器官移植概述(5年制本科).ppt

西南医院泌尿中心肾科 1 器官移植病人的护理nursingoftransplantrecipient 第三军医大学西南医院肾科副教授刘宏 2008级护理本科 西南医院泌尿中心肾科 2 主要内容 移植概述重要概念移植基础理论移植相关临床问题受者准备 检查 配型 术前准备免疫抑制治疗 常用药物 排斥反应类型肾移植基本程序及护理肝移植程序及护理 西南医院泌尿中心肾科 3 重点与难点 重点内容移植相关概念 常用免疫抑制剂种类肾移植 肝移植后的护理工作重点难点内容移植免疫 配型 免疫抑制剂使用移植排斥及合理化抗排斥治疗 西南医院泌尿中心肾科 4 神奇的移植效果 亲体肾移植术前 亲体肾移植术后 西南医院泌尿中心肾科 5 问题 供体 目的 方法 部位 供体 手段 受体 西南医院泌尿中心肾科 6 器官移植的幻想 中国 战国列寇所撰 列子 中 有扁鹊为两人互换心脏以治病的故事欧洲 15世纪意大利诗人Calenzio曾描述当时的奴隶为主人献出自己鼻子 欧洲文艺复兴时代有想象移植肢体的油画 16世纪有牙齿移植的记载 西南医院泌尿中心肾科 7 1954年 同卵双生兄弟间的肾移植成功 美国Murray 西南医院泌尿中心肾科 8 关键技术 移植配型技术器官保存技术免疫抑制剂使用 西南医院泌尿中心肾科 9 西南医院泌尿中心肾科 10 移植的概念 将身体的某一部分 如细胞 组织或器官 通过手术或其它途径移到同一个体或另一个体的特定部位 使其继续存活的方法 称为移植 transplantation 被移植的部分称为移植物 transplant graft 献出移植物的个体 称为供者或供体 donor 接受移植器官的个体称为受者 recipient 或宿主 host 西南医院泌尿中心肾科 11 移植的分类1 按免疫遗传学 自体移植 autograft 不同个体抗原完全相同 同质移植 isograft isotransplantation 如同卵双生子之间的移植 同基因移植 无排斥反应 同一种属不同个体 同种异体移植 allotransplantation 有排斥反应 应用最多 人 人 不同种属之间 异种移植 xenotransplantation如人 猪 狗 狐 强烈的排斥反应 西南医院泌尿中心肾科 12 概念说明 异种移植 同种异体移植 同质移植 亲体移植 1 2 3 4 西南医院泌尿中心肾科 13 移植的分类2 按移植方法游离移植 皮片移植freeskingraft带蒂移植 皮瓣移植Flapgraft吻合移植 实质脏器 肾 肝 心 胰 联合移植 一次同时移植2个器官 combinedtransplantation 多器官移植 一次同时移植3个以上器官 multipleorgantransplantation 输注移植 骨髓移植 胰岛移植 西南医院泌尿中心肾科 14 移植的目的 脏器衰竭的处理 替代 优点 接近生理 如肾脏 透析 肾移植肝脏 人工肝 肝移植心脏 人工心脏 心脏移植补充有功能细胞数量的缺失 如细胞移植修复组织缺损 如皮肤 筋膜 软骨 骨的缺失 以自体移植为主 西南医院泌尿中心肾科 15 移植免疫基础 西南医院泌尿中心肾科 16 免疫系统 中枢免疫器官胸腺骨髓外周免疫器官脾脏淋巴结粘膜相关淋巴组织 西南医院泌尿中心肾科 17 参与免疫排斥的细胞 西南医院泌尿中心肾科 18 器官移植的免疫学问题 移植抗原 TransplantationAntigen 是指与同种异体移植排斥反应有关的抗原 它们能引起宿主对移植物或移植物对宿主的免疫反应包括主要组织相容性抗原 MajorHistocompatibilityComplex MHC 和次要组织相容性抗原 minor HA mHA 内皮糖蛋白如ABO血型抗原 MHC是机体保护自我 识别非己抗原的主要分子之一 西南医院泌尿中心肾科 19 西南医院泌尿中心肾科 20 移植排斥反应 超急排斥反应 预存抗体引起 目前无药可治急性排斥反应 主要为细胞免疫引起 也可由体液免疫介导 多可通过药物控制慢性排斥反应 多因素作用结果 为目前研究热点 西南医院泌尿中心肾科 21 超排发生机理 西南医院泌尿中心肾科 22 对移植免疫反应的对策 选择供体 减少供受者间的抗原差异 HLA配型 保证长期存活 监测受者体内的预存抗体水平 PRA检查 防止超排发生率 供受者间CDC检查 防止超排发生 使用免疫抑制剂进行免疫诱导及治疗 抑制排斥反应的发生 诱导免疫耐受 减少或停用免疫抑制剂 西南医院泌尿中心肾科 23 免疫抑制剂及其作用靶点 广泛免疫抑制剂 皮质激素细胞清除 ATG OKT3 X线照射 西南医院泌尿中心肾科 24 临床移植工作实践 西南医院泌尿中心肾科 25 肾移植在器官移植中的重要地位 人类实质性大器官移植首先开始于肾移植肾移植在实质性大器官移植中最为成功肾移植积累了组织配型 器官保存 手术方法 抗排斥反应等丰富的经验肾移植推动了器官移植的基础研究肾移植成为所有大器官移植的基础 西南医院泌尿中心肾科 26 全球肾移植现状 肾移植一年存活率达95 三年存活率达80 五年存活率达70 十年存活率达55 全球共开展约50余万例 2001 最长存活39年 IncidentESRD transplantratesFigure7 11 Volume2 TransplantratesamongallESRDpatientsinthegivenyear 西南医院泌尿中心肾科 28 器官移植是一项系统工程 受者的评估与选择 慢性肾衰的诊断 透析与移植的选择 移植时机的选择 供肾获取及保存 活体与尸体 供体检验 取肾及移植肾保存和运输 供受者间的配型 移植部位的选择 手术 围手术期的内外科联合处理受者的随访及长期生存相关问题 西南医院泌尿中心肾科 29 主要内容 供体器官摘取 修整受者移植术前准备移植手术围手术期处理移植并发症处理免疫抑制剂应用方案长期存活的相关因素 西南医院泌尿中心肾科 30 供肾摘取 取肾前半小时肌注肝素2支多器官联合摘取时先灌后取以最大限度减少热缺血时间取肾要求 快速 5分钟内 准确 最大限度地保存供肾血管完整性及输尿管的血供 减少对供肾的钝性和锐性损伤 及时外灌及冷藏 西南医院泌尿中心肾科 31 腹部大十字切开 西南医院泌尿中心肾科 32 分离右侧输尿管 西南医院泌尿中心肾科 33 游离右侧肾脏 西南医院泌尿中心肾科 34 寻找肾动脉准备灌注 西南医院泌尿中心肾科 35 肾动脉灌注 西南医院泌尿中心肾科 36 肾脏修整完毕 西南医院泌尿中心肾科 37 肾静脉延长 西南医院泌尿中心肾科 38 围手术期处理 术前 术中用药 1 术前用药 术前48小时硫唑嘌呤200mg d OKT3 赛尼哌 免疫诱导 2 术中用药 免疫诱导 扩容 利尿 制酸 分离血管时给予甲强龙500mg VD 通血前 再给予甲强龙500mg VD 速尿100mg IV 甘露醇250ml VD 20 人血白蛋白50ml VD 全血 西南医院泌尿中心肾科 39 植肾术 西南医院泌尿中心肾科 40 西南医院泌尿中心肾科 41 髂外静脉剪开 西南医院泌尿中心肾科 42 肾袋 西南医院泌尿中心肾科 43 供肾静脉与髂外静脉吻合 西南医院泌尿中心肾科 44 供肾静脉与髂外静脉吻合完毕 西南医院泌尿中心肾科 45 供肾动脉与髂内动脉端端吻合 西南医院泌尿中心肾科 46 供肾动脉与髂内动脉端端吻合完毕 西南医院泌尿中心肾科 47 准备开放血流 西南医院泌尿中心肾科 48 开放移植肾血流 西南医院泌尿中心肾科 49 观察尿液分泌 西南医院泌尿中心肾科 50 观察尿液分泌 西南医院泌尿中心肾科 51 亲体肾移植术后1周 西南医院泌尿中心肾科 52 HLA配型对远期存活的影响 西南医院泌尿中心肾科 53 供 受者组织配型报告单Donor ReceiptTissueMatchingResult 供者受者年龄25岁45岁性别男女血型OOHLA A2 2 24 9 HLA B61 40 6739 16 75 15 HLA BW6 6 HLA DR9 12 5 9 12 5 HLA DQ7 3 9 3 7 3 9 3 西南医院泌尿中心肾科 54 肾脏移植的组织相容性配型 补体依赖的淋巴细胞毒试验 CDC 受者血清与供者的T淋巴细胞或B淋巴细胞在兔补体存在下作培养 计数被杀死细胞的百分数 以确定受者是否带有针对供体的HLA抗体 CDC大于10 为阳性 说明受者血清中含HLAI类抗体 禁忌移植 西南医院泌尿中心肾科 55 肾脏移植的组织相容性配型 群体反应性抗体 panelreactiveantibody PRA PRA主要显示预先暴露HLA抗原 如输血 妊娠 移植等 导致受者机体所产生的HLAI类抗原 移植物将成为体液免疫的靶子 如PRA大于40 为高敏 肾移植极易发生超排 西南医院泌尿中心肾科 56 PRA阳性标准 PRA80 高敏PRA 40 易发超排 作为是否移植的界线 PRA 10 易发急排PRA 欧美30 广州19 6 长征医院17 5 其中 40 占6 9 西南医院泌尿中心肾科 57 肾移植术前组织配型总结 1 血型 ABO 同输血原则 2 群体反应抗体 PRA 40 超排可能大 2 补体依赖的淋巴细胞毒试验 CDC 10 为阳性 不宜使用 3 混合淋巴细胞培养 只适用于活体供肾检查 8 不宜使用 4 HLA配型 匹配率与移植肾长期存活率密切相关 选用高匹配率最好是零错配的供肾 西南医院泌尿中心肾科 58 受者评估 年龄 原则上无年龄限制 老年ESRD患者逐渐增多 透析呈现老龄化趋势 条件许可 大于65岁可行肾移植 充分有效利用有限供肾资源 西南医院泌尿中心肾科 59 西南医院泌尿中心肾科 60 肾移植是小儿ESRD首选尿毒症严重影响小儿智力和体格发育长期透析 85 发育迟缓肾移植 31 发育迟缓 年龄越小肾移植后发育越好但小儿肾移植存在高敏和手术技术难题 小儿肾移植问题 西南医院泌尿中心肾科 61 小儿肾移植 肾动脉多选择与骼总动脉或腹主动脉端侧吻合再灌注之前须提高有效血容量 防止成人肾分流导致低血压和肾脏灌注不充分小儿患者由于免疫应答功能较强 常规使用ATG或ALG 西南医院泌尿中心肾科 62 原发病因素 一般疾病活动期不宜行移植手术不同的原发病选择透析与移植的效果不同有些原发病选择尸体供肾与活体供肾的价值存在差异 西南医院泌尿中心肾科 63 伴发病和其它情况 HBsAg阳性 目前有争论 5年存活率无差别丙型肝炎 不是绝对禁忌 宜慎重其它感染 活动性或慢性感染不作肾移植 尿路感染4周以上抗生素治疗 尿培养阴性 可考虑肾移植 有结核病史者应排除活动性结核 若有结核病灶抗痨1年以上 西南医院泌尿中心肾科 64 伴发病和其它情况 心血管疾病 有冠状动脉心脏病应先治疗 恶性高血压应先控制消化系统疾病 胆囊炎先手术 控制消化性溃疡恶性肿瘤 非转移性癌治愈2年后可作肾移植 肾癌应观察4年肥胖 超过标准体重30 应减肥 西南医院泌尿中心肾科 65 肾移植禁忌症 精神分裂 严重智力障碍转移性恶性肿瘤阻塞性肺疾患 支气管扩张进行性肝疾病 肝硬化顽固性心衰 广泛性血管疾病播散性结核病 西南医院泌尿中心肾科 66 肾移植禁忌症 治疗无效的慢性感染爱滋病持续性凝血机制障碍进行性透析脑病慢性酒精中毒 吸毒 西南医院泌尿中心肾科 67 肾移植适应症与禁忌症确认原则 诊断明确可耐受手术风险 凝血 心肺功能有限的供肾是否得到合理利用 预期寿命 移植肾能否获得较长期的有功能存活 排斥 疾病复发等 受者能否自觉维持移植肾的存活 精神病 西南医院泌尿中心肾科 68 长期透析与肾移植的比较 无短期风险须长期到医院不能完全替代肾脏不能工作经费 血透6 7万 年 腹透5 6万 年生活质量差 围手术期风险大近期常到医院复查 以后可脱离医院可完全替代肾脏手术至出院8万元 术后第1年药费2 3万 以后每年1 5 2 5万可工作 生活质量高 西南医院泌尿中心肾科 69 亲体肾移植 无奈选择 供体限于 患者父母 子女 结婚三年以上的配偶 三代以内旁系亲属供受者间配型 同尸体肾亲体肾移植优势 配型好 择期手术 供肾损伤小 恢复好 费用较低防止器官买卖 避免陷入法律纠纷 西南医院泌尿中心肾科 70 术后并发症 移植肾超排 发生在血管吻合后数分钟至48小时 移植肾变黑 萎软 搏动消失 泌尿停止主要原因是受者体内预存有抗血型的IgM抗原和抗同种异型的IgG抗体 造成广泛的急性动脉炎及细动脉炎伴血栓形成目前此型排斥反应尚无法逆转 准确的配型和仔细的术前准备是减少发生率的关键 西南医院泌尿中心肾科 71 超急性排斥反应 西南医院泌尿中心肾科 72 超急性排斥反应 西南医院泌尿中心肾科 73 超急性排斥反应处理 切除移植肾再次移植 西南医院泌尿中心肾科 74 加速性排斥反应 发生在术后3 5天 尿量锐减或停止 高热 移植肾区疼痛 血压升高 彩超血流阻力指数高 主要原因是体内预存有抗供体HLA或血管内皮细胞低浓度抗体引发体液介导的排斥反应 主要病理变化是小血管炎和管壁的纤维素样坏死伴实质出血 梗死 此型排斥反应移植肾丧失率50 以上 目前比较有效的方法是ATG冲击或OKT3冲击 西南医院泌尿中心肾科 75 急性排斥反应 最常见的排斥反应类型多发生在术后1周 半年 也可发生在其他时期 是一种细胞免疫为主的可逆性排斥反应如及时发现 正确处理 80 可逆转 表现 尿量减少或停止 高热 移植肾区疼痛 血压升高 彩超血流阻力指数高 西南医院泌尿中心肾科 76 急性排斥反应 治疗 甲基强的松龙1g VD 1 d 使用3天后无效则改用OKT3 ATG或雷帕霉素 FK506代替环孢素A 用骁悉代替硫唑嘌呤 可以减少急性排斥反应的发生率 新的免疫抑制剂赛尼哌 Daclizumab 人源化单克隆抗体 阻断IL 2对T细胞刺激的单抗舒莱 Simulect 均能有效减少急性排斥反应 西南医院泌尿中心肾科 77 慢性排斥反应 是影响移植肾长期存活的主要因素 多发生在术后半年以后 表现为移植肾功能进行性恶化 主要病理特征为血管内膜样葱皮样增生 临床特征为缓慢进行性肌酐上升伴有舒张压升高 目前此型发生机制尚不明确 既有免疫因素 也有非免疫因素 故目前倾向于称为慢性移植肾病 chronicallograftnephropathy CAN 现尚无特殊治疗措施 只有加强组织配型 缩短缺血时间等预防措施减少其发生率 西南医院泌尿中心肾科 78 肾移植的抗排斥治疗总结1 术前2天口服硫唑嘌呤100mg d或骁悉2 0g d术中甲基强的松龙1000mg VD 如一灌不好 加用环磷酰胺200mg VD术后前3天每天甲基强的松龙500mg VD术后第4天停甲基强的松龙 改口服强的松80mg 天 口服硫唑嘌50mg 天 或MMF2 0 天 口服环孢素A8mg Kg 天 即传统的三联用药 西南医院泌尿中心肾科 79 肾移植的抗排斥治疗总结2 CsA谷浓度前3月300 350ng ml 3 6月300ng ml 6 12月250ng ml 1年以后200ng ml强的松每天减10mg至20mg 天维1月 5 10mg 天维持硫唑嘌呤50 天 或骁悉1 5 2 0g 天长期维持 西南医院泌尿中心肾科 80 肾移植的抗排斥治疗总结3 加速排 急排 首先甲强龙冲击再考虑ATG ALGFK506雷帕霉素 西南医院泌尿中心肾科 81 围手术期处理 其它用药 抗生素 预防性 必要时 制酸剂 尿毒症病人胃肠道粘膜薄且常糜烂 自身也有出血倾向 再加上术后大量激素及其他免疫抑制剂的作用 易造成消化道出血 严重时致命 所以常规给予制酸剂 一般选用强效的泵离子拮抗剂 洛赛克 3天后可改用H2受体阻滞剂 病情稳定后改为口服 西南医院泌尿中心肾科 82 术后用药 其它用药 维持电解质平衡止血药支持用药 白蛋白 脂肪乳 氨基酸利尿剂 必要时用降压药 根据血压使用必须维生素 微量元素 西南医院泌尿中心肾科 83 术后多尿 原因 渗透性利尿 肾小管功能未恢复处理 保持机体内环境稳定 维持足够的循环血量 保持电解质及酸碱平衡稳定 西南医院泌尿中心肾科 84 术后补液及维持水电平衡 肾移植后多尿期输液原则是 量出为入 一般术后尿量可达10000ml 天 电解质丧失严重 必须给予及时补充 以防止水 电解质紊乱 补液以晶体为主 适当补充胶体 20 人血白蛋白50ml 1 2 d 糖盐比约1 2 第一日补液速度控制在300 500ml h较为安全 西南医院泌尿中心肾科 85 术后监护 术后一周内应住隔离病房观察及监测内容观察体温 脉搏 呼吸 血压等生命体征每小时出入量监测血常规 尿常规 肾功能 肝功能监测环孢素浓度 以调整环孢素剂量病情需要 可行彩超 CT及同位素检查 西南医院泌尿中心肾科 86 西南医院泌尿中心肾科 87 肾移植术后少尿诊断程序 少尿 无尿 补液 速尿 冲洗尿管 尿量 尿量不增加 移植肾无血流 彩超 移植肾血流好 手术探查血流差移植肾功能延迟 抗排斥治疗透析等待 西南医院泌尿中心肾科 88 肾移植外科并发症 移植肾破裂 原因 排斥反应 高血压 肾穿刺活检 急性肾小管坏死 尿路梗阻使肾内压升高 诊断 移植肾区疼痛 肿胀 隆起 低血压 少尿 休克 CT及B超可见移植肾周积液 穿刺可抽出血性液体 防治 移植肾包膜切开可降低破裂的发生率 一旦明确诊断 应及早进行处理 有可能挽救移植肾 迅速手术探查是最好的方法 西南医院泌尿中心肾科 89 移植肾破裂术前 西南医院泌尿中心肾科 90 肾脏破裂裂口 西南医院泌尿中心肾科 91 肾周清除的血块 西南医院泌尿中心肾科 92 肾移植外科并发症 出血 原因 修肾时漏扎血管 缝合技术不过关 切口内结扎血管线结脱落 患者凝血机制异常 血管破裂出血 排斥反应 诊断 根据临床表现及影象学检查可作出诊断 防治 重在预防 在保守治疗无效的情况下 手术探查止血 西南医院泌尿中心肾科 93 肾移植外科并发症 尿漏 原因 输尿管血供受损 外科技术 排斥反应 临床表现 移植肾区胀痛 尿少而切口引出淡黄色液体增多 有时血肌酐升高 诊断 依据病史及临床表现 B超见移植肾周积液 切口引流液或穿刺液肌酐浓度大大高于血清肌酐浓度 治疗 尿漏不多时 充分引流移植肾周尿液 膀胱留置尿管 经以上处理无效或尿液大量漏出时 及早手术探查 根据具体情况进行相应的处置 西南医院泌尿中心肾科 94 漏尿输尿管重吻合 西南医院泌尿中心肾科 95 CAN的诊断思路 血肌酐缓慢上升 高 检测CsA浓度 低 CsA减量改善 复查Cr 不改善 B超 梗阻 复发及新发肾小球肾炎 肾小球病变 肾活检 无梗阻ATN 排斥反应 AR CAN AR CAN 西南医院泌尿中心肾科 96 器官移植护理重要性 内科护理 外科护理 移植科护士 西南医院泌尿中心肾科 97 原位肝移植 orthotopiclivertransplantation 西南医院泌尿中心肾科 98 背驮式肝移植 Piggybacklivertransplantation 西南医院泌尿中心肾科 99 器官移植长期生存相关问题 西南医院泌尿中心肾科 100 移植后感染 普通细菌感染真菌感染病毒感染结核菌感染支原体 衣原体等其它病原微生物感染 西南医院泌尿中心肾科 101 易感因素 慢性肾衰患者一般情况较差 抵抗力不佳大剂量非特异性免疫抑制剂的使用使免疫力降低 有些药物导致白细胞降低移植 输血引起的疾病传播大剂量抗生素长期使用所致菌群失调及耐药菌株出现 西南医院泌尿中心肾科 102 感染控制 停用所有免疫抑制剂大剂量广谱抗生素联用 抗G G 真菌 病毒 结核静脉使用大剂量丙球蛋白 干扰素 提高机制免疫力密切监测移植肾功能情况 西南医院泌尿中心肾科 103 分阶段免疫抑制剂的使用 适应前或建立阶段 6月 感染频繁急排频繁严格选择免疫抑制剂重视免疫抑制效果存活率与免疫因素相关 适应后或维持阶段 6月 感染减少急排少见免疫抑制剂选择不严强调减少用药风险存活率多与非免疫因素相关 西南医院泌尿中心肾科 104 太多感染肿瘤肾毒性心血管其他 太少增加排斥反应 个体化免疫抑制方案 移植物存活患者存活 西南医院泌尿中心肾科 105 我国器官移植的管理 器官移植准入制度三级甲等医院 具有器官移植资质的从业医师年肾移植数 器官移植成功率尸体肾移植全国或区域化的器官移植分配网脑死亡法的建立亲体肾移植身份认证 防止器官买卖 西南医院泌尿中心肾科 106 肾移植护理工作重点 术前病人相关情况了解及针对性处理术前免疫诱导治疗及一般术前检查 配型术后生命体征监测 并发症防治移植肾功能状态监测感染防护DGF 排斥患者的护理远期 生活 服药 自我监测 西南医院泌尿中心肾科 107 小结 历史 目的是替代 克服免疫学障碍移植抗原 三种配型 PRA CDC HLA免疫抑制剂 多靶点移植术后监护 少尿的鉴别诊断移植术后排斥反应免疫抑制治疗 个体化使用 西南医院泌尿中心肾科 108 重点内容 名词解释 移植 供体 受体 移植抗原移植排斥反应主要包括哪些 肾移植术前配型检查主要包括哪些 西南医院泌尿中心肾科 109 思考题 1 肾移植之前为防止发生超急性排斥反应 要进行下列检查EA 血型B 交叉配合与细胞毒试验C 混合淋巴细胞培养D 人类白细胞抗原的血清学测定E 以上都是2供肾者应具备下列条件 EA 血液停止时间在数分钟内B 未曾患有全身器质性疾病C 无恶性肿瘤D 无传染病E 以上都是 西南医院泌尿中心肾科 110 2 肾移植受者确定行肾移植时 客观上应具备以下指征EA B超提示双肾缩小B 具有贫血指征C 血肌酐 血尿素氮升高 肌酐清除率下降D 经血液透析治疗后效果不佳E 以上都是 西南医院泌尿中心肾科 111 3 下列哪项不是肾移植病人的术前准备EA 预防性使用抗生素B 术前三天服用硫唑嘌呤等抗排斥反应的药物C 准备隔离 消毒病房D 清洁灌肠 备皮E 使用大量维生素4 术前改善肾移植受者病人身体状况 不包括 EA 补充营养B 治疗控制感染病灶C 血液透析2 3月D 纠正贫血E 输白细胞 西南医院泌尿中心肾科 112 5 下列关于肾移植术后哪项护理措施是错误的BA 进行保护性隔离B 肾移植下肢屈曲90 C 严密监测生命体征D 观察每小时尿量E 注意移植肾区观察6 肾移植后多尿期 下列哪种补液方法是错误的 DA 液体的入量为出量B 每小时尿量为200ml时 输入量为尿量的全量C 每小时尿量为200 500ml时 输入量为尿量的2 3 3 4D 每小时尿量大于500ml时 输入量为尿量的1 3E 每小时尿量大于500ml时 输入量为尿量的1 2 西