第8讲 急性缺血性脑卒中溶栓治疗方案及临床指南.doc

急性缺血性脑卒中溶栓治疗方案及临床指南杨 光 福（河北大学附属医院 保定 071000）（一）发病3h（4.5h）内的急性脑梗死静脉溶栓治疗方案 1.适应症 （1）年龄大于18岁。 （2）临床表现为卒中综合症。 （3）溶栓治疗可在发病3h（4.5h）以内进行。 （4）脑CT已排除颅内出血。 （5）患者或家属签署知情同意书。 2.禁忌症 （1）临床表现出现明显改善或仅有轻微神经系统功能缺损，如单纯性感觉障碍、共济失调、构音不清或肢体轻瘫。 （2）神经系统功能缺损考虑为癫痫发作后遗留所致。 （3）颅内出血史，包括可疑蛛网膜下腔出血。 （4）近3个月内头颅外伤、脑梗死或心肌梗死史。 （5）近3周内胃肠或泌尿系统出血史。 （6）近2周内大的外科手术史。 （7）近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺。 （8）体检发现有活动出血或外伤（如骨折）的证据。 （9）收缩压185mmHg, 或舒张压110mmHg。 （10）口服抗凝药（INR1.5）。 （11）48h内接受过肝素治疗（aPTT超出正常值范围）。 （12）血小板计数100，000/mm3。 （13）血糖浓度22分。 3.治疗方案 （1）rtPA剂量为0.9mg/kg（最大剂量90mg），先静脉推注10%（1min），其余剂量连续静脉滴注，共60min。无条件采用rtPA时，可用尿激酶替代。尿激酶100万IU150万IU，溶于生理盐水100200ml中，持续静脉滴注30min。 （2）将患者收到ICU或者卒中单元进行监测。 （3）定期进行神经功能评估，在静脉滴注rtPA过程中1次/15min；随后6h内，1次/30min；此后1次/60min，直至24h。 （4）如果患者出现严重的头痛、急性血压增高、恶心或呕吐，应立即停用rtPA，紧急进行头颅CT检查。 （5）定期进行血压观察，前2h内1次/15min；随后6h内，1次/30min；此后，1次/60min，直至24h。 （6）如果收缩压180mmHg或者舒张压105mmHg，检查血压应更密切，并给予降压治疗。 （7）如果收缩压为180230mmHg或舒张压为105120mmHg，给予拉贝洛尔10mg，静脉推注，持续12min；必要时，每1020min 重复使用1次；最大剂量300mg。另一种方法为拉贝洛尔静脉推注后按28mg/min连续静脉滴注。如果血压仍然不能控制，可选用硝普钠。 （8）如果收缩压230mmHg或舒张压140mmHg，使用硝普钠。开始静脉滴注速度为0.5mg/min，然后根据血压调整速度。 （9）鼻胃管、导尿管或动脉内测压导管应延迟放置。（二）发病3 h6 h的急性脑梗死静脉溶栓治疗方案 1.适应症 （1）年龄3575岁。 （2）临床表现为卒中综合症。 （3）溶栓治疗可在发病6h以以内进行。 （4）脑CT已排除颅内出血，且无早期脑梗死低密度灶改变及其他明显早期脑梗死改变。 （5）意识清楚或轻度嗜睡。 （6）瘫痪肢体肌力03级。 （7）患者或家属签署知情同意书。 2.禁忌症 （1）脑出血或蛛网膜下腔出血史。 （2）近3月脑梗死或心肌梗死史。但陈旧的腔隙性脑梗死未遗留神经功能缺损体征者可入选。 （3）有出血性倾向的疾病史。 （4）严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病史。 （5）血小板计数 180mmHg, 或舒张压100mmHg。 （7）妊娠。 （8）不合作。 3.治疗方案 （1）尿激酶100万IU150万IU，溶于生理盐水100200ml中，持续静脉滴注30min。 （2）如尿激酶滴完后再观察1020min，临床恢复仍不明显，此时如无脑出血等严重并发症的表现，则可追加UK25万IU50万IU，静点1030 min，但总量一般不超过200万IU。 （3）如在30分钟内临床表现明显改善（如肌力增加2级或以上）则应放慢静脉滴注速度，速度减至1/21/3。 （4）溶栓后立即静滴低分子右旋糖酐500ml/d，共10d，同时给予制酸及胃黏膜保护剂，防止胃出血。 （5）发病24h后开始口服或鼻饲阿司匹林100300mg/d，共10d，以后改为维持量75100mg/d。如发生脑出血或全身大出血则停用抗血小板聚集药。轻度皮肤、黏膜及胃肠道出血者，待出血停止一周后可继续应用。 （6）溶栓后24h内再瘫痪者，多发生在溶栓后68h，在排除脑出血的前提下，可给低分子肝素，如速避凝0.3ml0.4ml，皮下注射，每日2次。 （7）目前考虑到溶栓治疗的安全性，禁用蛇毒类降纤制剂及其他抗凝剂。合并脑出血时，按脑出血治疗。 （三）基底动脉血栓形成的溶栓治疗方案 1.病例选择标准为 （1）临床表现基底动脉缺血综合征。 （2）脑血管造影、MRA等血管影象像学检查证实基底动脉闭塞或狭窄。 （3）发病至溶栓治疗的时间一般可在12 h24h以内，有的甚至可达数天。 （4）脑CT或MRI已排除出血。 2.病例排除标准 （1）昏迷持续超过4小时。 （2）脑CT已显示小脑和/或脑干对应的明显低密度改变。 （3）活动性内出血、已知出血性疾病等溶栓治疗的一般禁忌症。 3.治疗方案 （同上）（四）纳络酮在急性脑梗死静脉溶栓前的应用患者入院常规检查，初步诊断脑梗死后，即给盐酸纳络酮0.40.8mg加盐水静脉推注，2min注射完毕，连续20min 观察记录意识、语言和肢体瘫痪等变化，同时做好溶栓准备，给纳络酮神经功能缺损评分减少8分以上为阳性，减少不足8分为阴性。