实验一 气管插管.doc

南 昌 大 学 医 学 院临床麻醉学实验指导手册麻 醉 学 系 制实验一 气管插管实验目的及意义气管插管是通过口腔或鼻孔经喉将特制的导管插入气管。如将导管插入单侧支气管内称支气管插管。如今气管、支气管插管不但是麻醉管理中的重要手段，而且在呼吸循环的抢救复苏和重症病人治疗中受到广泛应用。通过本实验，可了解到气管支气管插管术在麻醉、重症医学、急救复苏和呼吸治疗中的应用，掌握气管插管的适应证、操作方法和注意事项。实验方式与内容 一、实验方式：示教与学生实验相结合二、实验内容：（一）气管插管 （二）支气管插管 （三）双腔支气管插管实验材料一、仪器与装置：稳压电源，一次性气管导管，衔接管、导管芯、咽喉镜、插管钳、牙垫、面罩、麻醉机、呼吸机、吸引器、氧气及吸氧装置，监护仪、测温计、手术刀、手术剪、止血钳、组织镊。二、药品、戊巴比妥钠、硫贲妥钠、卡肌宁、司可林、维库溴铵、普鲁卡因、氯胺酮、阿托品。三、实验对象：狗实验方法一、先给动物注氯胺酮5-10mgkg-1或戊巴比妥钠20-30 mgkg-1，将动物基础麻醉，固定实验台上。二、肌肉注射阿托品0.03 mgkg-1或注射阿托品0.01mgkg-1，30min后，静注，硫贲妥钠5-10 mgkg-1及司可林1-2 mgkg-1使其全麻并肌肉松驰。三、用面罩间断加压给100%氧1min，以免在插管过程中出现低氧血症。四、左手持咽喉镜将其右侧口角置入，将舌体向左推移，喉镜片移置中位，可见悬雍垂，慢慢推进喉镜，使顶端抵达舌根，稍上提喉镜可见会厌。动物（狗）实验时，用直型喉镜片，继续推进使顶端越过会厌喉侧面，然后上提喉镜，以挑起会厌显露声门，临床病人多用弯喉镜片，应使顶端抵达舌根与会厌交界处，上提喉镜，可翘起会厌显露声门。五、声门暴露清楚后，右手接过前端涂抹润滑剂并用管芯固定成一定形态的气管导管，将气管导管斜口端对准声门，轻柔地插入气管内。气管导管进入声门1cm时，助手拔出管芯，再向前推进4-5cm。小儿或小动物2-3cm即可。充起气囊，听诊呼吸音，判断导管位置。六、单侧支气管内插管，在导管进入气管后，将实验对象头偏向要插管的对侧继续推进导管达主支气管即可，以右侧较易成功，但右侧又较易堵塞右上肺叶，应注意根据呼吸音变化进行适当调整。七、双腔导管有左侧双腔管（Cadens管）和右侧双腔管（whites管）两种，以左侧管多用。显露声门后左侧管斜口指向会厌，隆突钩指向咽后壁，将左侧管端插入声门，推进导管过程中，同时将导管逆时针方向旋转90，继续推进直至遇到阻力即为左侧管与隆突部，左侧管已进入左主支气管，先后充起左侧套囊（红）和主管套囊（白）分别两侧通气时听呼吸音以确定导管位置正确。八、现常用Robertshaw双腔管，类似卡伦双腔管及怀特双腔管，取消了卡伦钩，便于插管操作。Robertshaw插管时，右手握导管使分支端向上（前），一旦分支端进入声门即将导管向所需插入的支气管方向旋转90角（顺时针或逆时针均可），继续推进导管。一般男性插入29-30cm，女性插入27-29cm。先将蓝色或红色支气管的套囊充气，再经“白”色充气套囊将主气管的套囊充气，然后在两侧分别通气时用听诊器听诊两肺管接麻醉机或呼吸机，进行机械通气。注意事项一、暴露声门是气管插管的关键，初学者应根据解剖标志循序渐进，防止喉镜片过深或过浅。二、应始终将喉镜着力点放在喉镜顶端，向上提喉镜方法：切忌以上切牙支点，将镜柄向后旋转而损伤上切牙。三、暴露声门要迅速正确，以减少无呼吸时间，防止缺氧发生。四、插管时，切忌将导管向下后用力，由于上切牙的杠杆支点作用，导管前端反而远离声门而更难插入导管，导管插入声门时要轻柔。五、插管结束要校对导管插入深度，并及时判断是否有误插入食道之可能。导管前端有温热气流呼出及有呼吸气流声（有呼吸），挤压呼吸囊时，两肺呼吸音清晰，左、右、上、下均一致，胸廓同时抬起一致，无上腹部膨隆等，提示导管在气管内的位置正确，否则提示位置不当或误入食道，要及时调整或重新插管。六、气管插管后，要注意随时吸痰，消除呼吸道分泌物，以保证气管导管的通畅。双腔气管导管较窄，需要特定的细塑料管吸痰，特定长度，并两侧分开使用。思考题一、气管插管的适应证、禁忌证及优缺点有哪些？二、注意气管插管过程中的循环变化，并讨论其原因。实验二 全身麻醉（一）吸入麻醉实验目的与意义经呼吸道吸入麻醉药而产生中枢神经系统抑制使病人意识消失，全身感觉消失，称为吸入麻醉。麻醉后表现为痛觉消失，肌肉松驰及反射活动减弱。这些抑制状态是可逆并可控的；停止麻醉后药物排出体外或在体内代谢破坏则病人逐渐恢复各项功能，无任何后遗症。吸入麻醉是全身麻醉的主要方法，其最大特点就是比其它麻醉方法可控性强，麻醉诱导及清醒较迅速。通过本实验掌握吸入麻醉的常见施行方法和注意事项。掌握麻醉常用药物的特性及麻醉分期。了解各吸入麻醉作用特点与其理化特性等方面的关系。实验方式和内容一、实验方式：示教与学生实验相结合。二、实验内容：密闭式吸入麻醉。实验材料一、仪器与装置：麻醉机、稳压电源、注射器、咽喉镜、热电偶温度计、监护仪、听诊器、麻醉面罩、吸引器、氧气吸氧装置，多功能监护系统。二、药品：安氟醚、异氟醚、笑气、硫贲妥钠、卡肌宁、司可林、阿托品、氯胺酮。三、实验对象：兔和狗密闭式吸入麻醉（一）将动物固定于实验台上，静注或肌注阿托品0.01-0.03 mgkg-1抑制体腺分泌，用硫贲妥钠5-15mgkg-1司可林1-2 mgkg-1静注快速诱导给予气管插管或气管切开后插管。（二）连接密闭式循环麻醉机，将麻醉药挥发器启开，给动物吸入安氟醚、异氟醚或气体类麻醉药物笑气。（三）根据手术需要，辅助以其它麻醉药或（和）肌松药。（四）调节安氟醚、异氟醚吸入浓度。（五）随时测量体温、脉搏、呼吸、血压并记录。注意事项一、临床上麻醉前12小时禁饮禁食，以免呕吐误吸引起窒息。二、麻醉过程中，一定要保持呼吸道通畅，随时清除咽喉部的分泌物。思考题一、临床常用吸入麻醉药物的作用特点是什么？二、吸入麻醉的麻醉前准备和用药应注意是什么？三、吸取入麻醉的常用方法、优缺点及入适应范围是什么？四、吸入麻醉诱导、维持、管理、监测及苏醒过程应注意什么问题？实验三 全身麻醉（二）静脉全身麻醉实验目的及意义将药物由静脉注入，经循环作用于中枢神经而产生全身麻醉称为静脉全麻。因其诱导迅速、操作简便、无污染、刺激性小，无需特殊设备等优点而得到广泛的临床应用。但麻醉药物作用的可控性较差，单种药物作用也不能全面达到麻醉要求，临床上多采用多种药物组合，互相配合以便总体上达到麻醉要求。通过本实验，可让同学了解各种药物静脉全麻的复合用药原则，掌握静脉全麻技术和复合药物的配制及使用方法。实验方式和内容一、实验方式：示教与学生实验相结合二、实验内容：（一）普鲁卡因静脉复合全麻。（二）氯胺酮静脉全麻实验与材料一、仪器与装置：输液器、输血器、注射器、氧气及吸氧面罩、麻醉机、呼吸机、咽喉镜、气管导管、监护仪、听诊器、测温计、呼吸监护系统。二、药品：阿托品、苯巴比妥钠、硫贲妥钠、司可林、吗啡、度冷丁、芬太尼、氟哌啶、普鲁卡因、氯胺酮、戊巴比妥钠、异丙酚，r-OH三、实验对象：狗或家兔实验方法一、普鲁卡因静脉复合全麻（一）给动物肌注氯胺酮5-10 mgkg-1基础麻醉后将动物固定于实验台上，肌注阿托品0.02-0.03 mgkg-1。（二）先面罩给氧3-5min，用2.5%硫贲妥钠，司可林注射快速诱导后，经口明视下进行气管插管接呼吸机。小动物应先作气管切开插管后诱导麻醉。（三）配好普鲁卡因与司可林复合液（1%普鲁卡因、0.1%司可林、5%葡萄糖）静滴，使普鲁卡因滴注速度达到1mgkg-1min左右并维持，开始0.5-1h用药可稍快，随时间推移，用量应酌减。（四）麻醉维持中，间断给予镇静、镇痛类药物复合或者间断吸入麻醉剂，以维持麻醉完善。（五）随时间测量体温、脉搏、呼吸、血压并记录，注意观察其变化。二、氯胺酮麻醉（一）单用氯胺酮麻醉：1、肌注法：氯胺酮5-10 mgkg-1肌注1-5min起效维持15-25min，追加用1/3-1/2首次剂量。临床主要用于小儿麻醉。2、静注法：氯胺酮2 mgkg-1静注0.5-2起效，维持5-15min。主要用于短小手术或烧伤换药。（二）氯胺酮复合麻醉1、氯胺酮与安定。r-羟基丁酸钠或氯丙嗪，异丙嗪复合使用。2、在普鲁卡因复合液中加入氯丙嗪，起增强镇痛等效果。注意事项一、一般单用普鲁卡因和司可林复合液静滴，可出现术中知晓，为避免应用全麻药、镇痛药复合用。二、氯胺酮麻醉具有明显循环兴奋现象，麻醉中加强监测以发现变化。三、氯胺酮单用于成人麻醉时，一般应与其它药物复合使用，以减少其副作用。思考题一、常用静脉麻醉药物的临床特点是什么？二、国内常用的普鲁卡因复合全麻有什么优缺点？三、硫贲妥钠麻醉的适应证与禁忌证？四、氯胺酮麻醉的并发症、适应证与禁忌证？实验四 肌松药的应用与监测实验目的及意义麻醉手术期间 的许多操作都要求良好的肌肉松驰，仅靠加深麻醉难以达到，且会增加麻醉危险性，特别是有些麻醉药肌松作用较弱。因此，肌肉松驰药物的合理使用可以使病人在减轻麻醉下进行各种操作，减少麻醉剂的用量，增加了安全性、扩宽了手术范围，已成为临床麻醉和呼吸治疗中不可缺少的技术。通过本实验，学生应能掌握或熟悉肌肉松驰药物的分类、作用机制、临床药理特点、使用注意事项、适应证、禁忌证、拮抗药以及肌松监测等。实验方式和内容一、实验方式：教师示教与学生实验相结合。二、实验内容：（一）肌松药及其拮抗药的应用。（二）肌松监测。实验与材料一、仪器与装置：麻醉机、呼吸机、监护仪或神经肌肉传递监测仪、咽喉镜。气管导管、监护仪、插管钳、手术刀、手术剪、手术止血钳、氧气与吸氧装置。二、药品：戊巴比妥钠、硫贲妥钠、氯胺酮、司可林、卡肌宁、维库溴铵、肾上腺素、阿托品。三、实验对象：狗或家兔实验方法一、实验动物肌注阿托品后，再给予戊巴比妥钠或氯胺酮基础麻醉将动物固定于实验台上。行气管切开插管或气管插管。二、连接监护仪或神经肌肉传递监测仪，开通机器电源预热，在动物上肢或下肢神经走行部位刺入针形电极作刺激用，远端所支配肌肉处刺入针形电极作记录，然后分别给予单次和四次成串刺激作为正常值对照。（一）单次刺激：频率0.1-0.15Hz，波宽为0.2-0.3ms，强度为保证受刺激神经所支配的肌纤维均能引起肌颤搐的强刺激。根据与基础对照的比值作为刺激依据，可监测肌松作用强度及起效和恢复情况。（二）四个成串刺激（TOF）于四个波宽0.2-0.3ms，频率2Hz成串刺激，引起4个肌颤反应。根据与基础对照值的比值，以及T4/T1比值，除能监测肌松作用外，还可判断神经肌肉阻滞性质。三、静脉给予去极化类肌松剂司可林1-2mgkg-1监测其肌松作用起效（75%阻滞）、恢复（25%阻滞）和完全恢复（75%阻滞）恢复（25%阻滞）和完全恢复（5%阻滞）的动态变化过程、观察记录并分析非极化阻滞的TOF特征。五、再次分别给予司可林和维库溴铵。并分别在作用高峰和开始恢复（80-90%阻滞）时，给予新斯的明拮抗肌松药作用，并记录分析其效果。六、先静注维库溴铵首量的1/10，5min后再给余9/10。观察记录并与“四步骤”比较其起效情况。注意事项一、肌松药应用后能引起完善的肌松作用，必须具备保持呼吸道通畅和人工呼吸条件为前提，方能保证完全。二、肌松药应用后可诱发组织胺释放等，而引起血压下降等，应加强监测生理指标。三、神经肌肉刺激时，强度一定要足以保证引起最大肌肉收缩，一般采用超强刺激。四、神经肌肉刺激最常用尺神经一小鱼际或小指反应（肌缩力或肌电）。动物实验可根据需要选用，为保证刺激和记录效果针形电极较为适用。五、虽然应用神经肌肉监测正确可靠，但临床评价仍应参考临床表现和呼吸功能测定等综合分析，以免因仪器和操作问题而致错判。六、新斯的明系胆碱酯酶抑制药，有明显毒蕈碱样作用，特别是心动过缓，应常规在使用时与阿托品配合0.01-0.02mgkg-1以保持心率不下降。思考题一、肌松药临床应用的目的和原则？二、肌松药物的种类与作用特点？三、神经肌肉传递监测的目的、方法及临床意义？四、肌松药拮抗剂使用指标、方法及注意事项？实验五 神经阻滞实验目的及意义将局部麻醉药注射到神经干、丛、节的周围，暂时阻滞神经传导，使支配区域的运动、感觉障碍，纤维功能丧失，而产生无愈痛，肌肉松驰和血管扩张等作用，而广泛用于临床手术麻醉和疼痛治疗。通过本实验，可让同学们了解到各种神经阻滞常用的部位、阻滞范围以及在临床上的应用，掌握神经阻滞的操作方法和注意事项。实验方式和内容一、实验方式：教师示教与学生实验相结合。二、实验内容：臂丛神经阻滞。实验与材料一、仪器与装置：5-6cm的22G穿刺针、注射器、解剖盘（止血钳、组织剪、手术刀、组织镊、呼吸器、氧气及吸氧装置、呼吸机。二、药品：利多卡因，显色剂（墨水或美兰），普鲁卡因、布比卡因、地卡因。三、实验对象：狗或家兔实验方法一、将动物用戊巴比妥钠20-30mgkg-1或氯胺酮5-10mgkg-1肌注射基础麻醉后固定于实验台上。二、在一侧腋部剪毛并消毒后，切开暴露出的腋部血管神经鞘。注意神经在血管鞘中的位置，用接针头的注射器穿刺暴露出的腋部血管神经鞘，注入带显色剂的局麻药液，观察药液扩散情况，15min后用针头或刀片刺激该上肢以判断阻滞效果。三、用穿刺针盲探穿刺对侧的腋部血管神经鞘。穿刺方法：穿刺针与动脉成20角，缓慢推进直至出现刺破纸样的落空感，表明针头已进入腋部神经鞘，松开针头，针随动脉搏动而摆动。四、回抽无回血，即可注入带显色剂的局麻药涂液。注射完毕后拔出穿刺针，可在腋部摸到一棱条形包块，证明药物已进入腋部血管神经鞘，按摩局部，帮助扩散。15min后用针头或刀片刺激该侧上肢以判断阻滞效果。五、切开穿刺部位，暴露出腋部血管神经鞘，查看穿刺是否成功及药物扩散情况。注意事项一、神经阻滞成功的关键是穿刺要准确，首先应熟悉各部位的局部解剖与穿刺方法。二、臂丛阻滞腋入法在血管神经鞘内注药，穿刺成功后，注药前及注药过程中，要反复回抽，确保针头不在血管内，以免发生局麻药毒性反应。 思考题一、常用神经阻滞的手术适应证及并发症？二、局麻药中毒的防治措施？实验六 椎管内麻醉（一）实验目的及意义蛛网膜下腔阻滞是将局麻药注入蛛网膜下腔，而产生部分脊神经阻滞效果，与硬膜外腔阻滞同属于椎管内麻醉，是临床常用的麻醉方法之一。通过本实验，可了解蛛网膜下腔阻滞在临床上的应用，掌握蛛网膜下腔阻滞的操作方法及注意事项。实验方式和内容一、实验方式：教师示教与学生实验相结合。二、实验内容：蛛网膜下腔阻滞实验与材料一、仪器与装置：腰穿针、麻醉机、呼吸机、注射器、监护仪、听诊器、氧气吸氧装置。二、药品：布比卡因、利多卡因、地卡因、普鲁卡因、肾上腺素、麻黄素、碘酒、酒精、氯胺酮、戊巴比妥钠、硫贲妥钠、阿托品。三、实验对象：狗或家兔实验方法一、先测定体温、脉搏、呼吸、血压并记录。动物先给阿托品，再肌注戊巴比妥钠或氯胺酮基础麻醉。二、实验动物取侧卧位固定或助手扶持于实验台，使脊柱向后方呈弓状，以尽量拉开棘突间隙。剪去背部毛，一般选择3-4棘突间隙穿刺。三、用3%碘酊和75%酒精消毒皮肤后抽取普鲁卡因顺序浸润棘突间隙中点的皮、皮下组织及深层组织。四、右手握针、左手压皮肤，穿刺针与背部垂直刺入或针头稍偏头侧方向刺入，穿刺针经过棘上韧带时，有小的阻力，经过黄韧带时阻力增大，穿过黄韧带时有突破感；表明针头已进入硬膜外腔，继续深刺，又一次阻力消失，即停止进针。退出针芯，有无色透明脑脊液流出，标志着蛛网膜下腔穿刺成功。五、局麻药配制：与脑脊液比重相比，局麻药液分为轻比重、等比重和重比重三种。轻比重药液配制一般多用较大量6-10ml脑脊液稀释而成。临床最常用重比重液则是在局部麻醉药中加入适量10%葡萄糖而成，阻滞范围易调节，作用效果好而且持续时间较长。六、严密观察体温、脉搏、呼吸、血压并记录。注意事项一、穿刺过程中，如遇骨质需将穿刺针退出少许，调整方向后继续穿刺，不可猛力硬刺，以免造成损伤。二、回吸的脑脊液应无色透明，如遇出血应使脑脊液滴出少许，待透明后注入药液，否则容易麻醉失败或出现麻醉后头痛等不良情况。三、密切观察体温、脉搏、呼吸及血压。四、麻醉时选择细穿刺针、使用纯净的麻醉剂，手术后平卧，输入足够的液体以防止术后头痛。 思考题一、蛛网膜下腔阻滞对生理功能有何影响？二、蛛网膜下腔阻滞常见术中并发症及防治措施？三、蛛网膜下腔阻滞常见术后并发症及防治措施？四、蛛网膜下腔阻滞的适应证及禁忌证有哪些？实验七 椎管内麻醉（二）硬膜外阻滞实验目的及意义硬膜外阻滞是将局部麻药注射到硬膜外腔，从而使部分脊神经产生节段性阻滞的麻醉方法。其对生理功能的干扰较其它麻醉方法轻微，是目前我国临床麻醉中最常用的方法。通过本实验，可让同学们了解硬膜外腔阻滞的临床麻醉中的应用，掌握硬膜外阻滞常用的穿刺部位、穿刺方法及使用此阻滞的注意事项。实验方式和内容一、实验方式：教师示教与学生实验相结合。二、实验内容：硬膜外腔阻滞实验与材料一、仪器与装置：硬膜外穿刺针、硬膜外导管、注射器、监护仪、听诊器、呼吸机、麻醉机、氧气及吸氧装置。二、药品：普鲁卡因、氯胺酮、肾上腺素、布比卡因、罗哌卡因、利多卡因、戊巴比妥钠、染色剂（美兰、墨水）。三、实验对象：狗或家兔实验方法一、在测定各项基础生理指标后，给动物肌注阿托品，并用戊巴比妥钠或氯胺酮进行基础麻醉。二、将实验动物侧卧摆成后弓体位并固定，选择预定麻醉范围中心部位的椎间隙进行穿刺。背部剪毛后皮肤常规进行消毒，为便于观察动物节段性阻滞及药物扩散，选择中胸段即可。三、用普鲁卡因顺序阻滞所选定间隙的皮肤、皮下组织及深部各层结构。四、右手握针，左手压皮肤，穿刺针与腰部垂直刺入或针头稍偏头侧方向刺入，穿刺针经过棘上韧带时，有小的阻力，经过黄韧带时阻力增大，穿破黄韧带时有突破感。穿破黄韧带后，拔出针芯，经穿刺针注入盐水或空气时，毫无阻力，即认为已进入硬膜外腔。五、用带长度标记的硬膜外导管测量从皮肤到硬膜外腔的距离，硬膜外穿刺针10cm，减去从皮肤到针尾的距离即可。然后经穿刺针放置导管，当导管进入腔内达3cm后，将穿刺针退出，继续推进导管，使导管在硬膜外腔的长度为2-3cm时，固定导管。六、经导管注入局麻药物试验量，观察5min无蛛网膜下腔阻滞现象时，注入首次药量。15min左右用针刺无痛区，判断是否达到预定的麻醉范围。七、及时测量体温、脉搏、呼吸、血压并记录。麻醉中根据病人的临床表现结合药物作用特点及追加药物剂量。 注意事项一、穿刺过程中，如遇骨质需将穿刺针退出少许，调整方向后再继续穿刺，不可用采用暴力穿刺，以免造成损伤。二、穿刺注入实验量后，一定要严密观察，以判断是否进入蛛网膜下腔。避免进入蛛网膜而引起全脊椎麻醉。三、硬膜外阻滞用药量较大，临床上往往接近最大限量，而且硬膜外腔血运丰富，应在无禁忌证情况下常规加用肾上腺素。术前用药不能省略镇静类药，发生毒性反应肌颤或惊厥时应加用镇静类药或肌松药并进行呼吸管理。四、硬膜外腔血运丰富，在穿刺操作或导管置入过程中易损伤或误入血管内，应引起重视。 思考题一、硬膜外神经阻滞也蛛网下腔阻滞有何区别？各自优缺点是什么？二、硬膜神经阻滞术中、术后常见病的并发症及防治。三、硬膜外神经阻滞失败可能发生的原因分析？实验八 控制性降压 实验目的及意义控制性降压是临床麻醉手术过程中为主动控制手术中失血量和出血速度，暴露手术野、增加手术安全性，采用药物或其它方法有意识地将病人暂时处于低血压状态，当不需要时再使血压回升的操作技术。通过本实验，使同学们了解控制性降压对身体各主要器官血流的影响以及在临床麻醉中的应用，掌握控制性降压的操作方法及适应证和禁忌证。实验方式和内容一、实验方式：教师示教与学生实验相结合。二、实验内容：控制性降压。实验与材料一、仪器与装置：气管导管、咽喉镜、麻醉机、动脉穿刺针、听诊器、Dash3000监护仪、氧气及吸氧装置、呼吸机、体温计、离心机、721分光光度计、稳压电源、输液器。二、药品：硫贲妥钠、司可林、维库溴铵、硝普钠、氯胺酮、阿托品、硝酸甘油、ATP。三、实验对象：狗或家兔实验方法一、给动物肌注阿托品抑制腺体分泌，肌注氯胺酮或戊巴比妥钠使其基础麻醉。二、将动物固定于实验台上，分别行股动脉和股静脉穿刺，以直接监测血压和开放静脉通路。经股静脉注射硫贲妥钠及司可林快速诱导后行气管插管并接麻醉机进行机械通气并辅助气管内麻醉。三、将0.01%硝普钠溶液，经股静脉输注开始按0.5-8ugkg-1min-1速度滴注，经2-3min后血压慢慢下降，降压速度直接与滴注速度成比例，调整滴速一般4-6min使血压降至预期水平，血压达到预期水平后调慢滴速并维持。要回升血压时，停用降压药物，一般可在1-10min内达到原血压水平。四、随时监测动脉及心电图、体温、电解质、血气分析、红细胞压积和失血量。注意事项一、麻醉者必须具备熟练的麻醉技术和正确处理病情的能力。二、严格掌握禁忌证，有严重器质性疾病及全身情况差的病人忌用。三、降压要注意程度，一般病人可达8-10Kpa，高血压、老年病人应不超过血压40%或SBP比基础DBP低0-3Kpa为宜，以保证安全。四、控制性降压期间要保证充分供氧。 思考题一、 控制性降压的适应证与禁忌证有哪些？实验九 体外循环心内直视手术的麻醉 实验目的及意义要在心脏内部进行外科手术，必须使心脏内无血液，而肺与心脏密切相关，故血液也不流经肺脏也就是停止正常循环，采用体外循环代替。体外循环主要设备包括人工心与人工肺，此外尚有连接管道和变温水箱等多项辅助设备。基本原理是将静脉系统血液引出体外，先经过人工肺进行气体交换，再由人工心脏将血液泵入动脉系统，以维持各脏器及组织的代谢需要。通过本实验使学生了解对先心病人的病情评估，掌握麻醉药物选择上的差异，掌握体外循环下心内直视手术的基本监测项目及其临床意义，了解体外循环机的作用及转流过程，熟悉心肌保护的常用方法。实验方法1、观看教学录像片2、讲解有关内容并总结实验内容（一）体外循环机（CPB）1、CPB基本构成：血泵（人工心）：用以驱动血液进行循环，分滚压式和搏动式。氧合器（人工肺）：可将血液迅速作气体交换，分血膜式和鼓泡式。各类富有弹性的动、静脉管道、贮血器、过滤器及变温器等构成循环回路。2、CPB的循环回路：静脉管道与右房或上、下腔静脉相通，动脉管道与升主动脉相连，另外心脏切口的血用专管回吸收体内，这样构成循环通路，使经过过滤又经温度控制的氧合血，绕过人体心、肺而灌注于组织之间。3、CPB的流量：一般50-100ml/kg/min。使灌注压维持在50-80-mmHg，依据手术种类、病人年龄、温度和Hct而变化。4、CPB运转时的三种重要处理：（1）预充：预充液以碳酸氢钠、KCL、MgSO4、甘露醇、胶体液、抗生素等，将血液中度稀释（HCT20-25%）作用：预充液与血浆呈等渗，转流过程中不致发生血管内与组织间隙的体液转移。减低血粘稠度，从而降低外周阻力，改善毛细血管灌注。机内血细胞聚集现象减少，不形成微栓。少用库血，避免血型不合，疾病传染等弊病。（2）降温：变温可使病人降温和复温。一般心内手术用中度降温（32-28）。作用：减低组织需氧量50%，提高组织对缺血的耐受。减低CPB转流的流量，减少红细胞破坏及溶血。使血粘稠度增加，但血稀释可代偿。婴幼儿复杂内心手术、成人主动脉弓手术需要深低温（25），超深低温（60min，易致组织酸中毒，心内膜下组织坏死，严重时可引起心功能受损，导致灌注不良。（2）血液：易损伤发生溶血，程度与机械损伤大小及CPB运转时间有关；术后出血。（3）肾及体液：CPB运转期间及术后6hr，血液因胶体渗透压下降，毛细血管通透性增加而移入组织间隙，有形成进行性水肿可能。可因血稀释及轻度高血糖而形成多尿。可因低温及血管升压物质分泌增多形成少尿。（4）肺：肺泡通气不足，有肺泡萎陷及分泌物积存潜在危险；肺灌注终止，肺毛细循环内血液瘀积，毛细血管管壁受损并微栓形成，可增加肺分流、间质水肿及缺氧发生，影响术后肺功能。（5）脑：因脑灌注量不足或气栓、异物栓塞而发生脑损害。（6）电解质、血糖：血K+丢失过多造成低钾血症，血糖上升。（二）心肌保护：CPB间，心脏停搏，冠状循环终止，心肌陷入缺血状态，保护心肌成为心脏复跳防止术后严重循环并发症发生。（1）运转前：原有心内膜下缺血、高血压、心动过速等，对CPB缺血的心肌十分不利，须考虑，必要时应用硝酸甘油等药物处理。麻醉诱导期间，尽力使HR、MAP、心律、EKG及PCWP等平衡。适量输入晶体液或胶体液。（2）运转过程：全身降温、血稀释、搏动泵应用有利于心肌保护。心脏的局部降温起重要作用；调节CPB流量，如成人为1.6-1.8L/min/平方米体表。心脏停跳液在心肌保护中起主要作用，它富含高K+、M+，普鲁卡因、代谢基质、缓冲物质、膜稳定剂等。（三）流转后：防止术中、术后心律失常。处理运转后低血压。（三）麻醉前准备：1、消除病人焦虑心绪。2、正确估计病人的心脏功能状态，重视病人心功不全的征象。3、重视合并的非心脏疾病。4、重视各种心脏疾病的病理生理改变。5、掌握术前药物治疗的利和弊，重视各项实验室检查。（四）麻醉计划1、麻醉原则麻醉前必须对病人的全面情况有充分的了解和科学的估计，并做好思想安慰工作。麻醉诱导必须平稳，麻醉中必须充分供O2，避免缺O2、CO2蓄积。避免血压忽高忽低的波动，并避免长时间的低血压。避免麻醉深浅发生剧烈波动，避免深麻醉。要维持正常心律，避免心率过快。严格掌握输血、液的量和速度，预防和处理心力衰竭和低排。维持心肌O2耗/需之间平衡。2、心脏直视手术的麻醉方法：以静脉、吸入、静吸互补麻醉为常用。（1）体外循环时的麻醉管理。麻醉的一般管理：运转前，注意血气检查，纠正代酸，观察MAP、CVP、单位时间尿量等。运转中，应加强与术者配合，做好心脏保护，使术野干净、无血，便于手术操作。监测内容：ECG、MAP（SP/DP）、T、ACT、尿量、血气分析、血糖等。（2）停止体外循环前、后的麻醉管理。停止体外循环前、后的麻醉管理步骤：消除肝素抗凝作用；充分供O2，清除CO2；恢复新陈代谢，纠正酸碱失衡；给予血管扩张剂，有助于周围组织复温；准备除颤。停止体外循环前检查的项目及处理。动脉血PH、PCO2、PO2；血球压积；血清K+；体温：中心与周围组织对照；心率和心律：电复律/除颤、起搏器、抗心律失常药物；MAP、CVP：血管扩张剂、血管收缩剂；肺的通气；动脉余气体排出：心腔、主动脉。体外循环逐渐停止时的麻醉管理前负荷：肺动脉毛细血管楔压或左房压、中心静脉压。心室射血：dp/dt动脉压监测、心排出量，影响心肌收缩力药物（钙、儿茶酚胺）、血管扩张剂；将体外循环回收血输给病人，给静脉扩张剂及头高位。停止体外循环后的麻醉管理。采用鱼精蛋白对抗肝素；维持循环血容量：输全血、新鲜冷冻血浆、血小板；调整血流动力学；将病人送ICU：监测、辅助呼吸、血流动力学的有关治疗、止痛。五、思考题：1、心脏手术的麻醉原则是什么？2、体外循环的主要并发症有哪些？3、低心排综合征的原因和处理原则？4、简述CPB中有三个重要处理？实验十 小儿麻醉实验目的及意义小儿麻醉有其特有的特点，从事小儿麻醉者，必须熟悉小儿解剖生理特点，采取相应的措施和适合小儿的麻醉方法，才能确保手术麻醉的安全。此实习要求掌握小儿麻醉的术前