小儿液体疗法.doc

小儿液体疗法简介【液体疗法常用概念】1、等渗 等渗指的是某种液体的渗透压和血浆的渗透压相等，通常为280-320mOSM。2、等张 等张既是等渗，是一个传统的流体物理学名词。3、体液的总量和分布：年龄愈小，体液总量相对愈多，这主要是间质液比例较高，而血浆和细胞内液量的比例与成人相近。4、体液的组成：小儿体液电解质组成与成人相似。唯新生儿在出生后23d内，血钾、氯、磷和乳酸根偏高血钠、钙、碳酸氢根偏低。5、水的出入量：正常婴儿每日需水量约为150 ml/kg，以后每3岁减去25ml/kg，9岁时为75ml /kg。正常小儿每日失水量与需水量相等，为120150ml/kg。【小儿液体疗法常用液体】1、电解质溶液：主要用于补充所丢失的体液，纠正体液的低渗状态，纠正酸、碱中毒及补充需要的电解质。（1）生理盐水（0.9%氯化钠溶液）（2）复方氯化钠溶液（林格液）上二者均为等张液。生理盐水含Na+和Cl-各154mmol/L，Na+含量与血浆Na+含量相近；但Cl-含量比血浆Cl-（103 mmol/L）高约50%，故大量输注可致高氯血症，尤其在严重脱水、酸中毒或肾功能不佳时，有加重酸中毒的危险。复方氯化钠溶液除含氯化钠外尚含少量钾、钙。此溶液缺点同生理盐水。（3）碱性溶液：用以纠正酸中毒。碳酸氢钠：可直接增加缓冲碱，故可迅速纠正酸中毒，但在呼吸衰竭和CO2赌留者慎用。1.4%碳酸氢钠溶液为等张液，5%碳酸氢钠为高张液。在紧急抢救酸中毒时，亦可不稀释而直接静脉推注，但多次使用有使细胞外液形成高渗之危险。乳酸钠：需在有氧条件下经肝脏代谢生成HCO-而起缓冲作用，显效缓慢在休克、缺氧、肝功能不全、新生儿尤其有乳酸贮留性酸中毒时不宜使用。11.2%乳酸钠溶液为高张液，1.87%乳酸钠溶液为等张液.（4）氯化钾：一般静滴浓度为0.2%溶液，最高浓度不超过0.3%。含钾溶液不可直接静脉推注，因可发生心肌抑制而死亡。市售氯化钾均为10%液体，必须稀释后使用。（5）氯化胺：NH4+在肝内与CO2结合成尿素，释放出H+及Cl-，使pH下降。用于纠正低氯性碱中毒。心、肝、肾功能不全者禁用。0.9%氯化胺为等张液。（6）混合溶液：把各种等张溶液按不同比例配制而成混合液，这样可以避免或减少各自缺点适用于不同情况的补液需要。等张溶液以任何比例混合后仍保持等张。一般以溶液中电解质所具有的渗透压作为溶液的张力。2、非电解质液：常用5%和10%葡萄糖溶液。5%葡萄糖溶液为等渗液，10%葡萄糖溶液为高渗溶液但葡萄糖进入体内后被氧化成CO2和水同时产生能量供机体利用。因此葡萄糖溶液在体内可视为无张力溶液（是为纯水）。主要用于补充水分和供给能量。【小儿液体疗法】补液原则：“三定三先两补”（三定:定补液总量、定补液种类、定补液速度；三先：先盐后糖、先高张后低张、先快后慢；两补：见尿补钾易惊补钙。1、补液总量（定量）：补液总量包括累积损失量、继续损失量和生理需要量三部分。三者之和约为：轻度脱水 90120ml/kgd；中度脱水120150ml/kgd；重度脱水150180ml/kgd；可视病情增减。2、补液种类（定性）：由脱水性质而定。等渗性脱水用1/2张含钠液（如3：2：1液）；低渗性脱水用2/3张含钠液（如3：4：2液）；高渗性脱水用1/3张含钠液（如6：2：1液）。若脱水性质判断困难时先按等渗性脱水处理。3、定速：由脱水程度而定。扩容阶段。适用于重度低渗或等渗性脱水有明显循环障碍者先用2：1等张含钠液20ml/kg，于3060min内静脉推注，以尽快扩充血容量、纠正休克、改善循环和肾功能。也可以用1.4%碳酸氢钠20ml/kg静滴（总量不超过300ml），起到既纠酸又扩容的作用。快速补液阶段。在中度脱水或重度脱水扩容后实施，主要补充累积损失量，取总液量的一半（扣除扩容量）按810ml/kgh的速度，在812h内输完。维持补液阶段。此时脱水已基本纠正，该阶段主要补充生理需要量和吐泻等继续损失量，取总液量的另一半按5ml/kgh的速度在后1216h内匀速滴完。上述补液水量稍显不足，但患儿多能饮水，可经口补充。4、钙、镁的补充：一般不必补充，但在补液过程中出现抽搐考虑低钙者，可用10%葡萄糖酸钙510ml稀释后静脉缓注，必要时可重复使用。个别患儿补钙无效，考虑有低镁血症者，可测血清镁，并可每次用25%硫酸镁0.10.2ml/kg，深部肌注，3d4d，抽搐缓解后停用。5、口服补液：口服补液适用于腹泻脱水的预防和轻、中度脱水的纠正。呕吐频繁、腹胀、重度脱水有休克者或口服补液无效者应改用静脉补液；新生儿心肾功能不全或有严重并发症者不宜口服补液。（1）WHO推荐ORS配方：氯化钠3.5g、碳酸氢钠2.5g、氯化钾1.5g、葡萄糖20g加入1000ml水中溶解。其溶液为2/3张。 市售商品每包溶于500ml水中（上述含量减半）即可。上述配方中葡萄糖稀释后其浓度为2%，根据小肠的Na+葡萄糖偶联转运吸收机制，小肠绒毛刷状线上有Na+与葡萄糖的共同载体，这一浓度的葡萄糖有助于钠和水的吸收。实际应用时葡萄糖也可用米粉代替。鉴于碳酸氢钠易潮解不好保存，可用枸橼酸三钠2.9g代替碳酸氢钠2.5g，其优点是味佳，不易潮解。（2）步骤：口服补液过程除无扩容阶段外，与静脉补液基本相同，可分为下列两个步骤：补充累积失量：轻度脱水按50ml/ kgd，中度脱水按80100ml/ kgd，少量多次口服，每510min服1020ml，也可用胃管滴入，812h补完。期间照常哺母乳，呕吐较重者可暂禁食46h，但不禁水，可另喂温开水，呕吐停止即渐恢复正常饮食。维持补液阶段：指脱水纠正后补继续损失量和生理需要量的阶段，因ORS液电解质为2/3张，渗透压偏高，需将ORS液再加等量水稀释1倍，按50100ml/ kgd，少量多次口服。口服液量及速度根据情况可适当增减无脱水的腹泻患儿为预防脱水的口服补液可在家治疗，用米汤500 ml加食盐1.75g，煮沸数分钟按2040ml/kg，在4h内少量多次服完。如用ORS液也应再加等量温开水稀释一倍再服【脱水合并代谢性酸中毒】1.主要病因：碱性物质从消化道或肾脏丢失。最常见病因是小儿腹泻病，其他如肠瘘、肾小管酸中毒、小肠、胰、胆管引流，应用碳酸酐酶抑制剂或醛固酮拮抗剂等；摄入酸性物质过多，如氯化钙，氯化镁等；及静脉输入过多的不含HCO3-的含钠液；酸性代谢产物堆积，如进食不足、组织缺氧、休克等情况。2.主要临床表现：根据血液或血浆HCO3-的测定结果，临床将酸中毒分为轻度（血浆HCO3-1318mmol/L）、中度（血浆HCO3-913mmol/L）、重度（血浆HCO3-9mmol/L）三度。轻度酸中毒症状不明显，主要靠病史和血气分析作出诊断。典型酸中毒表现为精神萎靡或烦躁不安、呼吸深快、口唇樱桃红、腹痛、呕吐、昏睡、昏迷。酸中毒时细胞通过H+-K+交换使细胞外液K+增高，可引起心律失常和心力衰竭；酸中毒时血浆游离钙增高，在酸中毒纠正后下降，可使原有低钙血症的患儿发生手足搐搦。新生儿和小婴儿的呼吸代偿功能较差，酸中毒时其呼吸改变可不典型，往往仅有精神萎靡、拒食和面色苍白等。3.治疗：积极治疗原发病。轻度酸中毒经病因治疗后通过机体代偿可自行恢复，不需碱剂治疗；另外，补液所用2：1等张含钠液、3：2：1液、4：3：2液均含碱性溶液，轻、中度酸中毒无需另外补碱。重度酸中毒可根据血气分析计算碱性溶液补给量。一般主张pH7.3时可静脉补给碱性液体，常首选碳酸氢钠。根据血气测定结果按照公式计算：碱剂需要量mmol数=（22-实测HCO3-）0.6体重（kg）1ml 5%碳酸氢钠=0.6mmol，故需用5%碳酸氢钠ml数=（22-实测HCO3-）0.6体重（kg）0.6 = (22-实测HCO3-值)体重（kg），或需用1.4%碳酸氢钠ml数=(22-实测HCO3-值)3.57体重（kg）。1ml 5%碳酸氢钠=1.4%碳酸氢钠3.57ml；即5%碳酸氢钠1份加2.57份5%10%葡萄糖液即为1.4%的碳酸氢钠。计算出的用量可先给1/31/2量，余量视病情需要补充。由于机体的调节作用，大多数患儿无需给足总需要量即可恢复，故在静滴碱性液体4h后（不宜过早，以保证输给的HCO3-在细胞内、外液中达到平衡）应再复查血气，决定是否继续用药。在无条件测定血气或测定结果尚未出来以前，可暂按提高血浆HCO3- 5mmol/L计算；可先给与5%碳酸氢钠5ml/kg，加5%10%葡萄糖液2.57倍，稀释为1.4%的碳酸氢钠快速静滴，简便易行。重度酸中毒伴重度脱水时，可先用1.4%碳酸氢钠20ml/kg静滴（总量不超过300ml），起到既纠酸又扩容的作用。在通气功能障碍时不宜用碳酸氢钠，用后可发生CO2潴留反而使酸中毒加重。新生儿、缺氧、休克和肝功能不全时不宜使用乳酸钠。在纠酸过程中由于钾离子进入细胞内、游离钙减少，应注意补钾和补钙。【脱水合并低钾血症】血清钾3.5mmol/L是为低钾血症。1.常见病因：钾摄入量不足：长期不能进食，液体疗法时补钾不足；钾丢失增加：经消化道和肾脏失钾，如呕吐、腹泻、使用排钾利尿剂等；钾分布异常：钾过多转移到细胞内，常见于纠正酸中毒过程中，大量K+进入细胞内导致血清钾骤降，其他还见于家族性周期性麻痹、碱中毒和胰岛素治疗等。2.临床表现：神经肌肉兴奋性降低。表现为肌无力（弛缓性瘫痪、呼吸肌无力）、腱反射消失、肠麻痹等；心血管表现。缺钾时心肌收缩无力、心脏扩大；表现为心音低钝、心动过速、心衰、心跳骤停。心电图示ST段下降、QT问期延长、出现U波、室上性或室性心动过速、室颤，亦可发生心动过缓和房室传导阻滞、阿斯综合征；肾脏损害：长期缺钾可导致肾小管上皮细胞空泡变性，对抗利尿激素反应低下、浓缩功能减低，出现多饮、多尿、夜尿；肾小管泌H+和回吸收HCO3-增加，氯的回吸收减少，发生低钾、低氯性碱中毒时伴反常性酸性尿。3.治疗：在治疗原发病的同时，注意钾的补充；钾的补充坚持下列原则：时间不易过早。治疗前6h曾经排尿或补液后有尿才可补钾；剂量不宜过大。一般给氯化钾200300mg/kgd，口服即可，重者给氯化钾300400mg/kgd，可加入液体中静滴或部分口服；浓度不宜过高。静脉滴注时氯化钾的浓度不可超过0.3%，切忌不可稀释静注；速度不宜过快。全日补钾总量静滴时间不得短于68h，缺钾不重者尽量口服，久泻、营养不良或重度脱水缺钾较多者至少需46d逐渐补足。一旦脱水纠正，吐泻好转，饮食恢复，缺钾症状消失即可停止补钾。这些原则的目的是防止高钾血症。肾功能障碍无尿时影响钾排出，此时补钾有引起高血钾的危险，故必须见尿补钾。但如临床上低血钾证据确凿或患者膀胱中有尿潴留不能排出时则不宜再强调见尿补钾。 【病例分析】18个月小儿，吐、泻2d，大便10余次/d，呈蛋化汤样，无腥臭味，量多，病后尿量减少。查体：皮肤弹性差，可见花纹；前囟、眼窝凹陷明显；口唇干燥；呼吸快；四肢厥冷；大便镜检：偶见白细胞；血钠132mmol/L。最可能的病原学诊断是？治疗上采取哪些措施？如在治疗过程中出现惊厥，应采取什麽措施？26个月女孩，重度脱水酸中毒，经纠正酸中毒和补液12h后小儿出现嗜睡，呼吸表浅，心音低钝，心率153次/min，腹胀，肠鸣音弱。该患儿目前可能存在？为明确诊断应做的辅助检查是？治疗上应采取的措施是？【病例分析参考答案】1最可能的病原学诊断是：产毒性大肠杆菌肠炎。因小儿吐泻，大便呈蛋化汤样，无腥臭味，体检有明显的脱水症状。大便镜检：偶见白细胞。 治疗上应首先暂禁食46h，快速给予2：1等张含钠液20ml/kg进行扩容，然后按重度等渗性脱水给予补液。（患儿皮肤弹性差，可见花纹；前囟、眼窝凹陷明显；口唇干燥；呼吸快；四肢厥冷考虑重度脱水，血钠132mmol/L，为等渗性）。 在治疗过程中出现惊厥应考虑存在电解质紊乱：低钙血症或低镁血症，及时查血钙和血镁浓度。因腹泻儿，由于进食少，吸收不良，导致钙、镁从大便中丢失，使体内钙、镁减少，。但是脱水、酸中毒时血液浓缩、离子钙增多，不出现低钙症状，当脱水、酸中毒纠正后则出现低钙症状（惊厥和手足搐搦）.2该患儿目前可能存在低钾血症。因患儿是重度脱水酸中毒，当输入不含钾的溶液后，血浆被稀释，钾随尿量的增加而排出；酸中毒纠正后钾则向细胞内转移；糖原合成时可消耗钾。基于上述原因，可出现低钾血症。即嗜睡，呼吸表浅，心音低钝，腹胀，肠鸣音弱。应做的检查是：急查血清电解质。采取的措施是：补充10%氯化钾1.53.0ml/kg加液体静滴（浓度13）。长 期 医 嘱姓名 性别 年龄 床号 住院号 2008年 开 始停 止日期时间医 嘱签 字校对者日期时间签 字校对者医师护士医师护士按“重型腹泻”常规护理告病危I级护理禁食水留陪护2人监护仪吸氧 1L/min记录出入水量维生素K1针 10mg im qod0.9氯化钠注射液 30ml ivgtt qd头孢曲松针 1.0 10gtt/min临 时 医 嘱姓名 性别 年龄 床号 住院号 日期时间标记医 嘱签 字核对者执行时间医师护士血常规尿常规粪常规急查血清电解质急查血气分析10葡萄糖注射液 150ml 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