基本医疗保险知识问答.doc

基本医疗保险知识问答一、基本医疗保险如何缴费基本医疗保险费实行员工和企业双方负担、共同缴纳的原则，其中员工按本人上年度月平均工资的再加3元缴纳基本医疗保险费。企业按全部员工缴费工资基数之和的10缴纳基本医疗保险费。员工本人上年度月平均工资低于北京市月平均工资60的，以上一年北京市月平均工资的为缴费工资基数；员工本人上年度月平均工资高于北京市月平均工资300以上的部分，不作为缴费工资基数，不缴纳基本医疗保险费。二、参加医保后如何看病就医1、在北京市看病就医时需同时携带本人社会保障卡（简称社保卡）和医疗保险手册（即蓝本），到本人定点医疗机构就医（或到北京市定点药店购药）。结算时，员工只需支付本人应负担的医疗费，其余费用由医疗保险基金实时结算。本人所选定点医疗机构未开通刷卡结算的，需要本人先垫付所有医疗费用，治疗结束后，将有关票据交由公司进行手工报销。在已开通持卡结算服务的定点医疗机构就医时未提供社保卡的，所发生费用由本人全额负担，医保基金不予支付。2、在北京市看病就医时，可选择医院范围包括： 医保手册记载的本人定点医疗机构； 北京市定点中医医院； 北京市定点专科医院； 北京市A类医院（19家）。北京市定点中医医院、定点专科医院的有关信息，员工可以登陆北京市“基本医疗保险定点医疗机构”平台（/LDJAPP/search/ddyy/index.jsp）进行查询。北京市A类医院名单序号名称1北京同仁医院2宣武医院3北京友谊医院4北京大学第一医院5北京协和医院6北京大学人民医院7北京大学第三医院8北京积水潭医院9广安门医院10北京朝阳医院11中日友好医院12北京大学首钢医院13北京中医医院14北京天坛医院15北京市健宫医院16房山区良乡医院17大兴区人民医院18北京市石景山医院19北京世纪坛医院3、在异地医院看病就医时员工在北京市以外地区看病就医（含门诊、住院）时，应注意：只能到本人医保手册记载的“异地医院一”、“异地医院二”两家医疗机构就医，否则医疗费用个人全额负担；不需携带医保手册，但应向医院说明本人已参加北京市基本医疗保险，要求医院尽量按照基本医疗保险药品目录、诊疗服务目录和服务设施目录（详见办公网人力资源部部门专区）进行诊治，减少个人负担；治疗结束后，将有关票据交由公司进行手工报销。4、急诊就医时出现急诊情况时，员工可到当地任意一家医保定点医疗机构就医，病情稳定后应转入本人定点医疗机构进行治疗；治疗结束后，将有关票据交由公司进行手工报销。注意：急诊时，诊断证明书应开具为“急诊诊断证明”，票据、明细、处方等单据应加盖医疗机构的“急诊专用章”。三、手工报销的起付线是多少1、门诊费用门诊费用的起付线是1800元，即员工在一个自然年度内（每年1月1日12月31日），门诊医疗费用累计超过1800元的部分，医疗保险才能报销支付。2、住院费用：第一次住院费用的起付线是1300元，即员工首次住院费用超过1300元后的部分，医疗保险才能报销支付；第二次及以后住院费用的起付线是650元，即费用超过650元后的部分，医疗保险才能报销支付。四、手工报销时需提供哪些材料1、门诊费用报销需提供以下材料：（1）本人社保卡；（2）收据原件（必须为机打票据）；（3）药费、治疗费、检查费明细；（4）处方；（5）急诊诊断证明或留观证明（未在本人定点医疗机构急诊治疗时出具）。2、住院费用报销需提供以下材料：（1）本人社保卡与医疗保险手册；（2）收据原件（必须为机打票据）； （3）住院费用清单；（4）诊断证明书；（5）入院病历首页或出院病历小结。五、什么时间进行手工报销员工应于每月5日前将本人报销资料提供给本单位人力资源部门，各单位人力资源部门于当月10前将收集到的报销资料报公司人力资源部。北京市规定：员工当年的医疗费用于次年1月10日后不再报销。公司将手工报销的资料交北京市海淀区医保中心后，审核时间约为30个工作日，审核完成后将出具北京市医疗保险手工报销费用审批表（表中列出医保支付金额以及不予支付金额的明细）；报销的医疗费用将直接发放至员工工资卡。六、医疗费用的报销比例是多少1、门诊医疗费用门诊诊疗费由医疗保险基金定额支付2元；门诊医疗费用中，起付线以上的部分，医保报销比例为70%。（另有北京市社区社区卫生服务机构费用报销比例为90。）2010年5月 1日调整。2、住院医疗费住院治疗时产生的符合北京市药品目录、诊疗服务目录等规定的费用，按照医院等级和费用数额采取分段计算、累加支付的办法报销，具体比例见下表。在职人员： 比例医疗费用金额段一级医院二级医院三级医院统筹支付个人负担统筹支付个人负担统筹支付个人负担起付标准-3万元90%10%87%13%85%15%3万元以下-4万元95%5%92%8%90%10%4万元以上97%3%97%3%95%5%退休人员： 比例医疗费用金额段一级医院二级医院三级医院统筹支付个人负担统筹支付个人负担统筹支付个人负担起付标准-3万元94%6%92.2%7.8%91%9%3万元以下-4万元97%3%95.2%4.8%94%6%4万元以上98.2%1.8%98.2%1.8%97%3%七、哪些费用基本医疗保险不予报销下列各项医疗费用基本医疗保险基金不予报销：1、在非本人定点医疗机构就诊的（急诊除外）；2、在非定点零售药店购药的；3、因交通事故、医疗事故或者其它责任事故造成伤害的；4、因本人吸毒、打架斗殴或者因其它违法行为造成伤害的；5、因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的；6、在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的；7、按照国家和本市规定应当由个人自付的。八、什么是医疗保险个人账户基本医疗保险个人账户是参保人员的个人医疗资金账户。员工本人缴纳的基本医疗保险费全部划入个人账户，企业缴纳的基本医疗保险费按标准划入个人账户，即：（1）不满35周岁的员工按本人月缴费工资基数的0.8%划入；（2）35周岁以上不满45周岁的员工按本人月缴费工资基数的1%划入；（3）45周岁以上的员工按本人月缴费工资基数的2%划入。注：我公司员工通过办理的邮政储蓄存折（或绿卡）领取个人账户资金；海淀区社保中心于每季度末将员工的个人账户资金汇至存折（或绿卡），请注意查收；邮政储蓄存折（或绿卡）的资金可以自由支取。九、什么时候可以变更本人定点医疗机构按照北京市有关规定，员工可于每年10月变更本人定点医疗机构，其中：1、变更所选的北京市定点医疗机构时，须填写个人信息变更表；2、变更所选的异地医院时，须重新报送异地医院审批单。十、住院医疗费用的结算周期为多少天员工住院就医划分结算周期，具体为：（一）普通疾病的住院治疗不超过90天的，每次住院为一个结算周期；超过90天，发生的医疗费用每90天为一个结算周期，结算后视为第二次住院； （二）门诊特殊病的结算周期为360天；（三）精神病的住院结算周期为360天。十一、医疗保险报销对开药量有什么要求（一）门诊治疗时1、急性病不得超过3日量，慢性病不得超过7日量，行动不便的可开两周量；2、十种慢性病（高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病、前列腺肥大疾病）且病情稳定需长期服用同一类药物的，可放宽到不超过一个月量。（二）住院治疗时出院带药原则上不得超过7日量，行动不便的可开2周量。十二、什么是门诊特殊疾病，如何办理审批门诊特殊病包括恶性肿瘤需放射治疗和化学治疗、肾功能不全需长期肾透析治疗、肾移植（包括肝肾联合移植）术后需长期服用抗排异药治疗、肝移植术后需长期服用抗排异药治疗、血友病、再生障碍性贫血。2010年9月 1日调整执行。门诊特殊病审批流程为：1、患门诊特殊病种的员工，可提出特殊病种审批申请；2、提出申请的员工可以在本人选择的定点医疗机构、定点中医、定点专科及类医院中确定一家二级以上的定点医疗机构为“特殊病种”定点医疗机构。3、员工到海淀区医保中心领取北京市医疗保险特殊病种申报审批单，交由本人申请的“特殊病种”定点医疗机构按要求逐项填写审批单医院意见，并加盖医院医保办公室公章后交公司人力资源部办理审批；4、特殊病审批生效后，员工才能享受特殊病待遇；5、门诊特殊病审批有期限为1年，在审批期限到期前应及时办理审批手续，保证审批期限的连续性。注意：肝移植术后实施抗排异用药的参保人员（不含异地安置人员），只能在指定定点医疗机构范围内选择一家作为本人抗排异用药的定点医疗机构。肝移植术后抗排异用药定额管理试点定点医疗机构名单编号医院名称1首都医科大学附属北京朝阳医院2中国人民解放军第三九医院3中国人民武装警察部队总医院4中国人民解放军第三二医院5首都医科大学附属北京佑安医院6北京大学人民医院7北京大学第三医院8中国医学科学院北京协和医院9中国人民解放军总医院十三、特殊情况医疗的费用如何报销（一）特殊病的门诊治疗的费用，由定点医疗机构按门诊特殊病费用结算办法予以结算，报销比例同住院。另外，员工应注意以下事项：1、 肾移植术后、肝移植术后抗排异用药采取定额管理；2、 参加定额管理且同时合并其他特殊病的参保人员，须在选定抗排异用药的定点医疗机构中进行其特殊病治疗；3、 肾移植术（包括肝肾联合移植）、肝移植术后需长期服用抗排异药发生的门诊医疗费用按次结算，恶性肿瘤需放射治疗和化学治疗按疗程结算，肾功能不全需长期肾透析治疗的按月结算；3、参保人员因病情需要进行住院治疗的，应与定点医疗机构结清所有门诊“特殊病种”的医疗费用；4、 “肝移植术后门诊服抗排异治疗”在 2010年9月1日以前发生的门诊医疗费用，按普通门诊医疗费用申请报销，住院期间发生的抗排异治疗相关费用，由定点医疗机构按住院医疗费用结算办法予以结算。（二）关于造血干细胞移植医疗费用报销问题1、北京市对造血干细胞移植实行定点医疗机构管理，造血干细胞移植的参保员工须到指定的定点医疗机构就医，并按相关规定办理申请、就医手续，否则，所发生医疗费用不予支付。造血干细胞移植定点医疗机构名单序号名称1中国医学科学院北京协和医院2北京大学第一医院3北京大学人民医院4北京大学第三医院5卫生部北京医院6首都医科大学宣武医院7首都医科大学附属北京友谊医院8首都医科大学附属北京同仁医