重症医学科医疗质量考核标准 2.doc

毕节市第一人民医院重症医学科医疗质量考核标准（2013年4月修订）科室： 考核日期：项目分值基本要求缺陷内容扣分标准得分一 、质量管理101.科主任了解科室全面质量管理内容，对质量存在问题的改进有计划性。2.有质量与安全管理小组，有工作职责、工作计划和工作记录。 3.有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范、抗菌药物使用与管理规定、储备药品一次性医用耗材滚利和使用规范与流程、收住范围、转入转出标准及流程，,并及时更新和培训，有记录。4.质量与安全管理小组履行职责，每月自查、评估、分析、整改，有记录、科室反馈。科室质量存在问题持续改进，相同质量问题无重复出现。5.落实医疗安全（不良）事件无责上报的制度。有分析、总结，有对不良事件的惩罚制度。6.重症医学质量与安全相关的数据。 （1）抗菌药物应用相关指标 （2）非预期的24/48小时重返重症医学科率（3）呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率（4）中心静脉导管相关性血行感染率（5）导尿管相关的泌尿系感染率（6）重症患者预期死亡率与实际死亡率（7）压疮发生率（8）各类导管管路滑脱与再插率（9）人工气道脱出例数（10）疾病严重程度评估率（100%）（11）转入转出患者的标准符合率（90%）（12）抗菌药物合理使用率（90%）定期分析、评价和持续改进有成效1112 1481.制定科室全员培训计划和主治医师以上人员的专业业务培训规划。2.医师每月进行科内理论考核1次，一季度操作考核1次。3.“三基”、“三严”培训、定期考核，合格率100%4.每季度对重症医学医师进行能力评价，建立能力评价及再授权的档案资料。5、执行核心制度、建立多学科协作机制6.重症医学医师均经心肺复苏高级教程培训，并熟练掌握。1122221.开展新技术、新业务科室有讨论、培训记录和操作规程。2.科室开展新技术新业务报医院审核备案11二工作规范31.有适合本科室诊疗常规和操作规范。2.有诊疗常规和操作规范培训情况记录。3.医师熟悉诊疗常规及技术操作规范。111 41.有合理使用重症医学药品的规范，有督察记录及处理措施。441.有重症医学设备操作规程，2.重症医学师能熟练操作重症医学设备，有使用记录。3.重症医学与术中生命监护系统、空气调节系统定期保养，有记录。4.药品和器材有适度存储1111三 、医疗安全41.医护人员熟悉医院制定的投诉、纠纷、医疗事故相关制度与流程。2.各项重症医学意外与并发症的预防措施与预案，落实到位，有记录。有重症医学过程中的意外与并发症处理规范与流程。处理过程记录于病历中。 3.制定科室“医疗差错及事故报告处理制度,建立医疗差错及事故登记本，对发生的医疗差错及事故要立即报告医务部，并登记、讨论。4.严重医疗差错及事故进行科内讨论。111131.有重症医学抢救方案确定过程和实施流程2.有重症医学医师资格管理制度，医师技术能力权限管理及再授权管理，有记录和评估。3.有消毒剂、医疗废弃物、呼吸机相关性肺炎、导管相关性血行感染、导尿管相关性泌尿系感染、抗菌药物临床使用相关规定及措施。有定期分析、评价、及整改11181.对医疗活动中发生的异常医疗信息及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性。2.医务人员了解“异常医疗信息请示报告制度”3.熟悉危急值或其他重要检查口头通知制度与程序。4.危急值登记本全面、准确并及时分析总结。222221.有“危重患者管理制度”并熟悉。2.科室难以处置的危重症患者应及时填写“危重患者报告书”上报医务部。1181.履行各项告知程序，充分尊重患者权益。2.知情同意书由重症医学医师或上级医师负责谈话及签发，用易于理解的语言解释重症医学、处置、操作的必要性和目的及利害得失等告知内容，并记录在同意书中。4.对新开展的重症医学方法由具备资质的上级医师或科主任负责告知谈话。23341.科室制定“科室处理急危重症患者的应急预案”，对预案内容进行模拟训练，要求有记录。2.有“人员紧急替代制度”并保证联系通讯工具通畅，以使出现各种突发事件时相关人员能确保按时到位。22四 、医疗核心制度21.重要制度健全：具有会诊制度、病例讨论制度、重症医学安全管理制度2.科内员工了解并得到落实。1 2104.由具有资质和授权的重症医学医师为每一位重症患者制订重症医学计划。重症医学计划记录于病历中，包括可能出现的问题与对策等。 5.评估与讨论的病历记录完整性100%。82101.有重症医学转入、转出标准及流程。2.患者的监护结果和处理均有记录。 3.转出的患者有评价标准，评价结果记录在病历中。 4.有患者转入、转出