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周围血管疾病诊疗常规 下肢深静脉血栓形成（Deep Venous Thrombosis ,DVT）一、 诊断1. 临床表现起病急，疼痛剧烈，患肢广泛肿胀，皮肤张力高，呈紫绀色，有水泡或血泡，皮温低，动脉搏动弱或消失。全身炎性反应重，体温高（39），心率快，可有肾功衰竭和休克，患肢可发深静脉栓塞性坏疽，称为股青肿。某些患者患肢皮肤苍白。股三角区压痛最明显，可触及条索肿块，患肢麻木和肿胀较重，浅静脉显露，常有低热。小腿和足部麻木、肿胀和疼痛、腓肠肌压痛、Homans征阳性。腘窝可有压痛。有时患肢足靴区皮肤有营养障碍性改变。2. 辅助检查化验检查 血常规+血凝常规+D-二聚体。严重者急查肾功和血清酶学。生化全套。多普勒彩超检查 无创和可重复性好。放射性核素静脉造影 做法与静脉造影相似，可与肺扫描同时完成，诊断符合率达90%。下肢深静脉顺行造影 简单易行，图像直观，但损伤大，增加患者痛苦，可有并发症，因此急性期一般不宜施行。如果考虑血栓已蔓延至下腔静脉，则需做全腹CT强化扫描+下腔静脉三维重建。二、 预防物理方法 包括促进腓肠肌运动，间歇充气压迫，踝关节主动运动和穿弹力袜。药物方法 肝素50-100mg ivdrip qd或iv微量泵24h维持，也可用低分子肝素0.6ml ih q12h或0.4ml ih q8h。三、 治疗一般处理 绝对卧床（23周），抬高患肢（高于心脏平面2030cm），多饮水，吃易消化的食物，保持大便通畅。患肢皮肤破损和水泡应保持干燥，避免感染。患肢应避免热敷或热疗。告知病人及家属，治疗期间下床活动或大便，可发生致命性肺栓赛。应用抗生素 发热病人给予抗生素，以青霉素为一线药物，体温下降后停药。抗血小板治疗 肠溶阿司匹林50300mg qd，或抵克力得0.25 bid，或培达100mg bid,也可用低分子右旋糖酐500ml iv drip qd,但注意心、肾功能。抗凝治疗 肝素常规用量是1.6-2.4mg（200-300u）/Kg/d。用法为入液静滴或用微量泵iv维持24小时。患肢消肿后可用低分子肝素0.4ml ih q8h。FIB高于正常者可用降纤酶5或10U iv drip st 。上述治疗应维持1014天。期间应复查凝血常规两次以上，如PT或APTT超过正常的3 倍，应立即停药。准备出院的病人，如果年龄在60岁以下，没有高血压和出血性疾病，可应用华法林（Warfarin）2.5-3mg qd，用药期间必须检测血凝常规，调整PT比值或INR（国际标准化比率）维持在2-3之间；或仅用肠溶阿司匹林50300mg qd。一般来说，服药应至少维持半年以上，且回院或在当地医院复查凝血常规，每月1-2次。溶栓治疗 尿激酶常规用量为2030万u入液iv drip qd。如果行介入插管局部溶栓，则尿激酶常规用量为120150万u iv 微量泵维持qd解痉治疗 合并动脉痉挛者，应用罂粟碱60mg 入液iv drip qd。中药治疗 复方丹参注射液或脉络宁均可使用，髂股静脉血栓方可应用，但均不作为主要治疗。四、 下腔静脉滤网（或滤器）置入术和Fogarty球囊导管取栓术及介入溶栓术腔静脉滤器置入适应证下肢深静脉血栓形成合并肺栓塞者；下腔静脉有漂浮血栓者；下肢深静脉血栓形成蔓延至腔静脉，且需手术取栓者；下肢深静脉血栓形成，患者要求近期下地活动者；下肢深静脉血栓形成，患者要求溶栓或手术取栓，且符合手术适应证；抗凝治疗得当，但出现严重出血或肝素引起严重的血小板减少等并发症；心肺功能储备低下者，即使微小的栓塞也可能致命；心内或肺内分流，出现矛盾性栓塞；肿瘤患者合并DVT，无法行抗凝治疗者。腔静脉滤器的种类永久性滤器可取出的永久性滤器临时滤器腔静脉滤器置入注意事项术前准备选择滤器置入的适当入路选择合适的滤器滤器置入的位置 肾静脉远侧（一般相当于第二腰椎平面）。如果腔静脉血栓已蔓延至肾静脉水平，也可考虑将滤器置入肾静脉近侧。永久性滤器必须置入在肾静脉远侧腔静脉内。术后处理抗凝治疗滤器取出 对于临时性滤器或可取出的永久性滤器，目前认为在抗凝和溶栓治疗后4-6周取出比较合适，但如果滤器上或滤器远侧仍有血栓存在，则可根据情况适当延长。滤器取出之前，必须先行腹部CT强化扫描+三维重建检查，确定腔静脉内无血栓存在后，才能取出滤器。一般患者需要住院观察1-2天。腔静脉滤器置入的并发症损伤血管致大出血（包括心包填塞、胸腔积血）；损伤神经致声带麻痹或声音嘶哑；空气栓塞；心脏骤停；气胸滤器误入其他静脉；操作过程中血栓脱落发生致命性肺栓塞；穿刺部位出血、血肿或合并感染；穿刺部位血栓形成；滤器或导管感染致败血症；腔静脉阻塞；腔静脉穿通或贯通；滤器移位。Fogarty球囊导管取栓术和股静脉置管溶栓术手术适应证：深静脉血栓病期在7-10天内；严重髂股静脉血栓溶栓治疗无效或禁忌者；脓毒性深静脉血栓；股青肿可能出现患肢坏疽者。手术方法：一般采用局部麻醉+静脉复合。腹股沟韧带上下纵切口，于卵圆窝处游离股总静脉和大隐静脉起始端，切开股静脉后，近侧用8F的Fogarty球囊导管，远侧一般通过积压或按摩小腿和大腿肌肉取出血栓。经皮经大隐静脉插入5F的导管鞘。术后处理：正规抗凝。监测血常规+血凝常规。经导管鞘每日泵入尿激酶120-150万单位。每日用肝素盐水冲洗导管鞘2-3次。常规预防应用抗生素。一周后DSA静脉造影复查，如果深静脉完全通畅，可考虑拔除导管鞘，如果髂静脉有狭窄，可考虑行支架置入术。一周后可用口服抗凝剂替代肝素。正规抗凝治疗一般维持半年至一年，如果考虑患者为易栓症则需终生抗凝。 下腔深静脉血栓形成后遗症或下肢深静脉血栓形成后综合征（Deep Venous Thrombosis Sequela, DVTS）或（post-thrombotic syndrome，PTS） 五、 诊断临床表现 DVT病史1个月以上，患肢肿胀，浅静脉曲张，足靴区色素沉着或溃疡。辅助检查1. 化验检查 血常规+血凝常规，生化全套。2. 下肢静脉造影顺行造影和下肢深静脉逆行造影，必要时可行患肢动脉造影。六、 治疗非手术治疗1. 药物治疗 主要适用于型和a型病人，或不同意手术治疗的各型患者。主要药物有肠溶阿司匹林50300mg qd,或抵克力得0.25 bid，或培达100mg bid,一部分患者可应用华法林2.5或3mg qd。另外可应用活血化淤的中药或中成药。2. 物理治疗注意卧床休息抬高患肢，下地活动穿弹力袜或弹力绷带。尽量避免重体力活动或长距离行走。介入治疗由于髂股段静脉闭塞再通率低，因此可通过介入方法进行球囊扩张复通，然后行支架置入术。手术治疗1. 耻骨上大隐静脉移植转流术（Palma手术），如果加暂时性行动静脉瘘，又称Palma-Dale手术。2. 原位大隐静脉-腘静脉转流术（Husni手术）3. 交通支结扎+曲张静脉剥脱术一般在上述两种手术基础上施行此手术。 原发性下肢静脉曲张（Primary venous varicosity）一、 诊断临床表现 患肢浅静脉曲张，酸胀和疼痛，肿胀，足靴区皮肤营养障碍性改变(皮炎、湿疹、色素沉着、皮下硬结和溃疡)。有时可合并血栓性浅静脉炎和曲张静脉出血。下肢深静脉超声检查 深静脉通畅，瓣膜功能好。下肢深静脉顺行造影 目前静脉造影已不作为常规检查方法，仅在超声检查不清楚，或诊断有疑问时，才考虑做静脉造影检查。二、 治疗非手术治疗1. 药物治疗 威利坦400mg bid，或迈之灵150mg bid ,也可用爱脉朗500mg bid。对合并浅静脉炎者可口服肠溶阿司匹林75mg qd,或外用肝素软膏，合并溃疡者可外用贝复济。2. 物理治疗 休息时抬高患肢，减轻劳动强度。患肢穿弹力袜或绑弹力绷带。手术治疗大隐静脉或小隐静脉高位结扎+剥脱术+筋膜上或筋膜下交通支结扎术。或大隐静脉腔内激光治疗。术后处理术后即鼓励患者做小腿肌肉运动（踝关节屈伸活动），避免弹力绷带包扎过紧，术后24小时必须松开弹力绷带。对术中深静脉损伤或估计深静脉有损伤的患者，应给于抗凝治疗。术后34天应鼓励患者下床活动，但在下床活动以前，一定要确定患者无下肢深静脉血栓形成。下肢静脉曲张腔内激光治疗常规（Endo-venous Laser Treatment，EVLT）术前准备诊断明确后入院，进一步行下肢深静脉顺行造影或下肢静脉超声检查，了解下肢深静脉通畅和瓣膜功能情况。如果病情较轻，患者年轻体质好，可考虑门诊治疗；而如果下肢静脉曲张较重，需与患者及时沟通，因为单纯腔内激光电凝治疗不能解决重度小腿静脉曲张，需结合手术切除才能彻底治愈。器械和设备准备术前应备齐手术必需的导管（5F单弯）和超滑导丝，做好光导纤维的消毒，最好每种器械均有备用品，并做好手术所需的激光治疗仪和B超的调试。手术原则和方法麻醉可选用硬膜外、局麻加静脉复合或单纯局麻。常规消毒后在内踝前方或小腿穿刺大隐静脉，如穿刺困难可在B超引导下进行，采用Seldinger技术，依次插入导丝、导管和光导纤维，需将光导纤维插入至隐股静脉瓣膜处，此时需要B超定位，确认光导纤维头端位于大隐静脉进入股静脉处（SFJ, saphenous-femoral junction）下方11.5cm处，并且要确认光导纤维头在导管外有足够的长度。将导管和光导纤维之间固定。于激光准备电凝的大隐静脉周围注射保护液（生理盐水1000ml+1%利多卡因70ml+5%碳酸氢钠10ml），将激光治疗仪设定在连续释放（LPS），功率设定在25W，然后启动激光边电凝边回撤光导纤维，当电凝至小腿时，需将功率调至1520W，以免烧灼过度。电凝完成后助手帮助压迫大隐静脉，关闭激光，并将屏幕调回standby(启动激光时仪器处于ready状态)。术后处理手术完成后，患肢需弹力绷带加压包扎24小时，常规应用肝素抗凝35天，如果病情较轻，可于术后12天下地活动，病情较重者下地活动应适当晚，并嘱患者穿弹力袜或绑弹力绷带。一般认为能下地活动即可出院。 布加氏综合征（Budd-Chiari syndrome）一、诊断临床表现 门脉高压+下肢静脉曲张。病人发病年轻，超过40岁一般为晚期病人。辅助检查1. 化验检查 肝功能基本正常。有或没有肝炎背景。晚期患者肝功能异常，甚至出现肝功能衰竭。2. B超检查或彩色多普勒超声检查排除心脏病，基本确定下腔静脉狭窄或闭塞。3. DSA下腔静脉造影确诊。可观察肝静脉通畅情况，可行下腔静脉测压。二、治疗介入治疗 肝上下腔静脉破膜+扩张，根据病变情况确定是否行支架置入术。手术治疗1. 门腔静脉、肠腔动脉或脾肾静脉分流术。2. 腔房或肠房转流术。3. 布加氏综合征根治术。4. 肝移植术。术后处理预防心力衰竭 下腔静脉梗阻解除后，应立即给予强心、利尿，另外可应用前列腺素E1以降低肺动脉压。抗凝治疗预防肝性脑病术后并发症心功能不全腹水或乳糜腹血胸肝性脑病纵隔积液或乳糜胸 下肢动脉硬化性闭塞症（Arteriosclerosis 或Atherosclerosis Obliterans, ASO） 包括动脉硬化闭塞症或/和血栓形成一、诊断临床表现1. 第一期（轻微主诉期）：患肢冷感、轻微麻木、易倦或疲乏。2. 第二期（间歇性破行期）：破行距离越来越短，距离与疼痛部位对鉴别诊断有帮助。3. 第三期（静息痛期）：先出现夜间痛，严重者白天也出现疼痛。Buerger试验。4. 第四期（组织坏死期）：溃疡或趾端坏死。多普勒超声测定踝肱指数（ABI）。DSA动脉造影确诊。是术前的常规检查之一。MRA或CTA对不能做DSA的病人，可行MRA检查。CTA可行三维重建。二、治疗非手术治疗1.一般处理 戒烟，适当运动和减肥，降低血脂和血粘度，趾端保暖并避免外伤。2.口服药物 肠溶阿司匹林，抵克力得，培达，波立维，丹参等。3.静脉用药 前列腺E1，罂粟碱，降纤酶，肝素，尿激酶等。介入治疗 介入溶栓或取栓、导管扩张、支架置入术。手术适应证应让患者了解清楚，动脉硬化闭塞是一个渐进过程，手术并非一劳永逸地解决问题，手术仅能改善生活质量，或者为了保全肢体。另外动脉硬化闭塞是一种全身疾病，术前必须对患者的全身血管系统做出检查和评估，如果发现心、脑血管或内脏血管有严重病变，必须告知患者和家属，并予以优先处理。二、三、四期患者，强烈要求手术治疗；病变动脉长段闭塞，或多节段闭塞，不适合介入治疗；闭塞段动脉合并动脉瘤者；DSA显示流入、流出道通畅，节段性动脉测压提示闭塞近、远侧动脉压差30mmHg。手术治疗 1. 解剖旁路手术包括腹主动脉-髂动脉-股动脉人工血管旁路术；股-腘动脉人工血管旁路术；股-腘动脉自体大隐静脉原位或倒置转流术。2. 解剖外旁路手术 股-股人工血管转流术；腋-股人工血管转流术。3. 其他手术 如腰交感神经切除术；动脉血栓内膜剥脱术。4. 截肢术 患者肢体坏疽合并感染，不截除肢体将危及生命；肢体坏疽疼痛严重，患者彻夜难眠。腹主动脉瘤（Abdominal Aortic Aneurysm，AAA）、胸腹主动脉瘤（Thoracic-abdominal Aortic Aneurysm,TAAA）、腹主动脉瘤破裂（Ruptured Abdominal Aortic Aneurysm，RAAA） 一、诊断临床表现 大多数病人无任何症状，一部分病人可有腹痛或/和腹部搏动性肿块 ，动脉瘤破裂的病人出现典型的三联症，即前两者再加上休克或晕厥。B超检查 门诊筛选病人和术后病人的随访。CT或CTA用于瘤体的精确测量，目前是手术必备的检查项目之一。MRA对不能行CT增强者，MRA是一项选择，而且是无创伤检查。DSA胸腹主动脉瘤术前了解内脏动脉分支情况，腹主动脉瘤需行腔内介入治疗时。二、术前准备心脏B超、经颅多普勒超声（TCD）检查了解心脑血管情况。肺功能检查。控制伴发病如心脑血管疾病、高血压、糖尿病、慢性肾功能不全和慢性阻塞性肺病。胸腹主动脉瘤术前还需行ECT分身功能检查。慢性肺病需查血气分析。三、治疗非手术治疗 瘤体较小，病人无任何症状。腹主动脉瘤切除+人工血管血管置换术。腔内隔绝术。四、腹主动脉瘤破裂的处理通过急诊CT检查后，急查血常规+血凝常规、肾功+电解质、心肌酶谱、血气分析，简单术前准备，备血并输血，液体复苏纠正休克的同时，联系手术室备合适的人工血管，并与SICU取得联系，以便术后能及时转入。五、术后并发症早期并发症 出血、远端肢体栓塞、肾功衰竭、肠系膜和脊髓缺血。晚期并发症 人工血管感染、主动脉肠瘘和性功能障碍。 腔内隔绝术后并发症 内漏、肾动脉闭塞、缺血性结肠炎、腹主动脉瘤腔内隔绝术后综合征。急性动脉栓塞一、诊断临床表现 有心房纤颤病史或其他存在栓子的基础疾病。突发“5P”征象，有人称为“6P”征，即Poikilothermia（温度异常）。实验室检查 血常规+血凝常规+ D-二聚体，肾功、电解质和血清酶学，血气分析，生化全套。特殊检查超声检查CTA或MRADSA二、特殊类型动脉栓塞腹主动脉骑跨栓由于多数病人起病时表现为腰部以下麻木、麻痹，因此可能就诊于神经科或骨外科。如果就诊延迟，可发生肌肉坏死造成的肾功衰竭（肌病肾病性代谢综合征）。病人可因血清钾过高而心跳突停。内脏动脉栓塞内脏动脉栓塞主要指肠系膜动脉、腹腔动脉干和肾动脉栓塞。最常见临床表现为持续性、严重的难以局限和忍受的腹痛或腰背部疼痛诊断急性肠系膜动脉栓塞有Bergan三联征：剧烈而没有相应体征的上腹和脐周疼痛，器质性和并发心房纤颤的心脏病，胃肠道排空表现。另外Wilson指出高磷酸盐血症，特别是白细胞升高和代谢性酸中毒有较高诊断价值，有时血清酶学，特别是肌酸激酶升高，也有一定诊断价值。由于目前肝功能和生化全套检查在大多数医院还无法进行急诊检查，因此依赖此项检查可能延误治疗。对于特殊类型的动脉栓塞，如果仅仅怀疑是腹主动脉骑跨栓，则必须在最短的时间内取栓，恢复血循环。而如果怀疑内脏动脉栓塞，则必须行DSA检查，明确诊断后，可行介入溶栓治疗或手术取栓。三、鉴别诊断肢体动脉栓塞应与急性动脉血栓形成、急性夹层动脉瘤、静脉血栓形成相鉴别。内脏动脉栓塞应与急性胰腺炎、肠梗阻、阑尾炎、消化道穿孔和出血性肠炎等鉴别。四、治疗非手术治疗一般处理 绝对卧床，患肢体位适当低于心脏平面。避免热敷或理疗，密切观察生命体征和患肢的“6P”征象。抗凝治疗 正规抗凝治疗。治疗结束时，需口服抗凝药物3-6个月。但老年人、高血压病史、出血史者要慎重。溶栓治疗抗血小板治疗解痉和扩血管治疗手术治疗手术适应证 急性动脉栓塞在8小时内取出栓子为最佳。晚期取栓手术是一个相对概念，腹主动脉骑跨栓塞24小时后可能已经为晚期，而腘动脉栓塞4-5天也不一定为晚期。手术禁忌证 患肢坏疽平面已基本明确；肾功能衰竭或严重酸中毒且血钾过高；患者全身疾病不能耐受手术，或者微量毒素吸收足以致命。麻醉方法 一般采用局麻。但有时可采用硬膜外麻醉或臂丛麻醉，有时加静脉复合麻醉。内脏动脉取栓时用全身麻醉。手术方法术后处理注意监测动脉血气分析、电解质、肝肾功能和尿量。特别注意心、肺、肾功能。继续治疗心脏疾病或其他原发病。注意水、电解质和酸碱平衡紊乱，特别是高钾血症。纠正酸中毒和电解质紊乱。抗凝、祛聚和解痉治疗同非手术治疗一样。严密监测患肢血供情况，对于再次发生的小栓塞或残留的微血栓，可采用外周静脉溶栓或介入溶栓。介入治疗置管溶栓栓子吸取超声消融机械旋切颈动脉体瘤和颈动脉瘤颈动脉体瘤和颈动脉瘤是完全不同的两种疾病，但由于诊断和治疗程序和方法有类同，因此一并叙述。一、诊断超声诊断 B超、彩色多普勒超声或Duplex均有助于门诊诊断。CTMRIDSA鉴别诊断颈动脉体瘤和颈动脉瘤除两者之间需要鉴别外，两者还需要与其他疾病相鉴别。如：淋巴瘤、淋巴结内转移瘤、淋巴结炎或结核、颈部神经源性肿瘤、涎腺肿瘤、腮裂囊肿等。颈动脉体瘤的病理分级Shamblin分级法级：颈动脉体瘤体积较小，与颈动脉粘连极少，手术切除并无困难。级：颈动脉体瘤体积较大，与颈动脉粘连较多，瘤体可被切除，但手术中需要临时的颈动脉腔内转流。级：颈动脉体瘤体积巨大，瘤体将颈动脉完全包裹，手术常常需要颈动脉切除或血管移植。二、治疗手术适应证颈动脉瘤：瘤体巨大，有压迫症状，瘤腔内有血栓，有短暂性脑缺血症状者。颈动脉体瘤：颈动脉体瘤一经发现宜尽早手术。手术禁忌证对缺乏大脑前、后交通动脉，应认为是手术禁忌证。Shamblin级颈动脉体瘤侵犯颅底者。双侧颈动脉体瘤。术前准备颈动脉和全脑血管DSA是术前必备检查，在了解病变部位之后，必须压迫患侧颈动脉，通过对侧脑血管造影，了解大脑前、后交通动脉的代偿情况。颈动脉压迫实验（Matas试验）目前已较少采用，其原因是周期较长（3-4周），效果不确切。麻醉全麻或静吸复合麻醉，术中注意头部降温和脑保护。颈动脉阻断时，一方面要静脉全身肝素化，另一方面应适当升高血压。手术方法颈动脉瘤：颈动脉瘤切除、血管重建术；颈动脉结扎术；颈动脉瘤内缝合术；颈动脉瘤包裹术；瘤体切除、局部修补或补片术。颈动脉体瘤：瘤体单纯切除术；瘤体+颈外动脉切除；瘤体+颈内动脉+颈总动脉切除；瘤体切除+颈内动脉重建术；瘤体切除+颈总动脉分叉或颈内动脉修补术。术后并发症防治脑水肿，脑梗塞，神经麻痹：舌下神经；迷走神经主干；迷走神经分支（如喉上神经、喉返神经等）；面神经；颈交感神经等。介入治疗一般不推荐放射性核素治疗，可能对残留病灶或复发有一定疗效。放疗和化疗因疗效极差或无效，而未见报道。介入栓塞治疗，因存在颈内动脉或颅内动脉栓塞的可能，而尚有争议。雷诺（Raynaud）综合征一、诊断临床表现 雷诺综合征诊断主要依靠病史，即患者手指在寒冷或情绪刺激后出现典型的三联症：手指皮肤苍白青紫潮