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心脑血管病南昌大学第二附属医院心内科 心脑血管病流行病学原发性高血压如何防治？-及时发现一、检出社区所有高血压患者 1、健康宣教 临床表现 危害性 早防早治的效果， 有危险因素的重点预防二、认真检测血压（血压计的准确性、操作正确性）血压分类及高血压诊断标准（2005年指南）类别 SBP（mmHg） DBP (mmHg) 正常血压 120 80正常高值 120139 8089 高血压 ： 140 或901级高血压（“轻度”） 140159 9099 亚组：临界高血压 140149 90942级高血压（“中度”） 160179 1001093级高血压（ “重度” ） 180 110单纯收缩期高血压 140 90亚组：临界收缩期高血压 140149 90临床表现及并发症 一般临床表现 并发症： 1、心脏病变 2、脑病变 3、肾脏病变 4、血管 并发症 (一) 心脏病变 左室肥厚、左室肥大、心力衰竭 脑病变 脑出血、短暂脑缺血发作、 脑血栓、高血压脑病实验室检查 尿常规 B超 肾、肾上腺 血脂、血糖 心电图 胸片 超声心动图 首诊或随诊时，无检查条件的，社区医生应要求病人去三级医院行必要的实验室检查，以评估病人脏器损害情况并作出治疗决策。高血压病的诊断-准确测量血压是前提 血压测定方法： 诊所偶测血压（为诊断和分级标准） 自测血压（可避免“白大衣高血压”） 动态血压监测 测量次数 非药物状态下二次或二次以上 非同日多次重复血压测定 平均值 动态血压监测（ABPM）参考上限： 24小时平均血压130/80mmHg 白昼均值135/85 夜间均值10% 如级，出血或渗出，视乳头水肿高血压治疗目标终身服药v 治疗目标： 1、最大限度降低心脑血管病死亡和伤残总危险。 2、治疗明确的可逆因素：吸烟、血脂异常、糖尿病及合理控制并存的临床情况。 3、血压达标： 普通高血压人群140/90mmHg， 老年人收缩压150mmHg，能耐受进一步 糖尿病/肾病130/80mmHg高血压治疗策略 不同日多次测量收缩压140179/90109全科医生处理-高血压病的治疗 非药物治疗 药物治疗 非药物治疗 合理膳食：戒烟限酒、 低盐、低脂，补充钾和钙，多吃蔬菜和水果、限酒 减轻体重：体重指数（IMB）（kg/m2 ）24 运动 气功及其它生物行为方法 减轻精神压力，保持平衡心理 其他药物治疗 从低剂量开始治疗，逐步递增剂量 最好使用长效降压药，每日给药一次 采用两种或两种以上合理的联合治疗方案 个体化：药物性能及治疗对象经济能力目前常用降血压药1、 利尿剂 (diuretics) 2、受体阻滞剂(beta blockers) 3、钙通道阻滞剂(calcium channel block,CCB) 4、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）5、血管紧张素受体阻滞剂(angiotensinreceptor blocker ARB)6、 受体阻滞剂(alpha blockers) 在高血压的一线用药时应注意 患者是否合并糖尿病、高血脂、高尿酸等 降压药对这三种情况的影响 患者是否合并冠心病、脑卒中及左室肥厚、心力衰竭 降压药在降压的同时，是否有二级治疗作用 首先提高高血压治疗率，逐步提高控制率特殊人群高血压的药物治疗一、老年高血压 钙拮抗剂（二氢吡啶类如氨氯地平、尼群地平） 利尿剂 ACEI b-阻滞剂高血压危象的处理包括：高血压急症-伴靶器官功能不全 高血压亚急症不伴靶器官损害v 硝普钠 (sodium nitroprusside) 0.2510ug/kg.mv 硝酸甘油(nitroglycerin) 5100ug/minv 尼卡地平(nicardipine) 210ug/hv 乌拉地尔(urapidil) 1050mg给予镇静、初步控制血压、对症迅速转送上一级医院处理！什么是心力衰竭？ 各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征，绝大多数情况下是指心肌收缩力下降时心排血量不能满足机体代谢的需要，器官组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血的表现。基本病因 原发性心肌损害 缺血性心肌病 心肌炎和心肌病 心肌代谢障碍性疾病 心脏负荷过重 压力负荷过重 容量负荷过重病理生理一 代偿机制（一）Frank-Starling机制 病理生理（二）心肌肥厚 心肌纤维增多，细胞数并不增多（三）神经体液的代偿机制 交感神经兴奋性增强 肾素-血管紧张素系统（RAS）激活心力衰竭的类型 左心衰、右心衰和全心衰 急性和慢性心衰 收缩性和舒张性心衰AHA分期方案 A期：无心血管病的客观依据 B期：客观检查提示有轻度心血管病 C期：有中度心血管病的客观证据 D期：有严重心血管病的表现慢性心力衰竭临床表现一、左心衰竭 呼吸困难三、全心衰竭实验室检查X线检查诊断与鉴别诊断一 诊断：综合病因、病史、症状、体征及客观检查。应有明确的器质性心脏病诊断。二 鉴别诊断1 支气管哮喘 年龄、病史、症状、体征2 肝硬化伴下肢浮肿3 心包积液、缩窄性心包炎慢性心力衰竭的治疗一 治疗原则和目的CHF的治疗模式 心肌收缩力降低(心肾模式) 40-60年代洋地黄,利尿剂 心室负荷过重(心循环模式)70-80年代血管扩张剂,正性肌力药 RAAS,交感神经(神经内分泌紊乱)90年代ACEI,-阻滞剂 心室重构,心室扩张,肌细胞凋亡二 治疗方法（一）病因治疗：治疗基本病因，消除诱因。（二）一般治疗：休息，控制钠盐的摄入（三）药物治疗： 利尿剂的应用 缓解淤血，减轻水肿 ACEI和ARB的应用ACEIv 抑制RAS系统，减少AII生成v 抑制缓激肽降解，前列腺素生成增多如果ACEI引起的干咳不能耐受改用ARB 正性肌力药物 洋地黄类药物 正性肌力 抑制Na+-K + ATP酶 抑制传导系统，提高心房、交界区、心室自律性 迷走神经兴奋适应症与禁忌症 心腔扩大舒张末期容积增加的慢性心衰效果好，如同时伴有心房颤动是最好指征。 代谢异常所致的高排血量心衰和心肌炎、心肌病效果欠佳。 肺心病效果欠佳，肥厚性心肌病属禁忌症。洋地黄中毒因素洋地黄中毒表现1 心律失常：典型表现为快速异位心律加不同水平的传导阻滞。2 胃肠道症状: 纳差、 恶心、 呕吐； 纳减是较早出现的症状, 若在正常饮食情况下逐渐发生需要警惕。3 神经症状: 少见， 视力， 定向力 混 乱。洋地黄中毒处理 立即停药，单发室早，一度AVB可自行消失。 快速性心律失常，如血钾降低可静脉补钾，如不低可用利多卡因。 电复律禁用。 传导阻滞及心律失常者可用阿托品 非洋地黄类正性肌力药 肾上腺素能受体兴奋剂：多巴胺、多巴酚丁胺 磷酸二酯酶抑制剂：米力农 醛固酮受体拮抗剂 肼苯达嗪和硝酸异山梨酯 受体阻剂-阻滞剂治疗心力衰竭 所有病情稳定的级心功能不全患者 无禁忌症均应给予-阻滞剂，推荐与利尿 剂、ACEI合用。 应使病人了解： 开始服用时可有副作用，但大部分 病人 （约90%）可耐受长期用药； 治疗23个月才可出现临床好转； 即使症状改善不明显，仍可延缓病情发展舒张性心力衰竭 -受体阻滞剂 钙通道阻滞剂 ACE抑制剂 维持窦性心律 肺淤血明显的可用静脉扩张剂或利尿剂 无收缩功能障碍的情况下禁用正性肌力药急性心力衰竭概念：指由于急性心脏病变引起心排血量显著、急骤降低导致组织器官灌注不足和急性淤血综合征。病因： 与冠心病有关的急性广泛前壁心肌梗死、乳头肌梗死断裂、室间隔破裂穿孔等 感染性心内膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索断裂所致瓣膜性急性返流。 高血压心脏病血压急剧升高，原有心脏病的基础上快速心律失常或严重缓慢性心律失常，输液过多过快等。病理生理 心肌收缩力突然减弱，或左室瓣膜急性返流 心排血量急剧减少 左室舒张末压迅速升高 肺静脉压快速升高 肺毛细血管压升高 急性肺水肿 。临床表现 症状：突发严重的呼吸困难，呼吸急促，强迫坐位、面色灰白、发绀、烦躁大汗，同时频繁咳嗽，咳粉红色泡沫样痰。重者脑缺氧而神志模糊。 体征：双肺满布湿性啰音和哮鸣音，心尖部第一心音减弱，频率快，同时有舒张早期第3心音构成奔马律，肺动脉瓣第二心音亢进。治疗 坐位，双腿下垂，减少静脉回流 吸氧，可加入抗泡沫剂（50%酒精） 吗啡，510mg镇静，舒张小血管 呋塞米，2040mg利尿，静脉扩张 血管扩张剂，硝普钠，硝酸甘油，酚妥拉明。治疗 洋地黄类药物，西地兰0.40.8mg，最适用于有心房颤动伴有快速心室率并已知有心室扩大伴左室收缩功能不全者。急性心肌梗死24小时内不宜应用，单纯二尖瓣狭窄所致的肺水肿也无效。后两种如伴有心房颤动快速心室率则应用洋地黄类药物减慢心室率。 氨茶碱 平喘，强心扩血管利尿冠状动脉粥样硬化性心脏病Coronary Atherosclerotic Heart Disease, CHD二、主要危险因素冠心病患者：60-70%有高血压病史 (3-4倍)付某，男，66岁，LAD完全闭塞性病变曹某，男，57岁，右冠中段完全闭塞性病变2、右冠状动脉造影5、抗血小板制剂三、病理生理 主要是左心室舒张和收缩功能障碍的血流动力学变化 取决于梗死的部位、程度和范围四、临床表现一、先兆：胸部不适等，以新发生心绞痛或原 有心绞痛加重为最突出。二、症状： 1、胸痛：部位：同心绞痛，可放射 性质：常安静时，持续时间较长 烦躁、出汗、恐惧或濒死感 休息或含硝酸甘油不缓解 2、全身症状：发热：多38左右，心动过速， WBC，ESR 一般在疼痛后24-48h。 3、胃肠道症状：恶心、呕吐、上腹部胀痛 呃逆（预后不良） 迷走神经受坏死心肌刺激和心排量下降，组织灌注不足。4、心律失常：多于1-2W，尤24h内，见于75%-85%患者 室性心律失常：多见于前壁心梗 房室传导阻滞：多见于下壁心梗 前壁心梗合并房室传导阻滞：病变广泛5、低血压和休克： 数小时至1周内 SBP50%(2)胸痛2h内2消失(3)2h内再灌注心律失常(4)血清CK-MB提前出现（14h内） 2、PTCA或PCI 四、消除心律失常 1、室性早搏或室速 利多卡因 2、室颤 非同步直流电除颤 3、缓慢性心律失常 阿托品0.5-1mg im/iv 4、II、III度AVB人工心脏起搏 5、室上性快速心律失常 五、控制休克 1、补充血容量 2、应用升压药 3、应用血管扩张剂，肺小A压心排出量或周围血管显著收缩以致四肢厥冷并有发绀者 六、治疗心衰 主要是急性左心衰，以应用吗啡和利尿剂为主，亦可选用血管扩张剂减轻左心室的负荷，或用多巴酚丁胺10ug/kg.min 梗 死24h内尽量避免使用洋地黄 七、其他治疗 1、促进心肌代谢 2、极化