急性播散性脑脊髓炎ADEMPPT课件

急性播散性脑脊髓炎 ADEM 1 定义 急性播散性脑脊髓炎 acutedisseminatedencephalomyelitis ADEM 是特发性中枢神经系统脱髓鞘病的一种 儿童多见 但亦可发生于任何年龄 依据国际儿童多发性硬化研究组 InternationalPediatricMSStudyGroup IPMSSG 的定义 ADEM是急性或亚急性起病的伴有脑病 行为异常或意识障碍 表现的 影响中枢神经系统多个区域的首次发生的脱髓鞘疾病 2 分类 复发型 单相型 多相型 3 病因 80 的患者发生在10岁以下的儿童 70 93 的患者发病数周前有感染或疫苗接种史 平均发病年龄5 7岁 男 女为2 3 1 疫苗接种后的发病率为 post measlesADEM1 1000到1 20 000 麻疹疫苗接种后发病率最高 医源性因素也可导致ADEM的发生 如肾移植 应用脑组织提取物 试验治疗AD的A 42疫苗 ADEM的发生是年龄相关的 儿童更多见 原因不明 可能与儿童CNS髓鞘发育不成熟或免疫应答与成人不同有关 4 病理改变 主要病理改变为大脑 脑干 小脑 脊髓有播散性的脱髓鞘改变 1 脑室周围的白质 颞叶 视神经较著 2 脱髓鞘改变往往以小静脉为中心 3 4 5 6 小静脉有炎性细胞浸润 其外层有以单个核细胞为主的围管性浸润 即血管袖套 静脉周围白质髓鞘脱失 并有散在胶质细胞增生 5 免疫机制 目前的证据表明ADEM是自身T细胞激活导致针对髓鞘或其它自身抗原的一过性自身免疫反应 具体有可能与以下机制相关 6 分子模拟假说 病前常有病毒感染和疫苗接种支持这一理论 分子模拟假说认为病原和宿主结构的部分相似诱导T细胞激活 但不足以使其耐受 动物试验发现给健康动物注射髓鞘蛋白成分可诱发急性 慢性或复发缓解型的脑脊髓炎 EAE 7 中枢感染作为触发因素的假说 中枢神经系统感染后继发自身免疫反应 感染造成血脑屏障破坏 导致中枢相关的自身抗原释放入血 经淋巴器官加工处理 打破T细胞的耐受 导致针对中枢的变态反应 8 细胞因子的影响 在ADEM患者的脑脊液中发现IL 4 IL 10 TNF 升高 外周血中髓鞘反应性T细胞数比正常人增高十倍以上 产生IFN 的CD3 的T细胞数量增加 而产生IL 17的CD4 的T细胞数并不升高 后者在MS患者中可显著升高 9 抗体的作用 在ADEM患者血清中可检测到髓鞘碱性蛋白 MBP 抗体和髓鞘少突胶质细胞糖蛋白 MOG 抗体 后者在儿童更多见 经治疗后MOG抗体多消失 若持续存在 患者最终多转变为MS 10 临床表现 1 ADEM多发生在病毒感染后的2天到4周 少数发生在疫苗接种后 部分患者病前无诱因 2 表现为多灶性神经功能异常 提示中枢神经系统广泛受累 可出现单侧或双侧锥体束征 60 95 急性偏瘫 76 共济失调 18 65 颅神经麻痹 22 45 视神经炎 7 23 癫痫 13 35 脊髓受累 24 偏身感觉障碍 2 3 言语障碍 5 21 并且多伴有意识障碍 11 临床表现 3 发热和脑膜刺激征亦常见 继发于脑干损害或意识障碍的呼吸衰竭发生率为11 16 4 ADEM较其它中枢神经系统脱髓鞘病更容易出现周围神经病 5 急性出血性白质脑炎 Acutehemorrhagicleukoencephalitis 也称为Weston Hurst病 是ADEM的超急性变异型 表现为急性 快速进展的 暴发性炎性出血性白质脱髓鞘 多在1周内死于脑水肿 或遗留严重后遗症 12 辅助检查 一 常规检查 1 脑脊液正常或表现为细胞 蛋白增多 2 病毒PCR检测阴性 3 OB多为阴性 或一过性阳性 4 24小时鞘内IgG合成率增高 13 辅助检查 二 影像学表现 1 MRI是最重要的诊断工具 T2和FLAIR相表现为片状的边界不清的高信号 多发 双侧不对称 2 病灶累及广泛 包括皮层下 半卵圆中心 双侧半球的灰白交界 小脑 脑干和脊髓 3 丘脑和基底节常受累 病灶多不对称 4 胼胝体和脑室旁白质较少受累 这些部位病变更易出现在MS 14 ADEM的头颅MRI病灶形式 1 多发小病灶 3 甚至为全脊髓 随访MRI发现37 75 的患者病灶消失 25 53 的患者病灶改善 IPMSSG建议ADEM患者发病5年内应至少进行2次随访以排除MS和其他疾病 15 诊断 由于缺乏特异性的生物标记 ADEM的诊断建立在临床和影像学特点上 临床符合 首次发生的急性或亚急性起病的多灶受累的脱髓鞘性疾病 表现为多症状并伴有脑病 行为异常或意识改变 激素治疗后症状或MRI多数有好转 也可有残存症状 之前没有脱髓鞘特征的临床事件 排除其他原因 3个月内出现的新症状或原有症状波动应列为本次发病的一部分 16 诊断 神经影像 局灶或多灶累及脑白质为主的表现 且没有提示陈旧白质损害 脑MRI表现为大的 1 2厘米 多灶位于幕上或幕下白质 灰质尤其基底节和丘脑 少数患者表现为单发孤立大病灶 脊髓可表现为弥漫性髓内异常信号伴有不同程度强化 17 鉴别诊断 1 若为多灶脑实质损害 需与MS NMO谱病 原发中枢神经系统血管炎 红斑狼疮 白塞病 神经结节病 桥本氏脑病 线粒体脑病 病毒性脑炎相鉴别 2 若为双侧丘脑或纹状体病灶 需与静脉窦血栓 急性坏死性脑病 双侧丘脑胶质瘤 Leigh病 西尼罗河病毒脑炎 EB病毒脑炎 日本脑炎等鉴别 3 若为双侧弥漫性白质病灶 需与脑白质营养不良 中毒性白质脑病 胶质瘤病等鉴别 4 若伴有瘤样脱髓鞘病变需与星形细胞瘤鉴别 18 ADEM与病毒性脑炎 二者均可出现发热 头痛 意识障碍和精神行为异常 但病毒性脑炎为病毒侵犯脑实质 脑实质损伤的症状更重更突出 脑脊液检查病毒抗体滴度增高或病毒PCR阳性 脑MRI表现以皮层损害为主 而ADEM除脑损害外可出现视神经 脊髓和周围神经的损害 脑MRI表现为弥漫性的长T1 长T2异常信号 以白质损害为主 二者对药物治疗反应不同 病毒性脑炎治疗周期长 且易残留认知障碍 而ADEM对激素反应多良好 预后较好 19 ADEM和MS 首次发病的MS和ADEM需要鉴别 国际小儿多发性硬化研究组发表了ADEM和MS的鉴别诊断共识 1 ADEM发病年龄较小 男女性别无差异 MS发病年龄多在少年以后 女性多于男性 2 ADEM多有前驱感染或疫苗接种 MS不一定有 3 ADEM多有脑病症状 可有癫痫发作 MS很少有 4 ADEM多为单相病程 MS多次发作 20 ADEM和MS 5 ADEM的MRI表现可见到灰白质大片病灶 好转后病变可消失或显著减小 MS随时间进展多有复发和新发病灶出现 6 ADEM脑脊液白细胞常有不同程度增多 OB阴性 MS脑脊液白细胞很少超过50 OB阳性者多 7 对糖皮质激素的反应ADEM优于MS 21 ADEM与NMO谱病 NMO的脑损害包括丘脑 间脑 三四脑室及侧脑室旁 累及间脑和丘脑时可出现意识障碍和认知障碍 因此首次发病的NMOSD伴有间脑或丘脑损害 或弥漫性脑白质损害者 很难与ADEM鉴别 ADEM更易累及皮层灰质 灰白交界 病灶散在 多发 而NMO多累及水通道蛋白周围脑室 导水管 中央管旁组织 另外 NMOSD患者AQP 4Ab多阳性 而ADEM者多为阴性 22 ADEM与原发中枢神经系统血管炎 原发中枢神经系统血管炎的特点包括 间断或持续的头痛 伴有局灶或多灶的神经功能缺损 是慢性复发性疾病 可累及灰白质 由于是小血管炎血管造影多正常 脑活检有助于诊断 23 治疗 激素应用的药物选择 剂量和减量方法尚未统一 一项回顾性研究发现静点甲强龙优于地塞米松 甲强龙的使用方法 20 30mg kg 最大剂量不超过1g d 静点3 5天 继之以强的松1 2mg kg d口服1 2个星期 随后逐渐减量 4 6周停用 若激素减量时间小于3周 将增加复发的风险 24 治疗 复发的患者激素使用的平均时间为3 2周 而未复发者的激素使用时间为6 3周 若激素不耐受或有使用禁忌 或效果不佳 IVIG是二线治疗药物 IVIG的使用方法 2g kg 总量 分2 5天静点 25 治疗 血浆交换 主要是对体液免疫产生调节作用 可清除病理性抗体 补体和细胞因子 用于对激素无反应的急性暴发性CNS脱髓鞘疾病 隔日进行5