抗癫痫抗惊厥药ppt课件

LOGO 第十二章抗癫痫药和抗惊厥药 1 抗癫痫药 概念 是大脑局部病灶神经元异常高频放电并向周围正常脑组织扩散所引起的大脑功能失调表现 运动 感觉 意识和自主神经功能异常 并伴有脑电图异常特点 有突发性 短暂性 反复发作性分类 直 阵挛性发作 大发作 失神性发作 小发作 复合性局限性发作 精神运动性发作 单纯局限性发作 2 苯妥英钠 phenytoinsodium 大仑丁 体内过程吸收 口服吸收缓慢而不规则 个体差异大 6 12h血药浓度达峰值 连续服用需经6 10天才能达到有效血药浓度 10 20 g ml 呈强碱性 pH10 4 刺激性大 故不宜作肌内注射 癫痫持续状态时可静脉注射分布 血浆蛋白结合率约为90 全身分布广脂溶性高 易进入脑组织 3 苯妥英钠 phenytoinsodium 大仑丁 体内过程消除 主要经肝代谢而失活以原形由尿排出者不足5 尿液可呈现粉红 红 红棕色消除速率与血药浓度密切相关 低于10 g ml时 按一级动力学消除 t1 2约20h高于此浓度时 则按零级动力学消除 t1 2延长至60h血药浓度个体差异大 应做血药浓度监测 临床用药应注意剂量个体化 4 苯妥英钠 phenytoinsodium 大仑丁 作用及用途抗癫痫强直 阵挛性发作 单纯部分性发作 较好疗效 首选 复杂部分性发作 较好疗效失神性发作 无效 有时甚至使病情恶化 禁用 抗外周神经痛可用于治疗三叉神经痛 舌咽神经痛和坐骨神经痛抗心律失常主要用于治疗室性心律失常 对强心苷中毒所致心律失常疗效较好 5 苯妥英钠 phenytoinsodium 大仑丁 不良反应局部刺激呈强碱性 刺激性大 口服可刺激胃肠引起食欲减退 恶心 呕吐 腹痛等 宜饭后服用静注可引起静脉炎 应选较粗大的血管注射 并防止药液外漏 以免局部组织坏死 6 苯妥英钠 phenytoinsodium 大仑丁 牙龈增生长期应用可引起 发生率约20 多见于儿童和青少年与部分药物经唾液排出刺激胶原组织增生有关注意口腔卫生 防止齿龈炎 经常按摩齿龈可减轻一般在开始治疗后6个月出现 停药3 6个月后可自行消退 7 苯妥英钠 phenytoinsodium 大仑丁 神经系统反应眩晕 头痛 复视 眼球震颤 语言不清和共济失调 精神错乱 昏睡 昏迷等有效量和中毒量十分接近用药期间应定期监测血药浓度血液系统反应长期服用可致叶酸吸收和代谢障碍 抑制二氢叶酸还原酶 引起巨幼细胞贫血 宜用亚叶酸钙防治 8 苯妥英钠 phenytoinsodium 大仑丁 骨骼系统反应通过诱导肝药酶而加速维生素D的代谢 长期应用可致低钙血症 佝偻病和软骨病 可应用维生素D防治用药期间应定期检查血钙过敏反应可发生皮疹 粒细胞缺乏 血小板减少 再生障碍性贫血等 偶见肝损害 用药期间应定期检查血象和肝功能 9 苯妥英钠 phenytoinsodium 大仑丁 其他约30 患者发生周围神经炎 但不妨碍继续用药 偶见男性乳房增大 女性多毛症 淋巴结肿大等 妊娠早期应用偶致畸胎 孕妇慎用静注过快可致心脏抑制 血压下降甚至心脏骤停 故应缓慢静脉注射 不超过50mg min 注意监测心电图和血压 禁用于窦性心动过缓 第二度或第三度房室传导阻滞 阿 斯综合征久服骤停可使癫痫发作加剧 甚至诱发癫痫持续状态 更换其他药物时 须交叉用药一段时间 10 苯妥英钠为肝药酶诱导剂 可加速多种药物 如肾上腺糖皮质激素 的代谢而降低其药效 可竞争血浆蛋白的结合部位 使香豆素类 氯霉素 磺胺类等药物血药浓度升高 毒性增加 静脉注射本品与利多卡因 普萘洛尔合用时 可加强心脏抑制作用 药物相互作用 苯妥英钠 phenytoinsodium 大仑丁 11 课堂活动患者 男 18岁 诊断为全身性强直 阵挛性发作 每次发作持续约2分钟 每月发作3次 服用苯妥英钠治疗 开始早晨200mg 下午400mg 共3天 第4天早晨测定苯妥英钠的血药浓度为12 g ml 无癫痫发作 也无不良反应 此后仅在睡前服用400mg 1周后 苯妥英钠的血药浓度达18 g ml 仍无癫痫发作 也无不适主诉 但在侧视时可见轻微眼球震颤 3周后 主诉视物双影 感觉像喝醉了酒 且走路不稳 并出现明显眼颤 苯妥英钠的血药浓度达24 g ml 苯妥英钠 phenytoinsodium 大仑丁 12 课堂讨论 1 给予苯妥英钠治疗是否正确 为什么 2 如何解释患者出现的症状 3 如何调整苯妥英钠的剂量 13 苯妥英钠对癫痫强直 阵挛性发作有较好疗效 是首选药 患者服用苯妥英钠后的症状和体征以及与血药浓度的关系表明已经出现了轻度苯妥英钠中毒 苯妥英钠的神经系统反应与其血药浓度密切相关 20 g ml左右即可引起毒性反应 主要影响小脑 前庭功能 表现为眩晕 头痛 复视 眼球震颤 语言不清和共济失调等 其中眼球震颤是中毒时最早和最客观的体征 应减少剂量 同时密切监测临床疗效和血药浓度 14 抗癫痫药 实验证明苯巴比妥能抑制病灶异常高频放电 阻止高频放电向周围脑组织扩散 这与该药作用于GABAA受体 使膜超级化 降低兴奋性有关 本药对失神性发作 小发作 无效 是强直 阵挛性发作的首选药之一 对其他发作也有效 苯巴比妥Phenobarbital 15 卡马西平 carbamazepine 酰胺咪嗪 作用及用途1 抗癫痫复杂部分性发作 最有效 首选 强直 阵挛性发作 单纯部分性发作 首选药之一失神性发作 肌阵挛性发作 疗效差或无效2 抗外周神经痛对三叉神经痛和舌咽神经痛的疗效优于苯妥英钠3 抗躁狂抗抑郁对躁狂症 抑郁症治疗作用明显尚能减轻或消除精神分裂症的躁狂 妄想症状对锂盐无效的躁狂抑郁症也有效 16 卡马西平 carbamazepine 酰胺咪嗪 不良反应常见 眩晕 恶心 呕吐 共济失调 手指震颤 水钠潴留等 亦可有皮疹和心血管反应一般不严重 一周左右逐渐消退 不需中断治疗偶见 骨髓抑制 肝损害等 17 卡马西平 carbamazepine 酰胺咪嗪 药物相互作用卡马西平为肝药酶诱导剂 能加速口服抗凝血药 其他抗癫痫药 雌激素 环孢素 左甲状腺素 奎尼丁 洋地黄类等的代谢 使药效降低红霉素 丙戊酸钠 西咪替丁 异烟肼等肝药酶抑制剂能抑制卡马西平的代谢 使血药浓度升高 毒性反应增加卡马西平与对乙酰氨基酚合用 肝脏中毒的危险增加 且乙酰氨基酚疗效降低 18 卡马西平 carbamazepine 酰胺咪嗪 案例分析患者病情及用药简介患者 男 21岁 癫痫全身强直 阵挛性发作 服用卡马西平1400mg d 早晨600mg 睡前800mg 治疗 血药浓度已达14 g ml 但每隔6 8周仍有一次发作 血药浓度再增高就会出现中毒症状 后加服丙戊酸盐 逐渐增至1000mg 每日3次 目的是用丙戊酸盐代替卡马西平 两次测定血药浓度分别为40 g ml和43 g ml 癫痫发作频率却毫无改变 将卡马西平每周减量200mg 未出现癫痫发作 减至600mg d时 丙戊酸盐血药浓度为53 g ml 减至600mg d时 丙戊酸盐血药浓度为58 g ml 停用卡马西平后3周 出现手颤 眩晕 工作时难以集中精力 此时丙戊酸盐血药浓度为126 g ml 19 用药分析与指导卡马西平为强力肝药酶诱导剂 丙戊酸盐与之合用 血药浓度很难达到控制癫痫的水平 临床研究显示两药合用时丙戊酸盐的血药浓度仅能达到丙戊酸盐单用时的50 在卡马西平减量过程中 丙戊酸盐的血药浓度随之增高 直到停用卡马西平1 2周后 丙戊酸盐的血药浓度水平仍保持缓缓升高 停用卡马西平后3周出现的症状与轻至中度丙戊酸盐中毒一致 震颤是丙戊酸盐常见的副作用 约在丙戊酸盐的血药浓度超过80 g ml时出现 因此 在卡马西平减量停药期间和以后的几周 应密切监测丙戊酸盐中毒可能出现的症状 在完全停用有酶诱导作用的药物前 不必调整合用药物的剂量 20 处方分析患者 男 17岁 癫痫复杂部分性发作 服用卡马西平600mg d治疗 控制良好 近日上呼吸道感染 诊断为链球菌性咽炎 因对青霉素过敏 用红霉素治疗 处方如下 分析是否合理 为什么 Rp 红霉素肠溶片0 25g 28Sig 0 25gp o p c t i d 卡马西平 carbamazepine 酰胺咪嗪 21 分析 红霉素为肝药酶抑制剂 能抑制卡马西平代谢 使血药浓度升高 毒性反应增加 本例患者服用红霉素4天后 上呼吸道感染症状减轻 但出现眩晕 复视 伴恶心 呕吐 与卡马西平中毒相符 可换掉红霉素或减小卡马西平的剂量 22 丙戊酸钠 sodiumvalproate 广谱抗癫痫药 对各种类型的癫痫都有一定疗效 强直 阵挛性发作 疗效不及苯妥英钠和苯巴比妥 但对后两药无效者仍有效失神性发作 疗效优于乙琥胺 但因其肝毒性 不作首选药复杂部分性发作 疗效近似于卡马西平非典型小发作 疗效不及氯硝西泮强直 阵挛性发作合并失神性发作 首选 对其他药物未能控制的顽固性癫痫可能奏效 23 苯二氮卓类 1 地西泮 静脉注射是治疗癫痫持续状态的首选药显效快 疗效好 安全性高剂量过大 静脉注射过快可引起呼吸抑制 宜缓慢注射 1mg min 在癫痫持续状态的急性期 与劳拉西泮联用作用持续时间更长 致肌痉挛消失 然后用苯妥英钠静脉注射维持疗效2 硝西泮 失神性发作 肌阵挛性发作 婴儿痉挛有较好疗效3 氯硝西泮抗癫痫谱较广 对各型癫痫均有效 尤其对失神性发作 肌阵挛性发作 婴儿痉挛疗效佳 静注用于癫痫持续状态不宜与丙戊酸钠同时服用 因可诱发失神性发作持续状态 24 劳拉西泮治疗成人癫痫持续状态近几年 临床研究发现劳拉西泮抗癫痫持续状态的作用较地西泮强 副作用更少 欧洲抗癫痫协会推荐用劳拉西泮4mg静脉注射代替地西泮治疗成人癫痫持续状态 苯二氮卓类 25 新型抗癫痫药 拉莫三嗪 lamotrigine 托吡酯 topiramate 加巴喷丁 gabapentin 奥卡西平 oxcarbazepine 噻加宾 tiagabine 氨己烯酸 vigabatrin 左乙拉西坦 levetiracetam 唑尼沙胺 zonisamide 非尔氨酯 felbamate 26 根据癫痫发作类型合理选治疗方案应个体化长期用药随意更换药物或突然停药注意观察药物不良反应 抗癫痫药的临床应用原则 27 抗惊厥药 惊厥常以高热 子痫 中枢兴奋药中毒 破伤风 癫痫持续状态及强直 阵挛性发作为病因 由中枢神经过度兴奋引起全身性骨骼肌呈