外科病人的体液失调.doc

外科病人的体液失调一、概述体液的主要成分是水和电解质，它分为细胞内液和细胞外液两部分。成年男性的体液量一般为体重的60，成年女性的体液量约占体重的55。细胞内液绝大部分存在于骨骼肌群中，在男性约占体重的40，女性约占体重的35。细胞外液量均占体重的20，细胞外液又可分为血浆和组织间液两部分。血浆量约占体重的5，组织间液量约占体重的15。细胞外液中最主要的阳离子是Na+，主要的阴离子是Cl、HCO3和蛋白质。细胞内液中的主要阳离子是K和Mg2。主要阴离子是HPO42 和蛋白质。细胞外液和细胞内液的渗透压相等，一般为290310mmol/L。1体液平衡及渗透压的调节 机体主要通过肾来维持体液的平衡，保持内环境稳定。肾的调节功能受神经和内分泌反应的影响。一般先通过下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统来恢复和维持体液的正常渗透压，然后通过肾素-醛固酮系统来恢复和维持血容量。但是，血容量锐减时，机体将以牺牲体液渗透压的维持为代价，优先保持和恢复血容量，使重要生命器官的灌流得到保证，维持生命。2酸碱平衡的维持 正常人的体液保持着一定的H浓度，也即是保持着一定的pH值(动脉血浆的pH值为7.40 0.05)，以维持正常的生理和代谢功能。人体在代谢过程中，既产酸也产碱，但人体能通过体液的缓冲系统、肺的呼吸和肾的排泄作用，使血液内H浓度仅在小范围内变动，保持血液的pH值在7.357.45之间。血液中的HCO3和H2CO3是最重要的一对缓冲物质。肺通过呼出CO2，可使血中PaCO2下降，也即调节了血中的H2CO3。肾调节酸碱平衡的机理是：H-Na的交换；HCO3的重吸收；分泌NH3与H结合成NH4排出；尿的酸化而排出H。二、体液代谢的失调1水和钠的代谢紊乱（1）等渗性缺水 水和钠成比例地丧失，血清钠仍在正常范围，细胞外液的渗透压也保持正常。常见的病因有：消化液的急性丧失；体液丧失在感染区或软组织内。病人有尿少、厌食、恶心、乏力、舌干燥，但不口渴等，皮肤干燥、松驰。短期内体液的丧失达到体重的5时，可出现血容量不足的症状。治疗：针对细胞外液量的减少，用平衡盐溶液或等渗盐水尽快补充血容量，并尽可能地处理引起等渗性缺水的原因。平衡盐溶液的电解质含量和血浆内含量相仿，用来治疗缺水比较理想。目前常用的平衡盐溶液有乳酸钠和复方氯化钠溶液(1.86乳酸钠溶液和复方氯化钠溶液之比为1:2)与碳酸氢钠和等渗盐水溶液(1.25碳酸氢钠溶液和等渗盐水之比为1:2)两种。（2）低渗性缺水 水和钠同时缺失，但缺水少于失钠，故血清钠低于正常范围，细胞外液呈低渗状态。主要病因有：胃肠道消化液持续性丧失；大创面慢性渗液；肾排出水和钠过多；等渗性缺水治疗时补充水分过多。常分为：轻度缺钠（血清Na在135mmol/L以下）者感疲乏、头晕、手足麻木，口渴不明显。尿中Na减少；中度缺钠（血清Na在130mmol/L以下）者尚有恶心、呕吐，脉搏细速，血压不稳定或下降，脉压变小，站立性晕倒，尿量少，尿中几乎不含钠和氯；重度缺钠（血清Na在120mmol/L以下）者神志不清，肌痉挛性抽痛，肌腱反射减弱或消失，木僵，休克等。治疗：积极处理致病原因，采用含盐溶液或高渗盐水静脉输注，一般可按下列公式计算需要补充的钠盐量：需补充的钠盐量(mmol)血钠的正常值(mmol/L)血钠测得值(mmol/L)体重(kg) 0.60(女性为0.50)。按17mmol Na相当于1g钠盐计算补给氯化钠的量。当天补给一半和日需量4.5g，其中2/3的量以5氯化钠溶液输给，其余量以等渗盐水补给。以后可测定血清Na、K、Cl和作血气分析，作为进一步治疗时的参考。 （3）高渗性缺水 水和钠虽同时缺失，但缺水多于缺钠，故血清钠高于正常范围，细胞外液呈高渗状态。主要病因为：摄入水分不够；水分丧失过多。常分为：轻度缺水（缺水量为体重的24）者仅有口渴；中度缺水（缺水量为体重的46）者极度口渴、乏力、皮肤弹性差，常出现烦躁，尿少和尿比重增高；重度缺水（缺水量超过体重的6） 者还出现躁狂、幻觉、谵妄，甚至昏迷等脑功能障碍的症状。治疗：应尽早去除病因，不能口服的病人，给予静脉滴注5葡萄糖溶液或0.45氯化钠溶液，以补充已丧失的液体。可根据每丧失体重的1补液400500ml或公式补水量(ml)血钠测得值(mmol/L)血钠正常值(mmol/L)体重(kg)4确定补液量。当日先给补水量的一半，余下的一半在次日补给。此外，还应补给日需要量2000ml。有低钾时，应在尿量超过40ml/h后补钾。 （4）水中毒 系指机体入水总量超过排水量，以致水分在体内潴留，引起血液渗透压下降和循环血量增多。病因有肾功能不全；机体摄入水分过多或接受过多的静脉输液等。急性水中毒可因脑细胞肿胀和脑组织水肿出现颅内压增高的症状。慢性水中毒往往被原发疾病的症状所掩盖，可有软弱无力、嗜睡等，病人的体重明显增加，皮肤苍白而湿润。实验室检查可发现红细胞计数、血红蛋白量、红细胞压积和血浆蛋白量均降低。对水中毒病人，应立即停止水分摄入。在机体排出多余的水分后，程度较轻者，水中毒即可解除。程度较重者，除禁水外，用利尿剂促进水分排出。2钾的异常（1）低钾血症 血清钾的正常值为3.55.5mmol/L。低于3.5mmol/L表示有低钾血症。低钾血症的常见原因有：钾的摄入过少；应用利尿剂、盐皮质激素过多，使钾从肾排出过多；钾从肾外途径丧失，如呕吐、持续胃肠减压等；钾向组织内转移；补液病人长期接受不含钾的液体。表现为四肢肌软弱无力，腱反射减退或消失，口苦、恶心、呕吐和肠麻痹等胃肠功能改变的症状。治疗：应尽早治疗造成低钾血症的病因，以减少或中止钾的继续丧失。补钾量可参考血清钾降低程度，每天补钾4080mmol（相当于36g氯化钾）。每升液体中含钾量不宜超过40mmol（相当于氯化钾3g），补钾的速度一般不宜超过20mmol/h，每日补钾量不宜超过100200mmol。（2）高钾血症 血清钾超过5.5mmol/L时，即称高钾血症。常见原因有：摄入钾过多；肾排钾功能减退；细胞内的钾移出。表现为轻度神志模糊或淡漠等。严重高钾血症可出现心跳缓慢或心律不齐，甚至发生心搏骤停。典型的心电图改变为早期T波高而尖，QT间期延长，随后出现QRS增宽，PR间期延长。治疗：停用一切含有钾的药物或溶液；降低血清钾浓度：a.使K暂时转入细胞内：静脉滴注5SB100200ml或25GS100200ml，按每5g糖加入胰岛素1U静脉滴注等。b.应用阳离子交换树脂：每日口服4次，每次15g，可从消化道携带走较多的钾离子。c.透析疗法：有腹膜透析和血液透析，用于上述疗法仍不能降低血清钾浓度时；对抗心律失常：静脉注射10葡萄糖酸钙溶液20ml，钙与钾有对抗作用，能缓解K对心肌的毒性作用。三、酸碱平衡的失调1代谢性酸中毒由体内HCO3减少所引起。病因：碱性物质丢失过多，如腹泻、消化道瘘等使HCO3丧失过多；肾功能不全造成HCO3吸收减少或(和)内生性H不能排出体外；酸性物质生成过多，如失血性及感染性休克，组织缺氧，脂肪分解等使有机酸生成过多。最突出的表现是面部潮红及呼吸深而快，呼出气可带有酮味。血气分析示血pH值7.35及BE7.65，BE5。治疗：积极治疗原发疾病，对丧失胃液所致的代谢性碱中毒，可输注等渗盐水或葡萄糖盐水，恢复细胞外液量和补充Cl，纠正低氯性碱中毒。伴发低钾血症，应同时补给KCl。重症可用0.1mol/L等渗盐酸溶液100150ml5葡萄糖溶液500ml，从中心静脉输入。3呼吸性酸中毒 系指肺泡通气及换气功能减弱，不能充分排出体内生成的CO2，以致血液PaCO2增高，引起高碳酸血症。原因有全身麻醉过深、镇静剂过量、心搏骤停、气胸、急性肺水肿、支气管痉挛、喉痉挛和呼吸机使用不当等。表现为呼吸困难、气促、紫绀，重症可有血压下降、谵妄、昏迷等。血气分析显示血液 pH值明显下降，PaCO26.7kPa(50mmHg)，BE正常。 治疗：关键是尽快改善病人的通气及换气功能，必要时，作气管插管或气管切开术并使用呼吸机。4呼吸性碱中毒 系指肺泡通气过度，体内CO2排出过多，以致血的PaCO2降低，引起低碳酸血症。原因较多，如癔病、精神过度紧张、发热、创伤、感染、中枢神经系统疾病和使用呼吸机不当等。多数病人有呼吸急促，手、足和口周麻木和针刺感，肌震颤，手足抽搐，心跳加速等。血液pH值增高，PaCO2150mmol/L E.心电图示T波高尖，QT间期延长，QRS波群增宽17.急性水中毒时，影响最大、危害最重的组织是A.肾上腺皮质 B.肾上腺髓质 C.脑神经组织 D.周围神经组织 E.肾小管18.低钾血症最初的表现是 A.口苦 B.恶心、呕吐 C.肌无力 D.肠麻痹 E.心电图出现T波降低、变宽、倒置等 19.关于低钾血症下列哪项是错误的A.低钾血症常见于胃肠道失液 B.低钾病人常出现腹胀及肠麻痹 C.应自静脉内迅速大量补充钾溶液 D.肾衰竭时应限制补钾 E.其诊断主要根据临床表现与血清钾的测定20.补钾时液体的安全配制为A.10氯化钾15ml5葡萄糖溶液500ml B.15氯化钾20ml5葡萄糖溶液500mlC.15氯化钾30ml5葡萄糖溶液1000ml D.10氯化钾30ml10葡萄糖溶液500mlE.10氯化钾15ml5葡萄糖溶液250ml21.符合低钾血症的是A.临床上常表现为精神亢奋、肢体抽搐 B.机体总钾量总是减少的 C.心电图表现为T波高尖 D.常伴有代谢性酸中毒 E.严重时可有心脏受累发生传导阻滞22.低钾血症的表现是A.腱反射亢进 B.腹胀和肠鸣音亢进 C.谵妄，躁动，精神亢奋D.心脏于舒张期停搏 E.心电图T波改变及U波的出现23.下列防治低钾血症的措施，错误的是A.禁食的成年患者一般应每日从静脉内补充3g氯化钾 B.补钾常用10氯化钾10ml加入500ml溶液中静滴 C.输入钾量应控制在20mmol/h以下D.用排钾类利尿剂的患者，宜适当补钾 E.输注10葡萄糖溶液时常规加入胰岛素24.用5碳酸氢钠溶液处理高钾血症不是因为 A.增加血容量以稀释血钾浓度 B.促使K+大量移入细胞内 C.碱化尿液使K+从尿中排出增多 D.有助于酸中毒的治疗 E.可长期降低血钾浓度25.治疗高钾血症的措施中，下列哪项不正确A.静脉注射10葡萄糖酸钙 B.输注高渗葡萄糖溶液加胰岛素 C.输注碳酸氢钠溶液 D.输注高渗盐水或甘露醇 E.口服阳离子交换树脂26.代谢性酸中毒可引起血钾增高，但在纠正酸中毒后需及时补钾，理由是A.钾从细胞内转移至细胞外，部分从尿中排出B.酸中毒纠正后，细胞内、外H+-K+交换停止，而尿排钾仍在继续C.钾从细胞外进入细胞内，钾从尿中排出，细胞外钾被稀释D.酸中毒时体内总钾实际上并不增高，而是减少 E.为了防止发生代谢性碱中毒27.关于代谢性酸中毒的病因，下列哪项是错误的A.主要发生于呼吸道梗阻 B.主要由于体内HCO3减少 C.当循环与组织灌注不足时可以发生 D.可发生于急性肾衰竭 E.可发生于肠道液体大量丧失时28.代谢性酸中毒最突出的症状是 A.呼吸又深又快，呼气时有酮味 B.唇干舌燥，眼窝凹陷 C.心率加快，血压下降 D.呼吸浅慢，呼气时有烂苹果气味 E.全身乏力、眩晕29.符合代谢性酸中毒的是A.尿液呈碱性 B.呼吸快而浅 C.呼吸慢而浅 D.呼吸深而快 E.钾离子进入细胞内30.纠正轻度代谢性碱中毒常用A.0.9氯化钠溶液 B.2氯化铵溶液 C.0.1mol/L盐酸溶液D.0.2mol/L盐酸溶液 E.10氯化钾溶液31.长期应用速尿易导致 A.代谢性酸中毒 B.呼吸性酸中毒 C.呼吸性碱中毒 D.低氯性碱中毒 E.低氯性酸中毒32.以下哪项不是引起呼吸性酸中毒的原因A.全身麻醉过深 B.镇静剂过量 C.中枢神经系统损伤 D.剧烈疼痛 E.气胸33.治疗呼吸性碱中毒主要是A.输2氯化铵液 B.输0.1mol/L盐酸溶液 C.输等渗氯化钠液D.输平衡盐溶液 E.积极处理原发疾病A2型题34.男，26岁，十二指肠残端瘘15天，病人进食少、乏力，起立时容易晕倒。血清K+3mmol/L， Na+125mmol/L。其体液代谢失调应为A.低钾血症，高渗性缺水 B.低钾血症，重度低渗性缺水 C.低钾血症，等渗性缺水 D.低钾血症，中度低渗性缺水 E.低钾血症，轻度低渗性缺水35.慢性肠梗阻患者，10天来每天呕吐大量胃肠液，每天给其输液为：10葡萄糖溶液3000ml，5葡萄糖盐水500ml。患者出现精神错乱，共济失调，噪动，昏迷。应考虑出现A.高渗性非酮性昏迷 B.肺水肿 C.水中毒 D.低钾血症 E.低钙血症36.患者女性，体重60kg，因幽门梗阻入院，查血清钠为130mmol/L（正常值为142mmol/L），其第1日补氯化钠量应是A.6g B.10.5g C.15g D.21g E.25.5g37.男，46岁，因急性肠梗阻3天入院，患者诉舌干、乏力，不能起坐。查：脉搏120次/分，血压70/60mmHg，眼窝凹陷，皮肤干燥、松弛，尿比重1.025，血清Na+134mmol/L。最可能存在A.高渗性缺水 B.等渗性缺水 C.低渗性缺水 D.缺钠性休克 E.继发性缺水38.一肠梗阻术后患者，血清Na+130mmol/L，K+3mmol/L，CI98mmol/L，BUN 8mmol/L。应考虑与下列哪项因素有关A.补充了大量等渗盐水 B.水分补充不足 C.补充了大量葡萄糖溶液D.补充了足量的钾盐 E.肾功能不全39.男，56岁，因食管癌进饮食困难20余天入院，口渴严重，血清Na+157mmol/L。补液宜选用A.0.45氯化钠溶液 B.0.9氯化钠溶液 C.5氯化钠溶液 D.平衡盐溶液 E.血浆A3型题（4041题共用题干）男，20岁，肠梗阻3天入院。查：呼吸28次/分，血压75/60mmHg，血清钠