第十三章急救技术.doc

第十三章 救护技术学习目标 掌握常用救护技术的适应证、禁忌证与方法 熟悉常用救护技术的操作前准备 理解常用救护技术的注意事项 能运用救护技术有效地救护急危重症病人随着急诊专科的飞速发展，急诊科护士不仅要有全面丰富的理论知识，更要熟练掌握急诊常用的一些救护技术，这样才能真正做到争分夺秒、有效地救护。常用的救护技术有气管内插管术、环甲膜穿刺术、动静脉穿刺置管术、心脏电复律术等。第一节 气管插管、切开术一、气管插管术 气管插管术是将特制的气管导管通过口腔或鼻腔插入病人气管内，借以保持呼吸道通畅，保证有效通气，为有效给氧、人工正压呼吸及气管内给药等提供条件，是抢救急危重症病人和施行全身麻醉中建立人工气道的重要方法之一。 (一)适应证与禁忌证 1适应证 (1)呼吸功能不全或呼吸窘迫综合征，需行人工加压给氧和辅助呼吸者。 (2)呼吸、心搏骤停需立即进行心肺脑复苏者。 (3)呼吸道内分泌物多而黏稠不能自行咳出需行气管内吸引者。 (4)需建立人工气道施行全身气管内麻醉或静脉复合麻醉的各种手术病人。(5)出现呼吸肌麻痹、气管塌陷者。(6)婴幼儿气管切开前需行气管插管定位者。(7)颌面部、颈部等部位大手术，呼吸道难以保持通畅者。 2禁忌证 (1)有喉头水肿、急性喉炎、喉头黏膜下血肿者。 (2)主动脉瘤压迫或侵犯气管者。 (3)颈椎骨折或脱位者。 (4)咽喉部烧灼伤、肿瘤或异物存留者。(5)下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难，难以从插管内清除者，应作气管切开。(6)操作者对气管插管基本知识未掌握，插管技术不熟练或插管设备不完善者。 （二）操作前准备 1物品准备 (1)气管导管：多采用带气囊的硅胶管，其长度、粗细要根据具体情况选择。经口插管成年男性一般选用3640号导管，女性多用3236号导管；经鼻腔插管相对小23号，且不带气囊。小儿气管导管的选择：l7岁，号数=年龄+19；8l0岁，号数=年龄+18；1114岁，号数=年龄+16。 (2)喉镜：有成人、儿童、幼儿3种规格。由喉镜柄和喉镜片组成。镜片有直、弯两种类型。一般多用弯型镜片，使用前需常规检查近尖端的电珠有无松动、是否明亮，在暴露声门时不必挑起会厌，可减少对迷走神经的刺激。 (3)导管管芯：多为细金属条，用以协助插管操作。长度适当，以插入导管后，其远端距离导管开口0.51cm为宜。一般导管入声门后应先拔出管芯，再继续深入导管以免造成气管损伤。 (4)其他：另备牙垫、喷雾器（内装1%丁卡因或其他麻醉药）、开口器、插管钳、吸引器、吸痰管、10ml注射器、听诊器、简易呼吸器及氧饱和度监测仪等。 2病人准备 取下义齿，检查有无牙齿松动并予以固定，清理口腔及呼吸道内的分泌物。插管前先向病人解释插管的意义和注意事项，争取病人的配合，必要时应用镇静剂或肌松剂。插管前给予病人吸纯氧以纠正缺氧状态。 （三）操作方法 根据插管途径的不同，气管插管可分为经口腔插管和经鼻腔插管；根据插管时是否用喉镜显露声门，气管插管又分为明视插管和盲探插管。 1经口腔明视插管术 临床上最常用的一种气管内插管方法，借助喉镜在直视下暴露声门后，将导管经口腔插入气管内。 (1)病人取仰卧位，头后仰，使口、咽和气管基本保持三点在一条直线上，此为插管操作的标准头位；若喉头暴露仍不好，可在病人肩背部或颈部垫一小枕，使头尽量后仰，此为插管操作的修正头位。(2)操作者站于病人头侧，以右手拇指推开病人下唇及下颌，同时食指抵住上门齿，使嘴张开；若病人昏迷或牙关紧闭而难以手法张口者，可用开口器协助。 (3)病人口完全张开时，操作者左手持喉镜柄将喉镜片由右口角放入口腔，将舌体推向侧后缓慢推进，可见到悬雍垂（此为暴露声门的第1个标志），然后将镜片垂直提起前进，直至见到会厌（此为暴露声门的第2个标志）。 (4)显露声门看到会厌边缘后，如采用直形喉镜片插管，应继续深入，使喉镜片到达会厌的腹面，然后上提喉镜，即可暴露声门；如采用弯镜片插管则将镜片置于会厌与舌根交界处，用力向前上方提起喉镜，即可显露声门(图131)。声门呈白色，透过声门可见呈黑色的气管，声门下方是呈鲜红色关闭的食管粘膜。(5)插入气管导管：显露声门后，右手持住导管的中、上段，前端涂好凡士林，并将其前端对准声门，在病人吸气末（即声门开大时），顺势轻柔地将导管插入声门(图132)。当导管插过声门lcm左右，迅速拔除导管芯，将导管继续回旋深入气管，成人4cm，小儿2cm左右，导管尖端至门齿的距离为1822cm。 图13-1喉镜挑起会厌腹面暴露声门 图13-2 气管插管时持管与插管方法 (6)插管完成后，于气管导管旁塞一牙垫，然后退出喉镜，还原病人体位。确认导管是否进入气管内。确认方法：术者将耳贴近导管外端，感觉有无气体进出，特别是在压病人胸部时，导管口有气流；人工呼吸时，可见双侧胸廓对称起伏，并可听到清晰的肺泡呼吸音；如用透明导管时，吸气时管壁清亮，呼气时可见明显的“白雾”样变化；病人如有自主呼吸，接麻醉机后可见呼吸囊随呼吸而张缩；如能监测呼气末ETCO2则更易判断，ETCO2图形有显示则可确认无误。 (7)证实导管确已进入气管后，用长胶布固定导管和牙垫。 (8)用注射器向气管导管前端的套囊注入适量空气(一般注入35m1)，注气量不宜过多，以气囊恰好封闭气道腔隙为准。 (9)将吸痰管插入气管导管吸引分泌物并接通呼吸机的管道进行辅助呼吸，以了解呼吸道通畅情况。 2经鼻明视插管术 当启口困难(如颞颌关节强直)、颅底骨折、口腔内插管妨碍手术进行时，采用此种方法。 (1)术前准备：仔细检查病人有无鼻中隔歪曲、息肉、纤维瘤，选择适合的鼻孔及不带气囊的导管，在头端涂凡士林油。 (2)操作过程：体位同前，将导管与面部呈垂直方向插入鼻孔，沿下鼻道推进，经鼻底部，出鼻后孔至咽腔，插入导管深度相当于鼻翼至耳垂长度时，使用喉镜显露声门，右手继续将导管推进，使其进入声门。插管过程中切忌盲目用力插入，以免引起大出血。如遇困难，可用插管钳夹持导管前端并挑起，然后由助手推进，将导管送入声门(图133)，其他步骤基本同经口插管。 3经鼻盲探插管术 在非明视条件下将气管导管经鼻腔插入气管内。适用于启口困难或喉镜无法全部置入口腔的病人。注意：插管时必须保留自主呼吸，以便于根据呼出气流的强弱来判断导管前进的方向。 采用l丁卡因作鼻腔内表面麻醉，并滴入3麻黄碱使鼻腔黏膜的血管收缩，以增加鼻腔容积，并减少出血。选用管径合适的气管导管，用左手托住病人枕部并将头部稍抬起前屈，右手持导管经鼻腔插入，右手在声门张开时将导管迅速推进(图134)。依靠导管内呼吸气流声音的强弱有无判断导管口与声门之间的距离，导管口越正对声门，声音越响。导管阻力减退呼出气流消失，提示导管插入食管，需将病人头向后稍仰，导管退出少许，并将导管尖向上翘起对准声门，继续插入；导管遇到阻力，为导管端抵触到会厌与舌根之间或真假声带之间，应根据不同原因进行调整后继续再插，直至成功。图13-3 经鼻明视插管术 摘自：孙永显.急救护理学.第二版.北京：人民卫生出版社，2010.166.7-3图13-4 经鼻盲探插管术（四）注意事项 1对呼吸困难或呼吸停止者，插管前应先进行人工呼吸、吸氧等，以免因插管费时而增加病人缺氧时间。2根据病人的年龄、性别、身材、插管途径选择合适导管。 3操作喉镜时，不能以门牙为支持点，以防门牙脱落。 4插管时，喉头声门要暴露充分，动作要轻柔，以防损伤组织，准确而迅速，尽量缩短缺氧时间。以免缺氧时间延长而致心博骤停。5 导管插入气管的深度为鼻尖至耳垂外加45cm（小儿23cm），太浅容易脱出。6 插管留置时间不宜过长，若超过72小时病情仍无好转，则考虑行气管切开术。 7应用带气囊的气管导管时，注入气囊内的气量以控制在呼吸时不漏气的最小气量为宜，一般为35ml。若需较长时间应用时，一般每23小时作短时间的气囊放气1次。二、气管切开置管术（一）适应证与禁忌证1.适应证 (1)喉阻塞 喉部炎症、肿瘤、外伤、异物等引起的严重喉阻塞，导致缺氧、窒息者。 (2)下呼吸道分泌物阻塞 各种原因如重度颅脑损伤、呼吸道烧伤、严重胸部外伤、颅脑肿瘤、昏迷、神经系统病变等引起的不能有效咳嗽排痰，以致下呼吸道分泌物阻塞，可考虑气管切开。 (3)预防性气管切开 某些头颈、口腔、鼻咽、颌面、咽、喉等部位大手术，为便于气管内麻醉和防止血液流入下呼吸道，可行气管切开。 (4)取气管异物 气管异物经内镜下钳取不成功，估计再取有窒息危险，或无施行气管镜检查设备和技术者，可经气管切开途径取出异物。 (5)需要较长时间应用呼吸机辅助呼吸者。 2.禁忌证 严重出血性疾病或气管切开部位以下占位性病变引起的呼吸道梗阻者。 (二)物品准备 气管切开包：包括弯盘l个，药杯l个，5ml注射器1支，6号、7号针头各l根，3号刀柄2个，尖刀片和圆刃刀片各1片，气管钩2个，有齿镊2把，无齿镊1把，蚊式钳4把，手术剪2把(尖头、弯头各l把)，拉钩4个(大小各2个)，持针钳l把，三角缝针2根，孔巾l块，气管垫2块，缝线2卷，纱布6块，气管套管l套(成人46号，小儿用03号)。另备无菌手套、消毒用品、l普鲁卡因、生理盐水、吸引器、吸痰管、照明灯等。 (三)操作方法 1病人仰卧，肩下垫一小枕，使下颌、喉结、胸骨上切迹在同一直线上，保持正中位，便于暴露和寻找气管。严重呼吸困难不能仰卧的病人可取坐位或半坐位，头稍向后仰。小儿可由助手协助固定其头部。 2颈部皮肤常规消毒，操作者戴无菌手套，铺手术巾。 3用l普鲁卡因进行局麻，于颈前上起甲状软骨下缘，下至颈静脉切迹范围行局部浸润麻醉，小儿可沿胸锁乳突肌前缘及甲状软骨下缘，做倒三角浸润麻醉。如情况紧急或病人深昏迷，可不考虑麻醉。 4操作者用左手拇指及中指固定环状软骨，示指置于环状软骨上方，右手持刀自环状软骨下缘至颈静脉切迹做纵切口，长约35cm(图135)。切开皮肤、皮下组织，再沿颈中线切开颈浅筋膜，分离舌骨下肌群，将甲状腺向上拉，就可暴露气管；切开气管的第3、4或4、5软骨环，插入气管套管撑开气管切口，插入气管套管，用吸引器吸出分泌物及血液。5气管套管用系带缚在病人颈部，于颈后正中打结。如皮肤切口较长，在切口上方缝合l2针。套管下方创口不予缝合，以免发生皮下气肿，并便于伤口引流。用剪开的纱布块，夹于套管两侧，覆盖伤口。图13-5 气管切开部位 摘自：孙永显.急救护理学.第二版.北京：人民卫生出版社，2010.166.7-3 (四)注意事项 1病人头部应始终保持正中位，皮肤切口要保持在颈正中线上，防止损伤颈前血管和甲状腺，以免引起出血。 2气管第l软骨环和环状软骨不可切断，以防后遗喉狭窄。切开气管时刀尖向上，用力不可过猛，以防穿透气管后壁形成气管食管瘘。 3气管套管要固定牢固，其松紧以恰能插入一指为度。术后应经常调节固定带的松紧度，太松套管容易脱落，太紧则易影响血液循环。 4保持气道湿化和通畅，病室内湿度保持在60，气管套口覆盖24层温湿纱布，室内经常洒水，或应用加湿器。及时吸痰，防止分泌物粘结成痂阻塞，如病人突然发生呼吸困难、发绀、烦躁不安，应立即将套管气囊一起取出检查。气管套管的内管应定时取出清洗和消毒。 5凡行紧急气管切开的病人，床旁应备齐急救药品和物品，如气管套管、气管扩张器、外科手术剪、止血钳、换药用具与敷料、吸引器、给氧装置、呼吸机、照明灯等，以备急需。6病情好转可试行拔管。对配有套管外囊的，可先将气囊放气，试堵内套管管口，逐步由堵13、12至全堵。堵管的栓子要固定牢固，防止吸入气管。堵管期间要密切观察病人呼吸情况，若出现呼吸困难、病人不能耐受，应及时去除栓子。一般全堵管2448小时后病人活动、睡眠均无呼吸困难，即可拔管。7. 拔管后，消毒伤口周围皮肤，用蝶形胶布拉拢粘合，不必缝合，伤口覆盖无菌纱布，23天后创口可愈合。第二节 环甲膜穿刺、切开术一、环甲膜穿刺术 环甲膜穿刺术只是上呼吸道梗阻时开放气道的一种临时急救措施，只有当紧急情况下，没有条件立即施行气管切开时，才可紧急行环甲膜穿刺术缓解病人的呼吸困难或窒息。 （一）适应证与禁忌证 1适应证 (1)各种原因引起的上呼吸道完全或不完全阻塞。 (2)牙关紧闭且经鼻插管失败。 (3)喉头水肿及颈部或颌面部外伤所致气道阻塞需立即通气急救者。 (4)3岁以下的小儿不宜作环甲膜切开者。 2禁忌证 病人有出血倾向者。 （二）操作前准备 1物品准备 环甲膜穿刺针或l6号粗针头、无菌注射器、1丁卡因(地卡因)溶液、T形管、给氧装置。2病人准备 充分暴露颈前穿刺部位。（三）操作方法 1病人取平卧位或半卧位，头保持正中，尽量后仰，确定环甲膜的位置，位于颈中线甲状软骨与环状软骨之间的环甲膜处(图136)。 2常规消毒颈前皮肤后，左手示指和拇指固定环甲膜处的皮肤，右手持16号粗针头在环甲膜上垂直下刺，到达气道后有落空感，空针回抽时有气体抽出，表明穿刺成功。 3将针头迅速与T形管一端连接，并通过T形管另一端接氧气；也可用左手固定穿刺针头，用右手示指间歇地堵塞T形管另一端开口而行人工呼吸。图136 环甲膜的体表部位 摘自：孙永显.急救护理学.第二版.北京：人民卫生出版社，2010.168.7-5 （四）注意事项 1环甲膜穿刺仅仅是呼吸复苏临时的抢救措施，在初期复苏成功后，应立即行气管切开术或其他处理，最迟不应超过24小时。 2穿刺时进针不要过深，避免损伤喉后壁黏膜或食管壁。当穿刺部位出血较多时应注意止血，以免血液流入气管内。 3必须回抽有空气，确认针尖在喉腔内方可注射药物。注药时嘱病人勿做吞咽及咳嗽动作，以免损伤咽部黏膜。注射速度要快，注射完毕后应迅速拔出注射器及针头，以消毒干棉球压迫穿刺点片刻。二、环甲膜切开置管术 (一)适应证与禁忌证 1适应证 (1)由异物、颌面和喉外伤、会厌软骨炎、喉痉挛或肿瘤等引起完全或不完全气道梗阻。 (2)昏迷或脑外伤后咳嗽反射消失而导致呼吸道分泌物潴留。 (3)牙关紧闭经鼻气管插管反复失败。 (4)疑有颈椎骨折脱位或老年性颈椎退行性变需做气管切开者。 (5)心脏直视手术需做胸骨正中切开为避免因正规气管切开而引起交叉感染者。 2. 禁忌证 (1)年龄小于10岁。 (2)喉挤压伤。 (3)喉肿瘤。 (4)声门下狭窄。 (5)进展性血肿。 (6)凝血机能障碍。 (7)操作者未经培训或经验技巧不足。 (二)物品准备 有条件时，可备气管切开全套用物，无条件时用无菌小刀、止血钳、橡胶管代替。 (三)操作方法 1病人取仰卧位，头后仰，喉头充分向前突出。病情允许时可将肩部垫高2030cm。 2常规消毒颈部皮肤，操作者戴无菌手套，铺无菌巾。 3左手食指触及甲状软骨下缘和环状软骨上缘，再用食指和拇指固定甲状软骨侧板，右手用小刀或其他替代物，在膜上部做一横切口，长约23cm，分离其下组织，暴露环甲膜，横行切开约lcm，并迅速将刀背旋转90，或用血管钳撑开切口，插入气管套管或橡胶管，建立通气道(图137)，并妥善固定。图137 环甲膜切开置管术 (四)注意事项 1进刀时，用力不可过猛，以免损伤气管后壁结构。 2切忌损伤环状软骨，以免造成喉狭窄、发音困难等严重并发症。 3切口应尽量靠近环状软骨上缘，以免损伤环甲动脉吻合支。 4环甲膜切开置管术只是应急手术，带管时间不得超过48小时，以免因发生感染和瘢痕组织形成而后遗喉狭窄。病人呼吸困难缓解，危急情况好转后，仍应作常规气管切开术。 第三节 动、静脉穿刺置管术一、静脉穿刺置管术 (一)适应证与禁忌证 1适应证 (1)外周静脉穿刺困难，需建立静脉通路者。 (2)急救时需快速静脉补液、输血、给药和监测中心静脉压者。 (3)穿刺法行心导管检查术者。 (4)行胃肠外营养者。 2. 禁忌证 病人有出血倾向或局部感染者。 (二)物品准备 清洁盘，深静脉穿刺包，中心静脉导管，穿刺套管针，扩张管，生理盐水250ml，5ml注射器及针头，1普鲁卡因2ml。 (三)操作方法 1锁骨上静脉穿刺置管术 (1) 病人尽可能取头低肩高的仰卧位，头转向穿刺对侧，暴露胸锁乳突肌外缘。重度心力衰竭等病人不能平卧时，可取半卧位穿刺。 (2)进针点取胸锁乳突肌外侧缘与锁骨上缘所形成夹角的平分线上，距顶点0.5cm左右处。用1龙胆紫标记胸锁关节及进针点，常规消毒皮肤，戴无菌手套，铺孔巾。 (3)检查中心静脉导管是否完好，用生理盐水冲洗，排气后备用。用2ml注射器抽吸1普鲁卡因行穿刺点及进针方向局部浸润麻醉。针尖指向胸锁关节，进针角度约为3040，边进针边回抽，一般进针2.54cm即可达锁骨下静脉，见静脉回血后，固定穿刺针，取下注射器，自穿刺针插入导引钢丝，拔出穿刺针，取腔内充满生理盐水的静脉导管沿导引钢丝插入，插入深度不超过l215cm，达所需深度后拔除穿刺针，固定导管，无菌敷料包扎。2锁骨下静脉穿刺置管术(1)体位及准备同上。 (2)进针点取锁骨中点内侧12cm处（或锁骨中点与内1/3之间）的锁骨下缘，一般多选右侧。用1普鲁卡因行局部浸润麻醉。在选定的进针点进针，针尖指向头部方向，与胸骨纵轴约成45，贴近胸壁与皮肤呈1030，紧贴锁骨下缘进针，深度约为45cm，回抽见静脉回血后，固定穿刺针，取下注射器，插入导引钢丝，按锁骨上静脉穿刺法插入深静脉留置导管。3颈内静脉穿刺置管术 (1) 病人取头低l530的仰卧位，头转向穿刺对侧。 (2)一般选择右侧颈内静脉为穿刺部位。依照穿刺点与胸锁乳突肌的关系分三种进路。由胸锁乳突肌的锁骨头、胸骨头和锁骨组成的三角形称胸锁乳突肌三角区，该区顶端处(距锁骨上缘约23横指)为进针点。在胸锁乳突肌前缘中点(距中线约3cm) 进针。在胸锁乳突肌外缘中、下13交界处进针。 (3)常规消毒皮肤，铺孔巾。局部浸润麻醉。穿刺针与皮肤呈30，与中线平行，指向胸锁关节下后方进针，进针过程中持续回抽注射器，至见回血后，记住方向、角度及进针深度后拔针。 (4)进针点皮肤用尖刀切一小口，必要时用扩张管扩张，在导引钢丝引导下插入中心静脉导管，取出导引钢丝，缝合2针固定导管，无菌敷料包扎，胶布固定。 4股静脉穿刺置管术 (1)病人取仰卧位，穿刺侧的大腿伸直，稍外旋、外展。 (2)在腹股沟韧带内、中13的交界外下方二指(约3cm)处，股动脉搏动点内侧约lcm处，定为穿刺点。 (3)常规消毒皮肤后，右手持穿刺针，针尖斜面向上，由穿刺点与皮肤呈4560角斜刺或垂直穿刺，进针深度一般为25cm，边进针边抽吸，如抽得血液表示已刺入股静脉内。如未抽到回血，可继续进针，直至针尖触及骨质，再边退针边抽吸。 (4)抽得静脉回血后，操作同上。 (四)注意事项 1穿刺部位必须严格消毒，不要选择有感染的部位穿刺。 2避免反复多次穿刺，以免形成血肿。3若抽出鲜红血液，为穿入动脉，应立即拔出，紧压穿刺点数分钟直至无出血为止。4严格无菌操作，疑有导管源性感染，应做导管头培养。5经常用肝素液冲管以防止血液在导管内凝集。二、动脉穿刺置管术 (一)适应证与禁忌证 1适应证 (1)重度休克病人需经动脉注射高渗葡萄糖溶液及输血等，以提高冠状动脉灌注量及增加有效血容量。 (2)施行某些特殊检查，如选择性动脉造影及左心室造影等。 (3)危重及大手术后病人有创血压监测。 (4)施行某些治疗，如经动脉注射抗癌药物行区域性化疗。 (5)需动脉采血检验，如血气分析。 2. 禁忌证 出血倾向、局部感染、侧支循环差。 (二)物品准备注射盘、无菌注射器及针头、肝素注射液。动脉穿刺插管包（内含弯盘1个、孔巾l块、纱布4块、2ml注射器1支、动脉穿刺套管针1根），另加三通开关及相关导管、无菌手套、1普鲁卡因、动脉压监测仪。 (三)操作方法 1常用穿刺部位有股动脉、肱动脉、桡动脉等，以左手桡动脉为首选。 2常规消毒皮肤，术者戴无菌手套，铺孔巾。 3于动脉搏动最明显处，用两指上下固定欲穿刺的动脉，两指间隔0.5lcm利于进针。 4右手持注射器或动脉插管套针(动脉插管套针应先用1普鲁卡因12ml于进针处皮肤做局部麻醉)，将穿刺针与皮肤呈l530角朝近心方向斜刺向动脉搏动点，如针尖部传来搏动感，表示已触及动脉，再快速推入少许，即可刺入动脉。若为动脉采血，可待注射器内动脉血回流至所需量即可拔针；若为动脉插管，应取出针芯，如见动脉血喷出，应立即将外套管继续推进少许，使之深入动脉内以免脱出，而后根据需要，接上动脉压监测仪或动脉加压输血装置等。如拔出针芯后无回血，可将外套管缓慢后退，直至有动脉血喷出，若无，则将套管退至皮下插入针芯，重新穿刺。 5操作完毕后，迅速拔针，用无菌纱布压迫针眼至少5分钟，以防出血。 (四)注意事项 1严格遵循无菌原则，局部严格消毒，以防感染。 2严格掌握适应证，动脉穿刺及注射术仅于必要时使用。 3准确判断穿刺点。穿刺点应选择动脉搏动最明显处。 4置管时间原则上不超过4天，预防导管源性感染。 5留置导管用肝素液持续冲洗，保证导管通畅，避免局部血栓形成和远端栓塞。 第四节 外伤止血、包扎、固定、搬运 止血、包扎、固定、搬运是院前现场救护的四项基本技术。实施现场救护时，现场人员要本着救死扶伤的人道主义精神，在呼救的同时，要迅速地开展现场急救工作，其原则是：先抢后救，先重后轻，先急后缓，先近后远；先止血后包扎，先固定后搬运。一、止血 出血是许多疾病的常见急症，尤其是创伤后的主要并发症之一。大出血能使病人迅速出现休克，甚至可以导致病人死亡，及时有效的止血，对减少致死率和致残率具有积极的意义。临床常用的止血方法有加压包扎止血法、指压止血法、止血带止血法和填塞止血法等。 (一)加压包扎止血法 1适应证 多用于浅表静脉出血和毛细血管出血。 2操作方法 局部用生理盐水冲洗、消毒后，再用消毒纱布垫覆盖伤口，外用布垫覆盖，然后用绷带或三角巾紧紧包扎，松紧度以能达到止血目的又不阻断肢体血液循环为宜。 (二)指压止血法 1适应证 适用于头部、颈部、四肢动脉出血的一种临时止血法。 2操作方法 根据动脉的走向，在出血伤口的近心端，找到搏动的血管，用手指将血管压到附近的骨骼上，以达到临时止血的目的。 3常见部位止血法 (1) 头颈部止血1） 头顶部止血：在伤侧耳屏前颧弓根部，用拇指压迫颞浅动脉搏动点(图138)。图138 颞浅动脉指压法 2) 颜面部止血：在伤侧下颌骨下缘、咬肌前缘，用拇指压迫面动脉搏动点止血(图139)。图13-9 面动脉指压法3)头后部止血：在伤侧耳后乳突下稍后方用拇指压迫枕动脉搏动点止血。4）颈部止血：在伤侧气管外缘与胸锁乳突肌前缘中点之间，用拇指将颈总动脉向后压向第六颈椎横突，达到止血目的(图1310)，但不能同时压迫两侧的颈总动脉，以免造成脑缺氧。 图1310 颈总动脉指压法 (2) 上肢出血 1） 腋窝和肩部止血：在伤侧锁骨上窝中部，用拇指向下压迫锁骨下动脉至第一肋骨止血 (图13-11)。图13-11 锁骨下动脉指压法2） 前臂止血：在伤侧肱二头肌腱内侧沟中部，用拇指向外压肱动脉至肱骨止血(图1312)。图13-12 肱动脉指压法3）手掌止血：用两手指分别压迫腕部的尺动脉、桡动脉(图1313)。图1313 尺、桡动脉指压法 (3) 下肢止血1） 大腿止血：在伤侧腹股沟中点稍下方，用双手拇指重叠向后用力压迫股动脉止血(图1314)。图1314 股动脉指压法2） 小腿止血：在伤侧腘窝中部压迫腘动脉止血。3） 足部止血：用两手拇指压迫足背拇长肌腱外侧的足背动脉，或内踝与跟腱之间的胫后动脉止血(图1315) 。图1315 胫前、胫后动脉指压法 (三) 止血带止血法 1适应证 适用于四肢较大动脉出血者。 2操作方法 (1) 橡皮止血带止血法 选一条长l米的橡皮管，先用绷带或布块垫平上止血带的部位，两手将止血带中段适当拉长，绕出血伤口上端肢体23圈后固定，借助橡皮管的弹性压迫血管而达到止血的目的(图1316)。 图13-16 止血带止血法 摘自：孙永显.急救护理学.第二版.北京：人民卫生出版社，2010.180.8-5 （2）布带止血带止血法 用三角带、布带、毛巾、衣袖等缠绕在垫有布垫的肢体上，拉紧止血带或用小木棒、笔杆、筷子等做绞棒绞紧后固定。 (3) 卡式止血带止血法 将涤纶松紧带绕肢体一圈，然后把插入式自动锁卡插进活动锁紧开关内，一只手按住活动锁紧开关，另一只手紧拉涤纶松紧带，直到不出血为止。放松时用手向后扳放松板，解开时按压开关即可。 (4) 充气止血带止血法 充气止血带是根据血压计原理设计，有压力表指示压力的大小，压力均匀，效果较好。将袖带绑在伤口的近心端，充气后起到止血的作用。 3注意事项(1) 止血带包扎松紧适宜，应扎在伤口的近心端，以摸不到远端动脉的搏动，伤口刚好止血为宜。前臂和小腿不适宜扎止血带，上臂扎止血带时不可扎在下1/3处，以免损伤桡神经。(2) 止血带下加衬垫，切忌用绳索和铁丝直接加压缠绕。 (3) 在明显部位标明止血带应用时间。(4) 用止血带的时间超过2小时者，要每隔1小时放松一次，每次23分钟，放松期间可改用指压法临时止血。二、包扎包扎是外伤急救常用的方法，具有保护伤口，减少感染，避免再损伤，固定敷料夹板，挟托受伤的肢体，防止并发症及压迫止血等作用。临床常用包扎材料有三角巾及绷带等。 (一)包扎的方法 1绷带基本包扎法 (1) 环形包扎法 是绷带包扎中最基本、最常用的方法。此法用于绷带包扎的开始和结束处，适宜于包扎手腕、胸、腹部等粗细大致相等的部位时，将绷带作环形重叠缠绕，每一环均将上一环的绷带完全覆盖，为防止绷带滑脱，可将第一圈绷带斜置，环绕第二或第三圈时将斜出圈外的绷带角反扎到圈内角重叠环绕固定(图1317)。 (2) 螺旋包扎法 用于包扎直径基本相同的部位，如上臂、手指、大腿、躯干等。先环形缠绕数圈，然后将绷带作一定间隔的向上或向下螺旋状环绕肢体，每旋绕一圈将上一圈绷带覆盖1312(图1317)。(3) 螺旋反折包扎法 此法适用于直径大小不等的部位，如前臂、小腿等。与螺旋包扎法手法基本相同，只是每圈均将绷带反扎一次，反扎时用左手拇指按住反扎处，右手将绷带反折向下覆盖其上周的1312拉紧缠绕肢体，但绷带反扎处要注意避开伤口和骨突处(图1317)。（4）“8”字形包扎法 适用于直径不一致部位或屈曲的关节如肩、膝、肘等部位。在伤处上下，将绷带由上而下，重复作“8”字形旋转缠绕，每周覆盖上周的1312(图1317)。（5）回返包扎法 多用来包扎没有顶端的部位如指端、头部或截肢残端。头部外伤的帽式包扎法就采用此法(图1317)。 A B C DEFA 环形包扎法 B蛇形包扎法 C螺旋形包扎法 D螺旋反折包扎法E“8”字形包扎法 F回返包扎法图13-17 绷带包扎法 摘自：孙永显.急救护理学.第二版.北京：人民卫生出版社，2010.181.8-72三角巾包扎法 (1) 头顶帽式包扎法 将三角巾的底边向上折叠约两指宽，正中放在前额与眉平齐，顶角向后拉盖头顶，将两底边沿两耳上方向后拉至枕部下方，左右交叉压住顶角绕至前额打结固定(图13-18)。图13-18 头顶帽式包扎法 摘自：孙永显.急救护理学.第二版.北京：人民卫生出版社，2010.182.8-8 (2) 头、耳部风帽式包扎法 将三角巾顶角、底边中点各打一个结，将顶角结置于前额中央，底边结置于枕部，头部套入风帽内，向下拉紧两底角，再将底边向外反扎23cm宽的边，左右交叉包绕兜住下颌，绕至枕后打结固定(图13-19)。图13-19 风帽式包扎法 摘自：孙永显.急救护理学.第二版.北京：人民卫生出版社，2010.182.8-9 (3) 三角巾眼部包扎法 单眼包扎法：包扎单眼时，将三角巾折叠成4指宽的带状，斜置于伤侧眼部，将下侧较长一端从伤侧耳下绕至枕后，经健侧耳上拉至前额与另一端交叉反折绕头一周，于健侧耳上端打结固定(图1320)。 双眼包扎法：包扎双眼时，将带状三角巾的中央置于枕部，两底角分别经耳下拉向眼部，在鼻梁处左右交叉各包一只眼，成“8”字形经两耳上方在枕部交叉后绕至下颌处打结固定(图13-21)。图13-20 单眼包扎法 图1321双眼包扎法 摘自：孙永显.急救护理学.第二版.北京：人民卫生出版社，2010.182.8-10.8-11 (4) 三角巾胸部包扎法 将三角巾的顶角置于伤侧肩上，两底边在胸前横拉至背部打结固定，后再与顶角打结固定(图1322)。图13一22 三角巾胸部包扎法(5) 三角巾下腹部包扎法 将三角巾顶角朝下，底边横放腹部，两底角在腰后打结固定，顶角内两腿间拉至腰后与底角打结固定。(6) 燕尾巾肩部包扎法 单肩包扎法：单肩包扎时，将三角巾折成约80夹角的燕尾巾，夹角朝上，向后的一角压住向前的角，放于伤侧肩部，燕尾底边绕上臂在腋前方打结固定，将燕尾两角分别经胸、背部拉到对侧腋下打结固定(图13-23)。双肩包扎法：包扎双肩时，则将三角巾折叠成两尾角等大的双燕尾巾，夹角朝上，对准颈后正中，左右双燕尾由前向后分别包绕肩部到腋下，在腋后打结固定(图1324)。 图13一23 燕尾巾单肩包扎法 图13一24 燕尾巾双肩包扎法 (7) 三角巾上、下肢包扎法 包扎膝、肘部时，将三角巾折叠成比伤肢稍宽的带状，斜放于伤口处，两端压住上下两边绕肢体一周，在肢体内侧或外侧打结固定。包扎手、足时，将三角巾底边横放在腕(踝)部，手掌(足底)向下放在三角巾中央，将顶角反折盖住手(足)背，两底角交叉压住顶角绕肢体一圈，反折顶角后打结固定(图1325)。图1325 手(足)包扎法 (8) 三角巾臀部包扎法 将三角巾顶角朝下放在伤侧腰部，一底角包绕大腿根部与顶角打结，另一底角提起围腰与底边打结固定。 (二)包扎的注意事项1包扎要求动作轻、快、准、牢。2包扎前要弄清包扎的目的，以便选择适当的包扎方法，并先对伤口作初步的处理。3包扎的松紧要适度，过紧影响血液循环，过松会移动脱落，包扎材料打结或其他方法固定的位置要避开伤口和坐卧受压的位置。4包扎方向应从远心端向近心端，以帮助静脉回流。骨折制动的包扎应露出伤肢末端，以便观察肢体血液循环。三、固定固定的目的是为了减少受伤部位的活动，减轻疼痛和避免加重损伤，并有利于防止休克和病人搬运。所有四肢骨折均应进行固定，脊柱损伤、骨盆骨折及四肢广泛性软组织创伤在急救中也应相对固定。固定的器材最理想的是夹板，但在进行急救而现场没有夹板时，可因地制宜，就地取材，选用竹板、树枝、镐把、枪托等代替。还可以借助病人健侧肢体或躯干进行临时固定。(一)常见骨折固定1锁骨骨折复位后两腋下垫棉垫，将绷带从患侧肩后经腋下，绕过肩前上方，横过背部，经过对侧腋下，绕过对侧肩前上方，绕回背部至患侧腋下呈“8”字形，包绕812层(图13-26)，并尽量使两肩后张。 图1326 锁骨骨折固定2上臂骨折有夹板时，用长、短两块夹板，长夹板置于上臂后外侧，短夹板置于前内侧，垫好后用两条布带将骨折上下两端固定并吊于胸前，然后将肘关节屈曲90，前臂中立位，用三角巾(或布带)将上臂固定在胸部(图1327)。无夹板时，可将上臂自然下垂用三角巾固定在胸侧，用另一条三角巾将前臂挂在胸前，亦可先将前臂吊挂在胸前，用另一三角巾将上臂固定在胸部。图1327 上臂骨折夹板固定3前臂骨折夹板固定时，先用两块长度超过肘关节至腕关节的夹板分别放置于前臂掌侧和背侧，屈肘90，用4条带捆扎固定，再用三角巾将前臂置于中立位悬挂于胸前。无夹板时，可将伤侧前臂屈曲，手端略高，用三角巾悬挂于胸前，再用一条三角巾将伤臂固定于胸前，置于功能位。4大腿骨折将一夹板置于伤肢外侧，长度从足跟至腰部或腋下，另一夹板置于伤肢内侧，长度从足跟至大腿根部，两下肢并紧对齐，垫好膝、踝关节后用绷带分段固定，踝关节背伸90用“8”字形绷带固定足部(图1328)。无夹板时亦可用健肢固定法。图13-28大腿骨折夹板固定 摘自：孙永显.急救护理学.第二版.北京：人民卫生出版社，2010.185.8-195小腿骨折有夹板时，将自足跟至大腿长短相等两块夹板分别置于小腿内、外侧，在膝、踝关节垫好后用绷带分段固定，踝关节背伸90用“8”字形绷带固定 (图1329)。无夹板时，可将两下肢并紧对齐，将健侧肢体与伤肢在膝、踝部垫好后用绷带分段固定，踝关节背伸90用“8”字形绷带固定 (图1329)。 A.小腿骨折夹板固定 B.小腿骨折无夹板固定 图1329 小腿骨折固定 摘自：孙永显.急救护理学.第二版.北京：人民卫生出版社，2010.185.8-17.8-18 6脊椎骨折立即使病人俯卧于硬木板上，不可移动，必要时用绷带固定病人，胸部与腹部垫上软枕以减轻局部软组织受压程度。（图1330）图1330 脊柱骨折固定 (二)注意事项1有伤口时，应先行止血、包扎处理，然后再固定骨折部位，如出现休克，应先抗休克治疗。2固定前应尽可能先行复位，矫正畸形，然后适当固定，如为开放性骨折，不可将刺出的骨端在未经清创的情况下直接还纳伤口内，以免造成感染。3夹板固定时，其长度与宽度应与骨折的肢体相适应，固定范围应包括骨折远端和近端的两个关节，并应将肢体置于功能位，既要牢靠稳定，又不能过紧。4固定的夹板不能与皮肤直接接触，防止组织受压损伤。5固定后尽量避免移动病人，以免增加痛苦和加重损伤。四、搬运 伤员经过现场初步急救处理后，要及时、迅速、安全的将伤员送到就近医院作进一步的诊治，并且搬运过程中防止加重损伤。(一)搬运方法1徒手搬运法适用于伤势较轻且运送距离较近的伤员。 (1)扶行法 适用于没有骨折，伤势不重，能自己行走的清醒病人。救护者站在病人一侧，用手抓住病人的手，将其一侧上肢绕过救护者颈部，并用另一只手绕到病人背后，搀扶其行走。(2)背负法 适用于老幼、体轻、清醒的病人。救护者背向病人蹲下，让病人将双臂从救护员肩上伸到胸前，两手紧握，救护员抓住病人的大腿，慢慢站起，将病人负于背上。此法脊柱骨折病人不能用(图13-31)。 图1331背负法 摘自：孙永显.急救护理学.第二版.北京：人民卫生出版社，2010.186.8-21(3)爬行法 适用于清醒或昏迷伤者。常在狭窄空间或浓烟的环境下使用。(4)抱持法 适用于年幼，或伤势不重、体重轻、没有骨折的病人，是短距离搬运的最佳方法。救护者蹲在病人的一侧，面向伤员，一只手放在病人的大腿下，另一只手绕到病人的背后，然后将其轻轻抱起。(5)椅托式 一救护者以左膝跪地，另一救护者以右膝跪地，分别用一手伸入伤员的大腿下面并互相紧握，另一手彼此交替置于病人的背部(图13-32)。(6)拉车式 一救护者站在病人的背后将两手从病人腋下绕至腋前，把病人抱在怀里，另一救护者反身站于病人两腿中间慢慢将病人两腿抬起，两名救护者一前一后抬病人前行 (图1333)。 (7)三人或多人搬运法 适用于脊柱骨折的病人。三人可并排将伤员抱起，齐步向前，多人时可面对面站立，将伤员平抱进行搬运(图1334)。图13-32 椅托式搬运法 图13-33 拉车式搬运法 图13-34 三人搬运法 摘自：孙永显.急救护理学.第二版.北京：人民卫生出版社，2010.187.8-23.8-24 2担架搬运法是常用的搬运方法，适用于伤势较重，路途较远又不适合徒手搬运的病人。常用搬运工具有帆布担架、被服担架、门板、床板以及铲式、包裹式、充气式担架。由34名救护者分别用手托伤员的头、胸、骨盆和腿，动作一致地将病人平放到担架上，并加以固定。(二)注意事项1.不同的病情选用不同的担架和搬运方法，如上肢骨折伤员多能自己行走，可用搀扶法；下肢骨折伤员可用普通担架搬运，而脊柱骨折时则要用硬担架或木板，并要填塞固定，颈椎和高位胸脊椎骨折时，除要填塞固定外，还要使用颈托，由专人牵引头部，避免晃动。 2.搬运时必须保持伤处稳定，切勿弯曲或扭动，以免加重损伤。3.担架搬运时，病人足部在前，头部在后，可随时观察病人病情变化情况。4.昏迷伤员搬运时应保持呼吸道通畅，可采用半卧位或侧卧位。5.需上止血带的病人，要记录上止血带和放松止血带的时间。6.伤情严重、路途遥远的伤者，要做好途中护理，密切观察伤者的神志、呼吸、脉搏以及伤情的变化。第五节 抗休克裤的应用抗休克裤是根据充气加压原理，用锦丝绸刮胶布制成的中空气囊，外覆尼龙绸罩衣制成。结合部用强力尼龙搭扣对合，且在腹部和双下肢各有一个气囊，裤上设有充气阀门及气压表，并配有脚踏式充气泵和压力监测箱，用于充气、减压或监测囊内压。一、适应证与禁忌证 (一)适应证1收缩压10.7KPa（80mmHg）的低血容量性休克、神经源性休克、感染性休克和过敏性休克者。2脑外科手术过程中用于防治低血压者。 3腹部或腹部以下活动性出血，急需直接加压止血者。4骨盆及双下肢骨折急需固定者。 (二)禁忌证 1充血性心力衰竭、心源性休克者，使用抗休克裤可能增加心脏负荷，使原已衰弱的心脏负担更重。2明显的脑水肿或脑疝者，可能加重脑水肿。3患有慢性阻塞性肺病、张力性气胸、胸腔内损伤者。4孕妇、高血压、肥胖、身材过高者。5. 腹部损伤伴内脏外露者。 6. 横膈以上的活动性出血灶尚未止血时应慎用。 二、方法1使用前应先检查抗休克裤及其附件是否齐全和完好，并根据病人情况选择适当的型号。2. 将抗休克裤在病人双足下展开（必要时也可平铺在担架上），打开尼龙拉链封条，给病人穿上裤套，逐步上移至臀部下方，抬高臀部，向上进一步移至肋缘下。 3依次包裹左、右下肢和腹部部分，紧闭尼龙搭扣。4打开活塞，用脚踏气泵充气，测血压，待收缩压达到13.3KPa（100mmHg）时，停止充气。5. 观察计量表，应用中断阀可预防过量充气，关闭活塞。 6抗休克裤可保持充气状态2小时，如必须维持更长时间，应中途交替加压和减压。 7当病情已不需要抗休克裤时，可在严密监测血压的情况下逐步放气，但需同时通过输液途径补充血容量，以维持适当血压。 三、注意事项 1应由专业人员决定是否使用抗休克裤。2穿着要正确，抗休克裤的充气压力部位不能超过肋弓，以防呼吸受限。 3. 有条件时，可一边穿裤打气，一边输液、输血。4. 使用过程中