子宫肌瘤治疗的新进展-中国妇产科在线.ppt

子宫肌瘤治疗的新进展 北京协和医院妇产科朱兰 发病率 35岁发生率 20 40 恶变率 0 5 1 2 发病相关因素 雌激素孕激素 PR 胰岛素生长因子上皮生长因子 生长方式 子宫肌瘤可生长于子宫的任何部位子宫体96 子宫颈4 生长方式 肌层内肌瘤60 70 浆膜下肌瘤20 30 粘膜下肌瘤10 术前诊断 症状 盆腔检查 B超 CT MRI彩超鉴别肉瘤 观察血流丰富程度 RI 0 4为区别良恶性肿瘤界值 灵敏度为90 91 特异性为99 82 阳性率为71 43 阴性率为99 96 注意月经不同周期RI值的变化 处理 必须根据综合考虑后决定处理 肌瘤大小及部位 有无症状 患者年龄及对生育的指望 最近发展情况及并发症 治疗方法 非手术治疗手术治疗 保守治疗 激素治疗 子宫动脉栓塞治疗 保守治疗 年近绝经期 肌瘤中等大 处于浆膜下或肌层内 诊断明确 且无月经过多或不规则出血等症状者 可以定期观察 雄激素治疗 围绝经期 经内膜病检除外恶性变后 用雄激素治疗 甲基睾丸素5mgqdorBid每月 250mg 以免男性化 米非司酮 RU486 孕激素受体拮抗剂 由法国Roussel Uclaf公司于1980年首先合成的 具有抗糖皮质激素和抗孕激素的作用 RU486作用机制 以往认为雌激素与子宫肌瘤发生与生长密切相关 现有研究提供了孕激素在子宫肌瘤生长中的生物化学 组织学及临床证据 证实孕激素在子宫肌瘤生长中具有同样重要的作用 RU486是炔诺酮的衍生物 有更强的与PR相结合的能力 通过与PR相结合 阻断了孕激素对肌瘤细胞的促生长作用及扩张肌瘤血管的作用 这是RU486治疗子宫肌瘤的理论依据 RU486可抑制排卵 用药后出现闭经 对月经周期正常 经量增多 贫血重 或不愿手术的肌瘤患者 能短期内缓解症状 减少失血 是一种可供选择的好方法 RU486应用适应征 症状明显 不愿手术的45岁以上肌瘤患者 以促进其绝经进程 抑制肌瘤生长 改善临床症状 月经量多 贫血严重 因服用铁剂有副作用而又不愿输血 希望通过药物治疗使血红蛋白正常后再手术者 有手术高危因素或有手术禁忌症者 因患者本身的某些原因希望暂时或坚决不手术者 肌瘤较大而患者年轻 希望保留生育能力者或拟行肌瘤剔除术者的术前准备 拟行阴式子宫切除或行宫腔镜 腹腔镜治疗者的术前准备 RU486应用适应征 RU486药物剂量 50mg Qd25mg Qd10mg Qd5mg Qd RU486疗效 用药后3个月可使肌瘤缩小30 50 但停药后有反跳 RU486副作用 恶心 食欲减退 潮热 性欲低下等 停药后可逆转 促性腺激素释放激素激动剂 GnRH a 机制 类似内源性GnRH人工合成剂 快速与受体结合并激活释放FSH及LH 由于不断的与GnRH受体结合 耗竭了FSH及LH 产生降调节作用 由于GnRH受体浓度减少 雌 孕激素的生成降至 去势 水平 性激素水平的极度降低使患者处于闭经状态 从而使肌瘤缩小达到治疗的目的 GnRHa适应征 同前 但价昂 GnRHa常用药物及疗效 诺雷德 抑那通 丙氨瑞林 高舍瑞林 布舍瑞林 纳法瑞林等 使用3 6月可使瘤体缩小20 77 GnRHa治疗中的副作用 更年期期症状 潮热 阵汗 失眠 烦躁 阴道干涩 性欲减退及行为异常等低雌激素症状 一般出现在应用GnRH a后的4 8周 4个月达高峰 该状态降低了病人的生活质量 骨质疏松 长期应用GnRH a可致骨代谢的异常 反向添加治疗 Add Back 应用GnRH a治疗大于3个月者反向添加治疗使用的E2或E3水平应维持在一个合理的窗口内 血清E2水平约30 45pg ml之内 方案 单独雌激素添加雌 孕激素联合利维爱补充钙剂 常用于术前治疗以减少肌瘤体积后实施微创手术 缺点 术中肌瘤辨认和剥离困难 也是术后复发的高危因素 GnRHa应用子宫肌瘤治疗 其他药物 三苯氧胺 TAM 内美通 R2323 中药 介入治疗 子宫动脉栓塞术 最早出现在90年代初 已逾万例 原理 肌瘤结节对栓塞造成急性缺血非常敏感 发生坏死 瘤体缩小甚至消失 子宫完整性因侧枝循环建立而不受影响 适应症 单发 瘤体位于肌壁或黏膜下 直径小于8cm 子宫动脉栓塞术适应征 各种原因需保留子宫者月经过多致贫血 暂不能手术者肌瘤剔除后复发 不耐受二次手术 栓塞前后准备 选择B超或MRI检查 明确肌瘤的大小及数目一般术前检查 心 肝 肾功能 出凝血时间及血 尿常规了解末次月经时间 除外妊娠及时交代手术并发症及肌瘤栓塞治疗后的预后术后应用广谱抗生素及镇静药 局部压迫止血24 48小时 并给予解热止痛药 栓塞技术 插管与造影 局麻下经皮股动脉穿刺 分别进入双侧髂内动脉选择性插管 造影后再次超选择插入子宫动脉 以导管尖端插至子宫动脉升支与水平段交界处为理想 成功率约为92 栓塞剂一般选择永久性栓塞剂乙烯醇 ployvinylalcohol PVA 颗粒 少数加用钢圈或明胶海绵 PVA颗粒一般直径为150 700 m不等 剂量为100 700mg 平均350mg PVA用量与肌瘤大小和肌瘤血供丰富程度有关 栓塞致营养肌瘤的血供停止 再次造影以了解栓塞的程度 必要时重复 至栓塞满意为止 栓塞技术 子宫动脉栓塞术副反应 下腹痛发热恶心 呕吐阴道排液 子宫动脉栓塞术并发症 阴道排泄坏死组织化脓性子宫内膜炎败血症尿潴留闭经 子宫动脉栓塞术 术后3个月 6个月 1年 2年的症状缓解率为90 92 87 100 术后3个月 2年的肌瘤体积缩小在29 和86 多数肌瘤血供消失 子宫血运和血管阻力未影响 TranquatF etal UltrasoundObstetGynecol 2002 19 81 子宫动脉栓塞术 术后4个月 98 阴道出血和97 压迫症状显著改善 肌瘤和子宫体积缩小55 和40 术后12个月 阴道出血和压迫症状改善率100 肌瘤和子宫体积缩小70 和56 KatsumoriT AmJRoentgenol 2002 178 135 优点与存在的问题 优点 可保留子宫创伤小不影响其他治疗措施存在的问题 远期复发栓塞后妊娠功能的恢复影响介入治疗疗效的因素 超声引导下瘤内无水酒精注射治疗子宫肌瘤冷冻疗法子宫肌瘤的微波治疗 子宫肌瘤其他物理治疗 手术治疗指征 月经过多 伴有贫血 肌瘤压迫所引起的疼痛或尿潴留 肌瘤超过三个月妊娠大小 肌瘤生长迅速 有恶性变可能 手术方式 保留生育机能手术 肌瘤剔除术 非保留生育机能手术 子宫切除术 肌瘤剔除术 适用于年轻而希望生育患者 禁忌症 怀疑有恶变者 肌瘤剔除术途径 开腹腹腔镜经阴道 子宫肌瘤剔除术后复发 单发者12 9 有术后复发 多发者47 6 复发 肌瘤10个以上者80 以上复发 复发多在三年内 子宫切除术 月经量多 伴有继发贫血 肌瘤大 超过3个月妊娠大小 压迫症状明显 有恶性变可疑 手术范围 部分子宫切除 保留子宫颈 优点 手术简单 危险性小 缺点 遗下的宫颈残端 将来仍有发生癌瘤机会 全部子宫切除 子宫切除术途径 开腹途径 优点暴露清楚 操作简单 腹内有粘连仍可进行 阴道途径 优点是对腹腔脏器干扰少 术后恢复快 肠粘连并发症少 腹部无瘢痕遗留 腹腔镜途径 优点是对腹腔脏器干扰少 术后恢复快 腹部切口小 五年中子宫肌瘤行三种子宫切除术的量化表 5年中微创手术在子宫切除术的增长趋势 我院与国外三种术式应用的比较 JennySongetal ANJofO G2001 48 39 13 我院资料2001 62 27 11 我院微创手术质量评价 2001年1 12月选择匹配的三种术式子宫切除术45例 各组间病种相同 各组间子宫重量无统计差异 三种子宫切除术比较 手术方式手术时间术中出血手术费用 M SD 分钟 M SD 毫升元 开腹组 n 20 80 5 15 7119 0 50 4920腹腔镜组 n 15 86 7 17 9134 0 63 21733阴式组 n 10 77 0 8 981 0 33 8920 三组的手术时间分析 无统计差异阴式组的术中出血少于开腹组和腹腔镜组 有统计学差异 三种子宫切除术术后比较 手术方式术后排气 h 最高体温 C 住院天数 M SD M SD M SD 开腹组36 6 13 4a38 1 0 3b6 2 0 5c腹腔镜组20 0 5 6a 37 5 0 3b 3 5 0 8c