妊娠合并甲状腺功能亢进症67例临床分析.pdf

中国现代医药杂志2 0 0 8年6月第1 0卷第6期M M J C J u n2 0 0 8 V o l 1 0 N o 6 妊娠合并甲状腺功能亢进症 简称甲亢 的发 病率国内报道为0 1 0 2 1 该病常危及母婴健 康 甲状腺功能亢进的孕妇 轻症和经过适当治疗病 情得到控制者 一般不影响妊娠 重症和不易控制病 情的甲亢患者怀孕后 母体和胎儿的合并症则较多 妊娠和甲亢 均可使孕妇心脏负荷加重 促使重症甲 亢患者发生心力衰竭 因此 为降低母儿风险 孕前 需很好地控制病情 孕期密切监控 合理治疗 为探 讨妊娠合并甲亢患者的临床特点及处理原则 本研 究对6 7例妊娠合并甲状腺功能亢进症患者的临床 表现 诊断治疗与妊娠结局进行回顾性分析 1临床资料 1 1对象1 9 9 6年1月 2 0 0 7年1 2月在我院及南 华大学附属南华医院住院治疗的妊娠合并甲亢患 作者单位 4 2 1 0 0 1湖南省衡阳市妇幼保健院 李传辉 左巧 富 南华大学附属南华医院 何皓 邹文华 妊娠合并甲状腺功能亢进症 6 7例临床分析 李传辉何皓左巧富邹文华 摘要 目的探讨妊娠合并甲状腺功能亢进的临床特点及处理原则 方法回顾性分析妊娠合并甲状腺功能亢进 6 7例患者的资料 按照正规治疗与否分为对照组3 0例和治疗组3 7例 结果 治疗组患者甲状腺激素水平与对照组比 较差异统计学上有意义 P 0 0 5 妊娠结局 两组新生儿平均体重 1分钟A p g a r评分比较 差异统计学上有意义 P 0 0 5 分娩方式 治疗组患者阴道分娩1 9例 剖宫产1 8例 对照组患者经阴道产钳助娩1例 剖宫产1 9例 阴道分娩1 0例 并发 症 对照组中1 0例患者合并妊娠期高血压疾病 其中子痫前期4例 6例患者合并心功能不全 2例患者发生甲状腺危象 治 疗组中1例患者同时合并子痫前期 结论 孕期病情得到控制的患者可视同正常妊娠 产时及产后防止心功能不全 和甲状腺危象 中 重度妊娠合并甲状腺功能亢进症适当放宽剖宫产指征 妊娠合并甲状腺功能亢进症常危及母婴健康 为降低母儿风险 孕前需很好地控制病情 孕期密切监控 合理治疗 关键词 妊娠甲状腺功能亢进症治疗 P r e g n a n c yc o mb i n e dw i t hh y p e r t h y r o i d i s m a n a l y s i s o f 6 7c a s e s L i C h u a n h u i H eH a o Z u oQ i a o f u e t a l H e n g y a n gH o s p i t a l f o r Wo m a na n dC h i l d r e n H e n g y a n g 4 2 1 0 0 1 A b s t r a c t O b j e c t i v e T oe v a l u a t et h ec l i n i c a l c h a r a c t e r i s t i c sa n dt r e a t m e n t o f h y p e r t h y r o i d i s mi np r e g n a n c y Me t h o d s R e v i e w e dm e d i c a l r e c o r d s o f 6 7c a s e s w i t hh y p e r t h y r o i d i s md u r i n g p r e g n a n c y a t o u r h o s p i t a l a n dt h e N a n h u a h o s p i t a l o f N a n h u a u n i v e r s i t yo v e r ap e r i o do f 1 1y e a r s 6 7c a s e s w e r ed i v i d e di n t ot w og r o u p s a c c o r d i n gt ot h e i r t h e r a p yr e c o r d s o n eg r o u ph a d3 7 c a s e s w i t hs t a n d a r dt r e a t m e n t t h eo t h e r h a d3 0c a s e s w i t h o u t s t a n d a r dt r e a t m e n t a s c o n t r o l g r o u p R e s u l t s T T 4最高水平 1 4倍正常值上限者为 轻度甲亢 6 7例患者中 治疗组3 7例 轻度2 7例 中度1 0例 对照组3 0例 轻度1 7例 中度9例 重 度4例 其中5 6例在孕前已确诊 病程2 7年 其 余1 1例在妊娠期确诊 1 3治疗治疗组在妊娠前确诊后口服丙基硫氧嘧 啶 P T U 每1 2月定期复查甲状腺功能 包括血清 促甲状腺激素 T S H 游离甲状腺激素 F T 4 和游离三 碘甲状腺原氨酸 F T 3 P T U用量为1 5 0 3 0 0 m g d 根 据甲状腺功能适时调整剂量 1 4检测入院时两组患者采取静脉血清免疫放射 分析检测甲状腺功能 1 5统计学方法数据用x s表示 应用t检验和四 格表确切概率法检验 均采用 0 0 5为检验水准 2结果 2 1两组患者甲 状 腺 功 能 比 较 治 疗 组 患 者 血 清 T S H F T 4和F T3与对照组 其中1例患者入院时已 临产未能检测 比较差异有统计学意义 P 0 0 1 见 表1 表1两组患者甲状腺激素水平比较 x s 和对照组比较P 0 0 1 2 2妊娠结局对照组人工流产9例 重度甲亢2 例 中度甲亢5例 轻度甲亢2例 早产4例 重度甲 亢1例 中度甲亢3例 足月产1 7例 中度甲亢1例 轻度甲亢1 6例 有2例新生儿出生时发生新生儿 轻度窒息 治疗组人工流产7例 中度甲亢 早产3 例 中度甲亢合并胎膜早破 足月产2 7例 轻度甲 亢 治疗组与对照组新生儿平均体重和1分钟 A p g a r评 分 分 别 为3 0 2 3 2 2 4 3 3 g 2 1 3 6 7 2 1 3 6 g 9 3 6 0 4 1 7 3 2 0 3 5 两组比较 差异统计学上有意 义 P 0 0 5 2 3分娩方式治疗组患者阴道分娩1 9例 均给予 会阴侧切助娩 剖宫产1 8例 1 3例轻度甲亢患者出 现胎心异常 另5例轻度患者为本人和家属要求剖 宫产 对照组患者经阴道产钳助娩1例 剖宫产1 9 例 阴道分娩1 0例 2 4妊娠期母体并发症治疗组1例 中度甲亢 同 时合并妊娠期高血压疾病 子痫前期轻度 对照组 患者中1 0例 均为重度甲亢 同时合并妊娠期高血 压疾病 子痫前期4例 其中6例在住院期间发生 心功能不全 级2例 级1例 级1例 2例分 娩前发生 1例分娩活跃期发生 1例分娩后发生 2 例患者发生甲状腺危象 分娩活跃期并发甲状腺危 象1例 术后当晚发生甲状腺危象1例 2例合并 贫血 3讨论 3 1妊娠合并甲亢的临床特点妊娠合并甲亢属于 高危妊娠 妊娠合并甲亢的最常见原因是弥漫性毒 性甲状腺肿 G r a v e s病 2 临床常见以下情况 患 者正在接受抗甲状腺药物治疗 A T D 在妊娠中第 一次被诊断为甲亢 甲亢患者以前曾接受部分甲 状腺切除术治疗 甲亢曾经过抗甲状腺药物治疗 后处于缓解状态 曾生育过甲状腺功能不良的患 儿 妊娠合并甲亢的患者中 绝大多数缺乏对疾病自 然过程的了解 对药物治疗缺乏耐心和顺从 本研 究中妊娠合并甲亢患者占同期孕妇的0 1 7 与有 关资料的该病流行率相近 孕前已确诊的5 6例患 者中 3 7例经正规治疗 孕期加强监测 小剂量维持 用药到妊娠期 除7例人工流产 3例胎膜早破后早 产外 均足月分娩正常新生儿 而对照组患者中1 8 例曾经不规范治疗 1 2例从未经诊治 入院时妊娠 合并中度甲亢患者1 0例 重度患者3例 妊娠结局 明显差于治疗组 其中4例早产 2 0例有其他妊娠 并发症或合并症 甲状腺功能亢进症孕妇的并发症 发生为 妊娠高血压综合征 P I H简称妊高征 心力 衰竭 胎膜早破 胎盘粘连 甲状腺危象等 其中说 明在妊娠前3个月和整个妊娠期若能早期确诊及 给予规范治疗 能明显改善母亲及胎儿的预后 组别nT S H m U L F T 4 p m o l L F T3 p m o l L 治疗组3 72 6 3 0 3 12 7 3 6 4 1 38 1 3 1 2 8 对照组3 00 1 3 0 0 35 6 8 6 8 9 22 3 3 4 6 2 7 4 1 中国现代医药杂志2 0 0 8年6月第1 0卷第6期M M J C J u n2 0 0 8 V o l 1 0 N o 6 3 2妊娠与甲亢的相互关系患有妊娠合并甲状腺 功能亢进的孕妇 大多数轻症和经过正规治疗病情 得到控制者 一般不影响妊娠 但中 重度甲亢以及 症状未控制的孕妇流产率 妊娠期高血压疾病发生 率 早产率 足月小样儿发生率和围生儿死亡率增 高 3 本研究中对照组除9例在孕早期经治疗人工 流产外 1 3例中 重度甲亢中有5例子痫前期 其中 4例发展为心力衰竭 5例合并贫血 1例胎盘早剥 大出血患者 妊娠后一直未治疗 入院后行急诊手 术 术中发生甲亢危象 抢救无效死亡 新生儿体重 和A p g a r评分均显著低于治疗组 3例新生儿发生 轻度窒息 而治疗组仅3例中度患者合并胎膜早 破 给予促胎肺成熟治疗后妊娠3 5 3 7周剖宫产 其他2 7例均未发生严重妊娠并发症或合并症 妊娠早期可使甲亢症状进一步恶化 但妊娠中 晚期可使甲亢症状缓解 妊娠能使甲亢患者心脏病 变加重 女性再次妊娠易使甲亢复发 尤其在发生 流产 早产 分娩 手术产合并感染时甲亢症状加 重 甚至诱发甲状腺危象 妊娠期抗甲亢药物应用 应特别慎重 有些药物一旦停用 可使甲亢症状恶 化 3 3妊娠合并甲亢的治疗B o u r n a u d等 4 认为 由于 M M I的应用有导致胎儿畸形的可能 妊娠合并甲亢 的妇女应首先选择P T U治疗 在妊娠期间应有规律 定期进行甲状腺功能检测 适时调整药物的剂量 使 血清F T 3和F T4水平处于正常高限的1 3 必要时可 联合应用M M I或普萘洛尔 但M M I剂量不应超过 2 0 3 0 m g d 首先要控制甲亢 由于一些妊娠期妇 女 认为是药三分毒 过度强调药物副作用 什么药 都不用 甲亢无法控制 由于P T U通过胎盘慢于和 少于他巴唑 同时P T U不仅阻滞甲状腺内甲状腺素 的合成 同时能在外周抑制T 4向T3转化 所以妊娠 期间首选丙基硫氧嘧啶 P T U 一般剂量为5 0 1 0 0 m g 3次 d 对于急诊手术 甲亢危象等可加大剂 量 5 首剂6 0 0 m g 以后2 0 0 m g 1次 4 h 当甲亢控制不 佳 急诊手术或甲亢危象时 要采取针对性综合措 施 当白细胞不低于5 0 0 0 m m 3时 应给予较大量 的丙基硫氧嘧啶 6 复方碘溶液 可迅速抑制甲状 腺激素的合成 缓解甲亢症状 服药2 4 h后血清T 4 明显下降 如复方碘溶液首剂3 0滴 随后6 8 h5 1 0 滴 糖皮质激素 甲亢时皮质激素的降解和廓清 加速 甲亢危象对皮质激素需求增加 一般用地塞米 松1 0 m g静点 也可用于碘过敏的甲亢患者围手术 期处理 受体阻滞剂普萘洛尔 心得安 的应用 剂量1 0 2 0 m g 3次 d 普萘洛尔对甲亢孕妇是一种 有效的治疗药物 能缓解由于过多的甲状腺激素引 起的全身性症状 普萘洛尔作用较快 效果较好 适 用于甲亢危象和施行紧急甲状腺手术的快速准备 但 受体阻滞剂在早期心力衰竭或代谢性酸中毒 患者中会促使急性心力衰竭 在全身麻醉下会引起 严重低血压 长期应用普萘洛尔可使子宫肌肉张力 增高 导致胎盘发育不良 以及胎儿宫内生长迟缓 故在妊娠期甲亢中不宜作为首选药物 妊娠合并 甲亢因产科原因行剖宫产时 应选择连硬膜阻滞麻 醉 此麻醉可阻滞部分交感神经 减少儿茶酚胺的 分泌 又可直接减慢心率 降低血压 术中注意生命 体征的变化 甲亢患者由于甲状腺素直接作用于 心脏 导致心脏肥大或心肌劳损 心肌收缩力下降 妊 高征时 血管痉挛 血压升高 心脏后负荷增加 容易 发生心力衰竭 手术时机及手术适应证 手术治疗是在A T D不 能控制或过敏的患者方可考虑 选择妊娠中期行甲 状腺部分切除术 放射性碘妊娠期间不能使用 尤 其是妊娠1 2周以后 胎儿甲状腺已经具备浓缩碘 的功能 若在早孕期间误用放射性碘治疗 可能会 发生先天畸形与先天性甲状腺功能低下 3 4甲亢危象的处理妊娠期甲亢未控制而停止抗 甲状腺药物治疗 行产科手术以及产后感染和产后 流血会诱发甲亢危象 如不及时治疗可发生高热 频脉 心力衰竭 失神 昏迷 治疗应给以大量抗甲 状腺药物 如丙基或甲基硫氧嘧啶 1 0 0 2 0 0 m g 次 1 次 6 h口服 神志不清不能口服者 可经鼻饲管注 入 口服复方碘溶液 每日3 0滴左右 普萘洛尔2 0 4 0 m g d 4 6 h 次口服 或0 5 1 m g静脉注射 应用时 注意心脏功能 利血平1 2 m g 肌内注射 6 h 次 氢 化可的松2 0 0 4 0 0 m g 静脉滴注 并予以广谱抗生 素 吸氧 冷敷及镇静解热剂 纠正水和电解质紊乱 以及心力衰竭 参考文献 1乐杰主编 妇产科学 M 北京 人民卫生出版社 2 0 0 4 1 6 8 1 7 2G u e r i nB V a u t i e r V B o i nG V e t a l S e v e r e n e o n a t a l h y p e r t h y r o i d i s m w h i c hr e v e a l s a m a t e r n a l g r a v e s d i s e a s e A n nE n d o c r i n o l 2 0 0 4 6 5 2 1 2 5 1 3 0 3A n s e l m o J C a o D K a r r i s o nT e t a l F e t a l l o s s a s s o c i a t e dw i t he x c e s s t h y r o i d H o r m o n e e x p o s u r e J A m e r i c a nM e dA s s o c i a t i o n 2 0 0 4 2 9 2 4 2 中国现代医药杂志2 0 0 8年6月第1 0卷第6期M M J C J u n2 0 0 8 V o l 1 0 N o 6 6 6 9 1 6 9 5 4B o u r n a u dC O r g i a z z i J A n t i t h y r o i da g e n t s a n de m b r y o p a t h i e s A n n E n d o c r i n o l 2 0 0 3 6 4 5 P t 1 3 6 6 3 6 9 5吴文艺 朱世泽 李学奈 急腹症合并甲状腺机能亢进的围手术期 处理 J 中华普通外科杂志 2 0 0 4 1 9 3 1 7 6 1 7 7 6刘维 高志红 樊继援 甲状腺功能亢进危象的临床类型和治疗 J 中华急诊医学杂志 2 0 0 4 1 3 8 5 5 9 5 6 0 收稿 2 0 0 8 0 2 2 8 额肌瓣转移悬吊术治疗上睑下垂 3 6 9 例 张玉梅 乔锰 自1 9 9 8年以来 笔者采用额肌瓣转移悬吊术治疗3 6 9 例上睑下垂患者 效果满意 现总结报道如下 1材料与方法 1 1临床资料本组患者3 6 9例 4 9 5只眼 双侧下垂者 1 2 6例 单侧下垂者2 4 3例 男2 6 3例 女1 0 6例 年龄5 4 6 岁 平均1 9岁 先天性上睑下垂3 1 6例 继发性上睑下垂5 3 例 1 2手术方法患者确诊后 术前按重睑线设计眼睑切口 标记额肌瓣的剥离范围 将眉分为三等份 在相当于眉中1 3 部分的眉下缘做长1 5 c m的水平标记线沿水平线两端向上 垂直划两条平行线长2 c m左右 形成1 5 2 0 c m 2的剥离范围 区 手术步骤 常规皮肤消毒铺巾 用2 利多卡因 1 2 0万 盐酸肾上腺素做局部浸润麻醉 沿重睑线切口标记线切开 皮肤 皮下组织 剪除一条2 3 m m宽的睑部眼轮匝肌 暴露 睑板 沿眉下缘标记切口线切开皮肤 用蚊式血管钳向上钝 性分离皮肤 皮下组织和额肌达标记范围 持续压迫额部止 血 此时用蚊式血管钳夹住眶上缘下方额肌与眼轮匝肌交界 处组织 令患者睁闭眼试验额肌收缩力 自此横形切开1 5 2 0 c m宽的额肌纤维 并在其深面向上方钝性分离达眶上缘 再在骨膜表面向上剥离达预定范围 注意保护眶上切迹处神 经血管 用眼科剪自重睑切口向上经眶隔后剥离进入眉下 缘切口 使两切口经眶隔后完全相通 在眉的内中1 3交界处 向上纵形切开额肌约1 c m 外中1 3处向上切开2 m m左右 以防损伤支配额肌的神经血管 此时可形成1 5 2 c m 2的额肌 瓣 将做成的额肌瓣经由眉下缘切口经眶隔后隧道引入重 睑切口 平铺于睑板前 分别用5 0尼龙线将额肌瓣内 中 外三点褥式缝合固定于睑板上缘 调整上睑高度 单侧下垂 者 患侧上睑的位置应高于健侧2 m m 双侧上睑下垂者 上睑 缘位置应位于瞳孔上缘上方2 5 c m 全麻患儿则需根据术前 测量的患眼睑裂高度 上提睑肌的力量的多少来决定悬吊高 度 调整高度合适后打结 按重睑术方式缝合眼睑切口 用 6 0无损伤缝合线连续缝合眉下缘皮肤切口