率100%。3、高危科室消毒隔离制度、隔离标记执行及特殊污染医疗器械无害化处置规范。4、定期对医院环境卫生学监测结果达医院消毒卫生标准，有记录。5、一次性医疗用品索证、质检、贮存、使用及残骸去向管理规范。1、未达标扣1分。2、一项不合格扣0.5分。3、缺一项扣0.5分；无害化处理不规范扣0.5分。4、缺项或资料不全扣0.5分。5、产品未索证扣1分，一处不符合要求扣0.5分。预防院内感染控制科各临床科室采购中心李建中合理使用抗菌药物管理办法21、医院有药事管理委员会负责临床合理使用抗生素相关制度的制定，并进行指导与监督，定期评价分析，改进不合理用药情况。2、医院感染病原学检查及药敏试验资料齐全，菌检率50%。1、有药事委员会组织、职责体现合理用药的培训、指导、监督、评价，缺一项扣0.5分。2、资料不全，缺1个月扣0.5分，菌检率每下降1%0.5分。药学部各临床科室李建中内镜清洗消毒操作技术21、医院使用的内镜符合内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版）管理要求，取得医疗机构内镜消毒管理验收合格证。2、内镜操作人员经专项知识培训，持证上岗。3、内镜室质控管理制度健全。4、定期做好内镜消毒、灭菌效果监测，结果有记录。1、未取得验收合格证不得分。2、1人无上岗证不得分3、无管理制度扣1分，制度不健全扣0.5分。4、缺一项扣1分。预防院内感染控制科内镜诊疗中心李建中医疗废物管理21、符合医疗废物管理条例、医疗卫生机构医疗废物管理办法等规定，有组织管理、制度健全、职责明确。2、医疗废物产生地分类收集、运送、暂储存、去向各环节管理规范，有交接登记。3、有相关工作人员职业卫生、安全防护措施及知识培训。4、制定应急预案（医疗废物流失泄漏、扩散和意外事故）。1、缺一项扣1分。2、一处不符合要求扣0.5分。3、无安全防护措施不得分。4、未制定应急预案扣1分。预防院内感染控制科后保中心李建中朱新胜口腔科诊疗器械及环境的消毒与灭菌21、管理制度健全，职责明确。2、认真执行口腔诊疗器械消毒技术操作规范，诊疗区域与器械清洗、消毒区域分开，布局合理。3、诊疗器械的清洗、消毒灭菌流程符合规范。4、消毒灭菌效果定期检测，结果有记录。1、无制度、职责扣1分。2、区域不合理扣12分。3、消毒流程不规范扣2分。4、无效果监测扣1分，无记录扣0.5分。预防院内感染控制科口腔科门诊部李建中吴冬雷市一院综合目标考核内容（护理管理20分） 200 年 月 日类 别分值目 标 要 求评分标准责任部门分管领导护士执业管理及护理部管理31、护理部管理工作计划及落实情况，计划完成率90%。2、切实落实卫生部医院工作人员职责的有关规定，相应岗位人员职称符合要求，结构基本合理。3、依法持证上岗率100%。4、护理人力资源符合配置原则和标准。1、无工作计划扣1分；一项未完成扣0.1分。2、查一个病区护理单元，相应岗位护理人员职称不符合要求，扣0.1分；护士职责一处不到位扣0.2分。3、抽查10名护理人员执业证书，有一人无上岗证扣1分。4、病床数与护士比1：0.4；重症监护的病床数与护士比1：2.5-3；全院护士总数至少达到卫生技术人员的50%；一项达不到扣0.5分。护理部吴冬雷完善并严格执行各项护理常规和护理操作规程71、按照省卫生厅护理基本技术操作规程严格技术操作。护理技术操作合理率100%（合格标准为85分）。2、基础护理合格率100%（合格标准为85分）。3、开展“以病人为中心，护理程序为基础”的整体护理，病区整体护理病房的开展率10%。4、病人对护理工作满意度90%。1、随机抽查6名护士护理技术操作标准，按省卫生厅护理基本技术操作规程和评分标准执行。1人不合格扣0.5分。2、抽查两个病区：（1）坚持晨晚间护理，湿扫床；（2）每周更换一次被单、套等；（3）护理标志“三统一”；（4）病房环境达到清洁、整齐、安静、安全，病人教满意；（5）各种护理盘具备齐全、护理车、治疗车适合病房需要。（1）不符合要求扣1分；（2）、（3）、（4）、（5）一项不符合要求扣0.5分。3、整体护理病房开展率低于标准扣1分，查2个病区各2名护士，2名病人的护理实效与健康教育实效，2份病历一人一项不符合要求扣0.5分。4、90%，每下降一个百分点，扣0.5分，低于80%扣1分。护理部吴冬雷制订并完善护理质量管理方案，加强护理质量管理71、有健全的护理质量管理组织，并参与科室质量管理组织。制定明确的护理质量管理和控制标准、办法，按期进行检查、考评和动态评价，并采取切实可行的措施加以落实。2、临床护理工作体现人性化，根据病人需求，分级护理落实到位，病人处置及时、适当、安全、特护、一级护理合格率85%（合格标准位80分）。3、按卫生厅护理文件书写规范执行，护理文件书写合格率90%（合格标准为85分）。4、有完善的差错事故管理制度，护理差错事故发生率为0；年褥疮发生次数0（特殊情况例外）。5、有完善的护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。6、有重点护理环节管理、应急预案及处理程序。7、确保危重病人护理质量符合规范要求。1、组织不健全扣1分；无质控标准、办法扣1分、未按期检查、考评和动态评价扣0.5分，无改进措施落实不到位扣0.5分。2、查2个病区一级护理病人共5人，按护理综合量化表检查打分，一例病人不合格扣1分。3、发现一处不符合要求扣0.5分。4、发现一例护理差错事故或一例非院外带入褥疮不得分。5、做不到，发现一处扣0.5分。6、做不到扣1分。7、查12名病危患者按护理常规施护情况，一处落实不到位扣0.2分；一处违反操作规程扣1分。护理部吴冬雷加强护理人员业务培训和考核，提高技术水平41、加强护理人员的培训、考核，有培养教育目标计划，并落实，建立业务技术档案，年培训率不低于10%。2、“三基”、“三严”培训与管理查理论考试每人不少于2次，技术操作考核每人每年不少于2次（含心肺复苏）。3、护士长以上人员外出学习，每年10%。4、重点专科护士的培养应与医生的培养相匹配，重点专科护理人员接受专科培训率达100%5、具有总结、撰写护理论文的学术水平，每年在CN刊物上发表论文2篇。1、无目标、无计划扣0.5分，年培训率低于1个百分点扣2分。2、查10人业务技术档案（其中有继教学分登记表、考试、考核记录等；考试卷、技能考核表等原则上保持2年），一人不符合要求扣0.5分。3、培训率低于1个百分点扣1分。4、查两个专科（含一个重点专科），护士长、护士各两人，熟练掌握与重点专科相适应的专科护理常规，一人不符合要求扣0.5分；培训率低于1个百分点扣1分。5、查发表的有关论文，少一篇扣1分。护理部吴冬雷急救药品、器械、设备齐全适用、完好21、急救物品完好率100%。2、有严格消毒隔离制度及措施，确保病人安全、常规器械消毒灭菌合格率100%。1、查二个病区急救物品，完好适用，一件不符合要求扣1分。2、查手术室、供应室、产房、病房的消毒液、无菌包、紫外线灯管20件，其消毒方法及效果有1件不符合要求扣0.5分。护理部吴冬雷手术室及管理符合规范21、手术室、供应室、ICU、内镜中心等工作流程合理，符合院感要求。2、制定并实施相关工作制度、程序、操作规范。1、一处做不到扣0.5分。2、一处做不到扣0.2分。市一院综合目标考核内容（卫生监督15分） 200 年 月 日类 别分值目 标 要 求评分标准责任部门分管领导一、严格执行有关医疗卫生管理法律、行政法规和规章5分1、医疗机构执业许可证按时校验。2、按照核准登记的诊疗科目范围开展诊疗活动。3、科室无承包、租赁及虚假不实广告。4、大型医疗设备经检测、评审及核准后使用。5、工作人员对相关法律法规熟悉情况。县级管辖机构超过1年、市级管辖机构超过3年不校验扣1分；查医疗机构执业许可核准的科目及实际开设科目，发现超范围科目一科扣1分；查科室设置及专科、特色门诊及所有对外合作协议文书，发现一科扣1分；发布不实广告扣1分；发现未按规定进行质量检测、评审及核准使用的设备一项扣1分；抽查管理人员、医师及护士各5分参加法律法规考试，1人不合格扣0.5分，共1分。医务部护理部吴冬雷二、专业技术人员执业许可情况5分1、上岗医师的执业资格情况；护士执业注册情况；其他卫生专业技术人员的相应资格。2、不得使用非卫生技术人员从事医疗技术工作。查医师执业类别、范围、注册地点是否相符；查有无未经注册或未按期再次注册的在岗护士；查其他专业技术人员是否具备岗位资格，共抽查医师10人、护士10人、其他专业技术人员5人，发现1人扣1分，共3分；发现非卫生技术人员从事诊疗活动的1人扣2分。医务部护理部吴冬雷三、依法开展执业活动5分1、建立并完善医院各项规章制度；2、依法履行报告义务执行情况；3、未发生医疗责任事故。查看有规章制度中病历书写和管理制度、处方管理制度、会诊制度是否符合要求，一项制度不完善扣0.5分，共2分；查传染病报告、疫情报告、突发公共卫生事件报告制度执行情况，一项不符合扣1分，共2分；发生一起二级以上医疗事故扣1分。医务部护理部吴冬雷市一院综合目标考核内容（卫生应急处理50分）类别分值目 标 要 求评 分 标 准责任部门分管领导应急组织（9分）3分成立突发公共卫生事件应急处理领导组织1、有文件；2、明确分管领导；3、有牵头科室院 办医务部护理部安全保卫处讯息中心后保中心戴 夫李建中蔡晓明吴冬雷朱新胜3分成立突发公共卫生事件应急处理专家队伍1、有文件；2、开展培训；3有活动3分成立突发公共卫生事件应急处理救治队伍1、有文件；2、开展培训；3有活动应急预案（16分）10分有应对全市突发公共卫生事件本单位内部应急处置工作预案1、有文件（2.5分）；2、经市卫生局审核（2.5分）；3、有宣传布置记录（2.5分）；4、落实预案（2.5分）有应对本单位安全管理和灾害事故应急处置工作预案1、有预案；2、有宣传布置记录全面完成市、县（区）应急预案的演练和预案实施的各项工作1项不达标不得分应急培训（5分）2.5分参加卫生行政部门组织的培训组织参加培训2.5分本单位开展卫生应急培训组织开展培训信息报告（8分）2分有本单位重大卫生信息报告制度1、有文件；2、有责任科室4分按上级规定做好信息报告工作1、有责任科室（1分）；2、1次错误扣3分2分妥善处理卫生信息与新闻媒体宣传的关系1次错误扣全分应急处理（12分）6分及时有效处理突发公共卫生事件根据全年工作实际评定6分完成卫生行政部门交办的卫生应急工作任务1项没完成扣全分市一院综合目标考核内容（科技教育100分） 200 年 月 日类 别项目分值目 标 要 求评分标准责任部门分管领导医院管理与服务1、医疗卫生技术综合能力达到市级先进水平，并有高水平的重点专科141、市级重点学科不少于1个，（8分）；2、达到市级先进水平的诊疗项目不少于2个（6分）。查阅材料，无市级重点学科扣8分，重点学科建设未完成年度任务酌情扣分。每少1个诊疗项目扣3分，扣完为止。医务部护理部吴冬雷2、开展与医院功能、任务相适应的教学科研工作。181、承担市卫生局下达的和医学院校临床教学实习教学任务，管理、教学、考核制度健全（4分）；2、承担下级医院技术人员进修，进修人员准入、管理和教学制度健全（4分）；3、承担的市级以上科研课题（包括市级批准医院自筹）进展顺利（10分）。听情况介绍、查阅原始资料、实地考查。1、2项未做到各科扣14分。扣完为止。3、无课题不得分，每项课题研究进展缓慢扣2分，未按期完成任务扣4分，扣完为止。获得市科技进步奖：一等奖加5分，二等奖加3分，三等奖加1分。医务部护理部吴冬雷3、单位重视医学人才培养161、有学科带头人和人才梯队建设规划（4分）；2、重点建设学科均有学科带头人（4分）；3、有学科带头人的培养计划和考核办法（4分）；4、人才梯队合理（4分）。查阅材料，无规划扣4分，未确定学科带头人扣4分，无培养计划或考核办法各扣2分；人才梯队不合理，酌情扣分，扣完为止。人力资源处医务部护理部戴 夫吴冬雷教学、科研管理1、管理与投入81、科教管理组织和制度健全；2分2、有继续医学教育、临床教学、科研及重点学科建设的专项投入；2分3、建立科技教育管理档案。4分查相关文件及资料，不符合要求酌情扣分。医务部护理部吴冬雷2、重点学科101、有重点学科建设发展规划和实施办法（5分）；2、重点学科建设发展规划和实施办法认真实施（5分）。查有关资料1、无重点学科建设发展规划扣2.5分，无实施办法扣2.5分；2、重点学科建设发展规划和实施办法未能认真实施酌情扣。医务部护理部吴冬雷3、医学继续教育121、单位有贯彻实施安徽省继续医学教育实施细则（试行）等有关文件的实施意见（4分）；2、建立健全继续教育和进修学习的管理制度和档案（4分）。3、实现市卫生局下达的年度目标任务（4分）1、查文件落实情况，根据落实情况，存在不足酌情扣分，扣完为止。2、无制度和办法扣2分，内容不全酌情扣分，未认真执行扣2分。3、继续医学教育参加率、合格率每下降5%扣1分。医务部护理部吴冬雷4、医学研究101、建立与开展医学研究相适应的实验室（1分）；2、当年引进、开展适用新技术不少于2项（4分）；3、公开发表论文篇数不少于本单位中级以上职称数的二分之一（5分）；现场查看，查阅相关材料1、有研究室未开展研究工作的扣1分；2、缺一项扣2分，扣完为止。3、每下降1%篇扣0.5分，扣完为止。医务部护理部吴冬雷医疗安全（查医疗机构）新技术准入管理121、医院应建立新技术、新业务准入管理制度，并报市卫生局；2、开展的新技术、新业务应符合国家有关法律、法规规定；3、设立医院伦理委员会（或学术委员会、或专家组），对所开展的新技术、新业务进行安全性、有效性和适用性进行论证；4、具有与所开展的新技术、新业务相适应的专业技术人员及其实际技术能力，以及与之相适应的设备和设施；5、预测开展新技术、新业务时可能发生的事件，制定应急预防处理措施。医院违反规定开展的新技术、新业务不得分。抽查2份开展新技术、新业务的原始资料，是否符合前述要求；1、查新技术、新业务准入管理制度及落实情况，无准入制度扣2分，制度不落实扣2分；未按规定申报扣4分。2、（2）1项不符合要求扣4分；3、（3、4、5）项不符合要求各扣2分。4、新技术、新业务开展过程中发生重大事故，该项不得分。医务部护理部吴冬雷总 分100市一院综合目标考核内容（妇幼卫生100分） 200 年 月 日类别分值目 标 要 求考核依据评分标准责任部门分管领导孕期保健15分2妊娠图绘制及使用正确抽查10本手册错绘、漏绘、不正确一次扣0.1分，不使用每例扣0.2分。医务部护理部产 科吴冬雷2开展妊高征预测抽查10本手册缺一例扣0.1分2按时进行高危评分抽查10本手册每例高危无标记扣0.1分，评分缺一次扣0.1分2高危孕妇实行专案管理抽查10本手册无指导、无治疗每例扣0.5分1高危门诊有副高职称医师接诊现场查验无高危门诊扣0.5分，无副高职称医师扣0.5分5产检人均8次达95%保健部门提供每降低5%扣0.5分1自我监护100%保健部门提供每降低5%扣0.5分产时保健15分3产科病历书写规范抽查10份病历（包括平产、剖宫产、产后出血、产妇死亡、新生儿死亡等各种病历）病历符合规范要求，每份病历0.2分医务部护理部产 科吴冬雷3产程处理符合基本原则检查10份病历不符合每例扣0.2分1正确绘制及使用产程图检查10份病历错绘一次扣0.1分，不能指导产程者一例扣0.1分2剖宫产指征正确检查10份病历一例不准确扣0.5分1剖宫产率20%（二级以上医疗机构），剖宫产率15%（一级医疗机构）查当年的分娩登记本每上升5%扣0.2分1新生儿两次评分（分项评分），处理及时检查10份病历无评分一例扣0.2分，缺一例次扣0.1分，处理不及时酌扣；2正确使用催产素（指征、记录、使用率10%）检查10份病历及汇报（指征、记录0.5分，使用率0.5分）缺指征、记录不全每例扣0.1分，每上升5%扣0.2分；1会阴切开率20%；滞产（含第二产程延长）发生率3%查分娩登记本和产房记录每上升10%扣0.1分，滞产上升1%扣0.1分，滞产外院转入即发生者例外；1产后出血发生率2%查分娩登记本和产房记录每升高1%扣0.5分；爱婴医院10分1孕妇学校符合规范现场查看孕妇学校面积不少于16平方米，有电视机、VCD、模型等宣教设施，按照孕妇学校教学大纲宣教，师资经培训上岗；医务部护理部产 科吴冬雷1儿科、妇产科、门诊大厅、产科病房等处有“三个十条”，有母乳喂养宣传资料现场查看“三个十条”少1处扣0.3分，无宣传资料扣0.5分；2产前接受孕妇学校知识健康教育3次以上，覆盖率达90%查回收手册，询问5名产妇每降低5%扣1分1宣教形式多样（录像、示教咨询），病房宣教每日一次查现场视情况酌扣2每天上午各查房一次，儿科医生查房询问5名产妇，查婴儿病历记录；少查房一次扣0.5分，无儿科医师查房扣1分；1值班医师夜间查房一次查记录无查房不得分1早接触，早吸吮率达90%以上查分娩登记本、听汇报、抽5名产妇询问每降低5%扣0.5分124小时母婴同室率达95%以上，按需哺乳率达100%查分娩登记本、听汇报、抽5名产妇询问每降低5%扣0.5分；爱婴医院10分2产妇母乳喂养的合格率达100%抽3名以上产妇询问每1例不合格扣1分，发现一例乳头皲裂扣1分医务部护理部产 科吴冬雷2医务人员掌握母乳喂养相关知识抽3名医务人员询问1人不掌握扣1分1婴儿沐浴室规范现场查看无沐浴室不得分，不规范酌扣1爱婴病房有保暖条件现场查看无保暖条件不得分2医院联系卡按规定执行达100%查回收手册（保健部门提供）每降低5%扣0.5分2新生儿复苏抽查、询问两名医护人员，并现场操作每人回答问题及操作错一项扣0.5分计划生育5分2孕14周引产，取环及恢复生育手术须查验介绍信；查登记本（全年）及原始档案缺一例扣1分医务部护理部计生办产 科蔡晓明吴冬雷1产科须查验孕妇的生育证，并登记、上报；查登记本及报表，核查生育证登记号码2例错漏登记或上报1例扣1分，登记号码不正确每例扣2分，属虚假号码扣完2产科B超管理规范查制度、登记本，走访有关人员有产科B超管理制度0.5分，使用统一的B超登记本并登记完整1分，禁止用B超进行胎儿性别鉴定1.5分孕产妇围产儿死亡和出生缺陷监测10分0.5专人负责（接受培训的专业人员）听汇报、询问、查资料无专人负责扣1分，不是专业人员扣0.5分，未培训扣0.5分医务部护理部产 科吴冬雷1监测表按时上报听汇报（市所）不按时，扣完0.5参加例会市所例会记录缺一次例会扣0.5分1围产儿出生漏报率1%查产房出生登记本、手术室剖宫产登记（与上报表对照）每上升0.5%扣1分1.5出生缺陷漏报率1%查产房出生登记本、出生缺陷登记本、手术室剖宫产登记每上升0.5%扣1分0.5上报表填写完整性100%查上报表每上升0.5%扣0.5分0.5上报表填写错误率1%查上报表每上升0.5%扣0.5分1围产儿死亡登记本、出生缺陷登记本、产房出生登记本完整有序查产房出生登记本、围产儿死亡登记本、出生缺陷登记本缺一个登记本扣0.3分1死亡围产儿病理解剖率达80%围产儿死亡登记本、尸解报告单每降低10%扣1分1.5围产儿死亡上报率达100%查围产儿死亡登记（产科、病案室）与上报市所表核对漏报一例扣0.2分0.5孕产妇死亡上报率达100%查病案室死亡登记（1949岁）与上报市所表核对漏报一例扣0.5分0.5育龄妇女死亡上报及时查病案室、急诊科死亡登记（1949岁）女性死亡与上报市所表核对漏报或迟报一例扣0.5分五岁以下儿童死亡监测8分1院内有五岁以下儿童死亡监测管理规定和制度听汇报、查资料无，扣完医务部护理部产 科儿 科吴冬雷1专人负责（专业人员）按时参加例会听汇报和市所例会记录无专人扣0.5分，缺1次例会扣0.2分1病案室有五岁以下儿童死亡登记本，登记完整无误查病案室死亡登记本无登记本扣完，不完整酌扣1急诊科、儿科有五岁以下儿童死亡登记本查急诊科、儿科死亡登记本每种登记0.5分，不完整酌情扣2监测表按时上报听汇报（市所）、查记录不按时，扣完15岁以下儿童死亡漏报率10%查死亡登记本（与上报表对照）每上升10%扣0.5分0.5上报表填写完整性100%，项目正确性99%查上报表及逻辑关系和数据范围漏一项扣0.1分，一项不正确扣0.1分0.5上报表诊断不明5%，死因诊断错误率80%。查分娩登记本及筛查登记本每降低2%扣1分医务部护理部产 科吴冬雷2床位100张并设产科，新生儿听力筛查率20%查市妇幼保健所反馈每降低1%扣0.2分围产保健15分1专人负责围产保健工作，并参加例会听汇报和保健部门记录无专人负责扣完，不参加例会者，每次扣0.5分医务部护理部产 科吴冬雷1设科普门诊、高危门诊，有产科检查床、多普勒胎心仪、胎儿监护仪实地查看房屋面积不少与15平方米，不够扣0.51分；缺仪器或不能使用，少一项扣0.2分2产科制度、规范齐全现场查看见备注*。不全，少1项扣0.2分1设有高危病房实地查看未设高危病房全扣1母婴同室面积每张不小于6平方米实地查看不足全扣1产房布局合理实地查看不合理全扣2产房有待产室、缓冲间、洗手消毒间实地查看无，全扣，缺一项扣1分2产房面积不小于15平方米实地查看按不足比例扣分4产房设备齐全实地查看见备注*。不全酌扣13分其它5分3开展妇幼保健新项目查看现场及资料1项新项目得1分医务部护理部产 科吴冬雷2助产人员持有母婴保健技术服务考核合格证书现场查看1人无证扣1分备注*1、各种不同类型诊疗常规和操作规范；2、产科质量管理制度；3、产科医务人员职责分工和管理制度；4、产科转诊、急救制度；5、孕产妇及新生儿死亡评审制度；6、高危孕产妇管理制度；7、产科信息管理制度；8、母乳喂养制度；9、产科查房制度；10、产科抢救用血管理制度；11、剖宫产术前讨论、术后审查制度；12、产科病历书写规范。每种0.2分*1、基本设施：检查床，待产床、产床、照明灯、敷料柜、器械台，推车（担架）、急救药品柜（内放急救设备药品），紫外线灯、常规消毒设备、刷手与污物处理设备，污物桶，调温设备，通讯设备。2、诊断测量用具类：体重计、听诊器，血压计、体温计、婴儿磅秤、软尺、骨盆测量器、多普勒胎心仪（或简式、额头式听诊器）、集血器。量杯，磅秤，时钟，消毒手套。3、治疗器械类：注射器、开口器、舌垫（压舌板），电动吸引器、胎头吸引器、产包、导尿包，侧切缝合包，刮宫包、内诊包，氧源及吸氧装置，新生儿气管导管